新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的思考、判斷與決策Thinking，Judgement and Decision Making in the Prevention and Control of COVID-19

Leon Piterman

新型冠狀病毒恐懼癥可能是下一波疾病

在過去的10 d里，博伊爾夫人，一位59歲的遺孀，已經(jīng)是第三次來診所看病了。她長期患有廣泛性焦慮癥，伴有頻繁發(fā)作的軀體化癥狀，目前服用150 mg的文拉法辛才能控制住。

自從新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）大流行以來，她篤信自己會被這種病毒消滅掉。她丈夫3年前死于運動神經(jīng)元疾病，她曾看到過丈夫掙扎著喘不上氣的樣子，后來也在電視上看到過幾次患者使用呼吸機的鏡頭，這讓她堅信這就是等待著她的命運結(jié)局。

跟前幾次來看病一樣，她穿戴著自己那套個人防護行頭，包括一個帶頭罩的大塑料雨披、面罩和橡膠手套。她已經(jīng)在家囤了很多這種怪異的個人防護用品，并確保每件只用一次，每次冒險出家門后，都要把穿戴過的這一套防護用品丟棄掉。

她站在診所外面，讓接診員在我準備好給她看病的時候再給她打電話，因為她不想冒在候診室里被感染的風(fēng)險。當她終于走進診室時，她要求把她的椅子移到遠處的角落，并堅持要我戴口罩。

這個星期她曾來看過病，那次她要求再給她做一次新型冠狀病毒咽拭子檢查，不過因為她沒有任何癥狀，所以就沒給她做。兩周前她編了個故事，說她接觸過一名新冠肺炎患者，結(jié)果爭取到了一次核酸測試，測試結(jié)果是陰性的。

我瞥了一眼她橡膠手套里的雙手，可以看到出血。事實上，這就是她這次來看病的原因。當她摘下手套時，很明顯地看到她患有嚴重的接觸性皮炎。她一直在用溫度很高的強力肥皂水浸泡雙手30～40 s，她認為洗手20 s的建議是不能殺死病毒的。

然后，她從腋下拽出自己隨身攜帶的體溫計。她每小時測一次體溫。 她很擔(dān)心，因為上一次測出的體溫是37.1 ℃，她想用診所的體溫計來校準一下自己的體溫計。

她讓W(xué)oolies超市每周送一次食品雜貨。送貨員把幾盒食物放在她家的前廊。她知道病毒可以在紙板上存活超過24 h，她非常小心，即使是戴著手套也不去碰那些食物盒子。每一樣送來的東西，包括每個水果和每棵蔬菜，在進入房子前都要用肥皂水清洗。裝食品、蔬菜的盒子被丟在門外，堆了一大堆（Woolies超市不負責(zé)回收盒子）。

她把屋子里的所有通風(fēng)口全都封死，因為她從某個地方讀到過一個信息，說病毒可以在空氣中傳播，可以在任何時候侵犯人的身體。她小心謹慎，不使用空調(diào)。即便是她出門的時候穿戴著她那套防護雨披，每次回家時也要脫下鞋子和衣服，換上一套新的。她的洗衣機是她最偉大的“盟友”。

她家沒裝無線網(wǎng)絡(luò)，電視是她全部的信息來源。每天從她醒來到進入斷斷續(xù)續(xù)的睡眠，電視通過多個頻道播放來自紐約和倫敦的最新信息。

她堅信，即使澳大利亞現(xiàn)在看起來好像疫情控制得還不錯，但一定會迎來第二波和第三波疫情，她說：“就像西班牙流感一樣，那場瘟疫殺死了我剛從戰(zhàn)場回來的祖父?！彼３４螂娫捊o她的女兒，傾訴她的擔(dān)憂，有時一天要打6～8次電話。

當然，博伊爾夫人是一個虛構(gòu)的人物，但是我相信像博伊爾夫人這樣的患者是存在的。如果各種博伊爾夫人式的患者現(xiàn)在不來訴說擔(dān)憂，那么他們今后也一定會來的。至少，會表現(xiàn)出某些她的那些特點。

我們認識到，新冠肺炎及其隨之產(chǎn)生的社會問題，將留下精神疾病的后遺癥，包括焦慮和抑郁。我們還應(yīng)該意識到，可能會出現(xiàn)一種特定的恐懼癥，即“冠狀病毒恐懼癥”。

在現(xiàn)有的廣泛性焦慮障礙和強迫癥患者中，“冠狀病毒恐懼癥”可能更為常見。我們還可能看到與新冠肺炎有關(guān)的軀體化妄想，其可能是重性抑郁發(fā)作的一部分，或者是精神疾病的一部分。

我們并不感到意外。曾經(jīng)我們對細菌、微波、電磁輻射也同樣心存恐懼。為什么不能對新型冠狀病毒產(chǎn)生恐懼呢？在人類歷史上很少有一種肉眼看不見的病原體，能讓大家有如此廣泛的關(guān)注。

對于因為非理性的害怕而造成特定恐懼癥的患者，管理起來可能是困難的，特別是媒體每天把大量時間投入在恐懼的來源上。在這種情況下，把事實與虛構(gòu)區(qū)分開來是很困難的。

作為醫(yī)生，我們的職責(zé)是將客觀事實與虛構(gòu)故事區(qū)分開來。我們要把現(xiàn)有的最佳科學(xué)證據(jù)，以我們了解的事實的方式，傳達給患者。

我們還應(yīng)該讓公眾了解這個新的病原體。隨著我們對這個新病毒的了解，事實也可能發(fā)生改變。在科學(xué)領(lǐng)域中，今天的真知不一定是明天的真知。這一點對公眾來說可能很難理解，并可能被媒體和某些政客利用為“假新聞”。

也許管理博伊爾夫人的第一步，是說服她限制看電視的時間，并只相信可靠的信息來源。接下來是用簡單的、具有同理心的、不帶偏見的方式，向她呈現(xiàn)有關(guān)新型冠狀病毒的事實。

給患者提供這樣的幫助，我們?nèi)漆t(yī)生是很在行的。這需要時間，也需要耐心，才能看到通過努力得到的成果。

維多利亞州的新冠肺炎疫情防控，為何一錯再錯？

2020-08-02，維多利亞州進入前所未有的災(zāi)難狀態(tài)，緊急狀態(tài)升級。丹尼爾·安德魯斯州長已預(yù)示要采取截至當時最嚴厲的限制措施，即便不能消滅新冠肺炎，也要努力遏制其在墨爾本的傳播速度。

在1個月的時間里，我們看到維多利亞州的新發(fā)感染人數(shù)從不到2 000例增加到超過12 000例，死亡人數(shù)從20例增加到120例，其中一半以上死亡病例來自養(yǎng)老院。

對于某些確定的群體，如養(yǎng)老院、檢疫酒店、肉類工廠等，追蹤感染者相對容易。但是，社區(qū)傳播數(shù)量激增，數(shù)百個病例無法追蹤到感染源，令人擔(dān)憂。

在維多利亞州，我們看到安德魯斯州長和州首席衛(wèi)生官布雷特·薩頓的嚴峻面孔，取代了澳大利亞聯(lián)邦總理斯科特·莫里森和聯(lián)邦首席醫(yī)學(xué)官布倫丹·墨菲，因為他們每天都宣布感染的人數(shù)再創(chuàng)歷史新高。

莫里森總理在5月8日宣布放寬限制措施，似乎這在表明澳大利亞在應(yīng)對新冠肺炎大流行上是個“典范”。不過也就是總理獨自樂觀，澳大利亞8個州（轄區(qū)）中的6個仍保持州界封鎖狀態(tài)，并執(zhí)行各自的抗疫行動計劃。

這8個州（轄區(qū)）中的6個，不包括維多利亞州和新南威爾士州。在過去的兩個月中，這6個州或轄區(qū)的新冠肺炎患者為零或很少。這種聯(lián)邦政策與州政策之間“各唱各調(diào)”的情況，凸顯了澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)的根本缺陷之一——聯(lián)邦-州的治理分離。

聯(lián)邦政府負責(zé)醫(yī)療保險和老年服務(wù)，各州政府負責(zé)醫(yī)院和公共衛(wèi)生。但是，病毒可不服從這些邊界的管理。

隨著養(yǎng)老院患者死亡人數(shù)的陡然增加，聯(lián)邦政府花了幾天的時間才搞明白，原來老年服務(wù)是歸屬于聯(lián)邦政府的責(zé)任。于是聯(lián)邦政府表示要給維多利亞州財政上的支持，幫助維多利亞州應(yīng)對這個危機。

值得注意的是，聯(lián)邦政府尚未做出全力的承諾。也就是說，很可能是州政府要為醫(yī)院費用提供資金。

確定無疑的是，澳大利亞皇家委員會老年服務(wù)分會將揭露老年服務(wù)系統(tǒng)的大量弊端，新冠肺炎危機讓這些弊端昭然若揭。但是現(xiàn)實是，對于一個只有2 500萬人口的國家，由三層政府條塊分割地負責(zé)健康保健的各個方面，這看起來是很荒謬的。

在澳大利亞，如果只在聯(lián)邦政府設(shè)立衛(wèi)生行政部門，并在各州設(shè)置聯(lián)邦衛(wèi)生部的州分支機構(gòu)，以此構(gòu)架來管理健康政策和服務(wù)，或許是更具效率和更具效益的。

養(yǎng)老院的悲劇是可以預(yù)見的，或許是可避免的。我們沒有從海外各國汲取經(jīng)驗，也沒有從自身經(jīng)驗中汲取教訓(xùn)。比如悉尼Newmarch House養(yǎng)老院的新型冠狀病毒感染疫情，英國有兩千多個養(yǎng)老院受到影響并占該國46 000例死亡患者中的40%。

在大多數(shù)情況下，養(yǎng)老院的病毒是由養(yǎng)老院的工作人員帶入的。在Newmarch House養(yǎng)老院和英國的教訓(xùn)之后，我們有了這些知識，那么就有理由對維多利亞州在養(yǎng)老院工作的所有員工進行新型冠狀病毒定期檢測，同時確保有足夠的個人防護設(shè)備供應(yīng)，并讓他們恰當使用。畢竟，澳式足球運動員每周都要接受3次病毒檢測。

新冠肺炎的流行也暴露了老年服務(wù)領(lǐng)域的其他重要問題，如人力資源的臨時排班，將勞動力管理外包給的職業(yè)中介等。這些問題不僅限于健康領(lǐng)域，也存在于私營的安保行業(yè)中。檢疫酒店出現(xiàn)新型冠狀病毒聚集感染，是因為酒店聘請了培訓(xùn)不過關(guān)且裝備不良的安保人員照顧隔離在酒店的海外歸來旅行者。如果檢疫酒店雇用了訓(xùn)練有素、穿戴防護設(shè)備的工作人員，就可以避免把海外輸入的傳染源傳播到社區(qū)。

另一個重大暴發(fā)事件，發(fā)生在墨爾本北區(qū)弗萊明頓的幾棟居住了3 000例居民的政府公房中。許多居民是來自警察暴行常態(tài)化國家的移民或難民。召集警察突然強制封鎖這些政府公房，導(dǎo)致了恐懼和恐慌。

澳大利亞社會呈現(xiàn)出多元文化性特點，我們認為，請社區(qū)負責(zé)人對敏感問題進行溝通是一個更好的策略。

在墨爾本市區(qū)的北部和西部郊區(qū)，出現(xiàn)最大數(shù)量的新冠肺炎病例。這些郊區(qū)居民文化和種族各不相同，這在告知大家保持社交距離的必要性上遇到了很大的挑戰(zhàn)，尤其是在家庭聚會時，人員密集容易導(dǎo)致病毒廣泛傳播。

盡管盡了最大的努力，在第三階段開始時就明確地提出預(yù)防措施，并且不厭其煩地利用大量場合反復(fù)強調(diào)，勸說維多利亞州人遵循規(guī)定，但經(jīng)常有人無視防疫規(guī)定。辦聚會、不遵從保持社交距離的規(guī)定、開車駛?cè)虢惯M入的農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)常不佩戴口罩。有些人聲稱這些防疫措施侵犯了人權(quán)。所有這些違規(guī)人員都被處以罰款。顯然，改變?nèi)祟愋袨槿匀皇侵卮笄页志玫奶魬?zhàn)。

改變行為之難，我們醫(yī)學(xué)同事和其他衛(wèi)生專業(yè)人員對此不應(yīng)感到吃驚，因為我們已經(jīng)與戒煙、酒駕、加強鍛煉、安全性行為等行為問題戰(zhàn)斗了很久。

新西蘭和中國臺灣地區(qū)采取的是消除病毒的政策，而不是遏制病毒的政策。在另外的大多數(shù)國家或地區(qū)，對經(jīng)濟的考慮超過了對健康的擔(dān)心，政策的目的是遏制病毒（或更糟，如瑞典，幾乎沒有采取任何行動），那里已經(jīng)出現(xiàn)了高患病率和死亡率，以及反復(fù)暴發(fā)的情況。

已經(jīng)被證明能夠成功地防控埃博拉病毒流行、重癥急性呼吸綜合征流行和其他流行病的經(jīng)驗，是措施要“盡早從重”，然而在維多利亞州第二波疫情暴發(fā)中沒有采納這個策略。

我們一開始就沒有這樣做，包括很晚才強制戴口罩，這讓控制疫情難上加難。而且，這也進一步削弱了公眾對領(lǐng)導(dǎo)者的信心，加劇了挫敗感，并導(dǎo)致更多的絕望，因為失業(yè)人數(shù)不斷增加，經(jīng)濟陷入癱瘓。

毫無疑問，我們最終將擺脫這場瘟疫，但它將在這一代人和后代留下不可磨滅的傷痕。我們希望，當我們再面對未來的疾病大流行時，能從這次危機中吸取一些教訓(xùn)。

譯者注：Victoria and NSW，維多利亞州和新南威爾士州，這兩個州的人口占澳大利亞全國總?cè)丝诘?8%。

The Royal Commission，皇家委員會，或稱調(diào)查委員會，對具有公共重要性的事項進行最高形式調(diào)查。其由國家元首任命，通常有很大的調(diào)查權(quán)力，且政府不能阻止其調(diào)查行動。

the Newmarch House nursing home in Sydney，該養(yǎng)老院有71位老人和員工感染。獨立調(diào)查指出存在的問題包括：各級各類政策混亂、缺乏積極響應(yīng)、缺乏領(lǐng)導(dǎo)力和運作管理、與老人和家屬溝通不力、員工因感染而人力銳減和個人防護不足、消毒和預(yù)防措施不力、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院系統(tǒng)銜接不良、老人和家屬對質(zhì)量體驗明顯下降等。

casualisation of the workforce，人力資源的臨時排班，因此出現(xiàn)某護工在多個養(yǎng)老院打工而造成病毒傳播的問題。

employment agencies，職業(yè)中介，造成養(yǎng)老院本身人力資源管理薄弱的問題。

house，政府公房，指政府分配給難民和無家可歸者的廉價公寓。

對檢疫隔離的質(zhì)疑：我們可以有更好的方法去做

只要病還在他身上，他就不潔凈。他不潔凈，他要與人分開住。他的住處應(yīng)該在營外。

——《利未記》

對墨爾本幾家酒店的司法調(diào)查正在進行中，這些酒店曾被征為檢疫酒店，用于預(yù)防新冠肺炎通過歸國旅客向社區(qū)的傳播。我們聽到了許多住在酒店或在酒店工作證人的故事，這些證人的證詞表明，這項在大流行期旨在保護社區(qū)的公共衛(wèi)生措施是嚴重失敗的。

這些報告令人不安，因為在老年照護機構(gòu)的失敗之前，維多利亞州90%以上的病毒檢測陽性者與那些未遵從酒店檢疫措施的人有關(guān)。違反規(guī)定的事件包括：（1）缺乏適當?shù)母腥究刂瞥绦?，酒店員工和保安人員缺乏清潔衛(wèi)生措施的培訓(xùn)；（2）不干凈的酒店房間和床褥，包括沾有血跡的床褥；（3）酒店保安沒有穿戴個人防護裝備；（4）準許被檢疫隔離人員暫時離開酒店，進入社區(qū)，有些可長達9 h；（5）在新型冠狀病毒檢測前，被檢疫人員去鍛煉身體；（6）酒店保安沒有執(zhí)行社交距離，以及在向被檢疫者遞送物品時沒有佩戴口罩；（7）酒店保安不情愿協(xié)助一位在酒店腳骨折的女士；（8）未能向一名剛剛失去父親患有嚴重抑郁癥的被檢疫者提供心理健康服務(wù)；（9）酒店員工忽視自殺的危險；（10）保安在多家酒店工作，造成交叉感染的風(fēng)險；（11）公開羞辱所謂的“難纏的”入住者；（12）上級主管當局（州衛(wèi)生部和州警察局）對酒店工作人員的求助置之不理。

毫無疑問，檢疫隔離措施是必不可少的。它們是一種歷史悠久的感染控制手段，不僅適用于人類，也適用于各種進口貨物，例如可能含有昆蟲或病原體的木材產(chǎn)品。在缺乏安全有效的疫苗或有效藥物的情況下，以某種形式隔離仍然是控制疾病流行或大流行的最有效手段。

幾千年來一直如此。檢疫就是一種隔離形式，就像所有形式的對人類的隔離一樣，它可能而且確實會對心理健康造成影響。

人們一直對檢疫隔離的做法存有疑慮，但除此之外，我們對“所有海外入境者必須進行14 d的強制性檢疫酒店隔離”這個做法提出了質(zhì)疑。聯(lián)邦衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，從檢疫系統(tǒng)開始之時至6月19日，全國約6.3萬人被安排在檢疫酒店，花費1.18億澳元。

截至6月19日，已發(fā)現(xiàn)約7 000例新冠肺炎患者，其中約6 300例與歸國旅客（即所謂境外輸入）有關(guān)。我們的結(jié)論是，在63 000例歸國者中，約有56 700例（90%）沒有感染新型冠狀病毒，但這些人也在檢疫酒店隔離14 d。對旅行者的病毒測試最初只針對那些有癥狀的人，并僅對所有待解除檢疫隔離的人進行常規(guī)檢查。

14 d的做法似乎是“一刀切”。考慮到新型冠狀病毒的潛伏期通常為5～7 d，可能有另外一種更人道、成本更低的方法。

如果對所有旅客都進行快速測試，就可以把他們分成四類：（1）抵達時無癥狀，檢測陰性；（2）抵達時有癥狀，但檢測陰性；（3）抵達時無癥狀，但檢測呈陽性；（4）抵達時有癥狀，且檢測陽性。

如果第一類和第二類人員在7 d內(nèi)再次進行檢測，24 h內(nèi)檢測結(jié)果為陰性，為什么要將他們留在酒店檢疫？將他們送回家，明確地指引他們?nèi)绻霈F(xiàn)癥狀后的一系列行動方案，就像給社區(qū)所有人員的建議或在必要時進行7 d的居家隔離計劃一樣，這顯得更為人道，而且花費更少。

有人建議佩戴電子手鐲，以追蹤有感染風(fēng)險的居家隔離人員。7 d居家隔離肯定可以防止14 d的隔離期對心理健康的一些影響，并節(jié)省數(shù)百萬美元的酒店費用。

中國北京市也采用了類似的辦法。將所有歸國旅客帶到一個會議中心進行快速檢測，將第一類和第二類旅客送回家，由當?shù)厣鐓^(qū)防控小組進行監(jiān)測。第三類旅客被送到一個臨時的、專門預(yù)留的觀察診所進行14 d的監(jiān)測，第四類人則被送到一家專門治療呼吸性疾病的醫(yī)院（如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）。

中國從重癥急性呼吸綜合征中吸取了教訓(xùn)，并將其應(yīng)用于這次新冠肺炎的大流行中。當然，中國有不同于澳大利亞的政治體系，能嚴格地執(zhí)行檢疫程序。

當我們急切地等待著對維多利亞酒店檢疫的司法調(diào)查結(jié)果時，還有18 000例旅客希望返回澳大利亞的家。

我們認為，現(xiàn)在是審查有關(guān)強制檢疫隔離做法的適當時機。我們建議在旅客抵達后進行新型冠狀病毒檢測，確定上述四類人群，并針對不同的旅客分類采取不同的監(jiān)測策略。如果改變的理由令人信服，那么任何的政策改變都不會太晚。

原 文 見：https://www.chinagp.net/Magazine/Content/show/id/5816.do.