從麻醉學(xué)走向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)：我們準(zhǔn)備好了嗎*

王古巖

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 麻醉科，北京100005）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及舒適化醫(yī)療理念的提出，僅僅關(guān)注手術(shù)期間患者的情況變化而采取相應(yīng)措施的傳統(tǒng)麻醉學(xué)已無(wú)法滿足現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的需求，為適應(yīng)舒適化醫(yī)療體系的發(fā)展，拓寬麻醉學(xué)科的發(fā)展空間，這就要求麻醉學(xué)科向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。然而，這一轉(zhuǎn)變對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。那么，要實(shí)現(xiàn)從麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，麻醉醫(yī)生做好準(zhǔn)備了嗎？

1 推動(dòng)精準(zhǔn)麻醉

麻醉學(xué)集臨床麻醉、疼痛診療和重癥醫(yī)學(xué)于一體，是含教學(xué)和科研的二級(jí)學(xué)科。麻醉學(xué)科轉(zhuǎn)型為圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科，意味著麻醉學(xué)應(yīng)從手術(shù)中的安全、無(wú)痛轉(zhuǎn)而關(guān)注患者圍手術(shù)期的安全舒適及其遠(yuǎn)期預(yù)后?！熬珳?zhǔn)麻醉”醫(yī)學(xué)理念的提出，提倡麻醉醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體特征制訂特定的治療方案，通過(guò)精準(zhǔn)的麻醉實(shí)施、管理和麻醉用藥，提高手術(shù)患者的生存率，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療成本[1]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉管理，該理念最早于1997年由丹麥學(xué)者KEHLET 提出[2]。ERAS 的實(shí)施應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，優(yōu)化圍手術(shù)期管理，促進(jìn)患者快速康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的完整診療過(guò)程，體現(xiàn)了以促進(jìn)患者快速康復(fù)為核心的診療理念。

1.1 麻醉前準(zhǔn)備

ERAS 理念要求麻醉醫(yī)生在患者實(shí)施麻醉前充分了解患者的生理、心理狀況及病史等；對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，如術(shù)前戒煙、戒酒，術(shù)前禁食、禁飲等；對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前麻醉用藥等。通過(guò)對(duì)患者充分的麻醉前準(zhǔn)備，從而全面、系統(tǒng)地評(píng)估患者狀況，預(yù)測(cè)患者術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，以便為手術(shù)麻醉的實(shí)施提供相應(yīng)策略[3]。

1.2 術(shù)中麻醉管理

在手術(shù)過(guò)程中，外科醫(yī)生更多關(guān)注于患者的手術(shù)部位與范圍，而患者的生理病理情況、循環(huán)呼吸狀況、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)等都需要麻醉醫(yī)生來(lái)關(guān)注，因此，術(shù)中麻醉管理對(duì)于保障患者的生命安全至關(guān)重要。麻醉醫(yī)生要注意患者術(shù)中的整體狀況，尤其要關(guān)注老年患者、心肺功能不全患者及存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；注意預(yù)防性抗生素的使用、選擇合適的麻醉方法；術(shù)中采用精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，如采用BIS 監(jiān)測(cè)麻醉深度，有效降低術(shù)中知曉發(fā)生率，呼氣末二氧化碳動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者呼吸狀況，無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者循環(huán)狀態(tài)等。根據(jù)患者術(shù)中的動(dòng)態(tài)變化，麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整麻醉藥物用量及血管活性藥物的應(yīng)用。麻醉醫(yī)生還要關(guān)注患者的氣道管理，術(shù)中體溫的管理，手術(shù)方式及手術(shù)質(zhì)量，是否留置鼻胃管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管等情況。

隨著ERAS 理念的普及，術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)的管理轉(zhuǎn)向目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy, GDFT），并日益引起關(guān)注。盡量減少機(jī)體體液量的改變，維持術(shù)中出入量平衡是術(shù)中液體管理的關(guān)鍵[4]，即給予機(jī)體需要的液體量，通過(guò)適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷，增加心輸出量，從而改善機(jī)體的氧合和組織灌注。麻醉醫(yī)生可利用機(jī)體容量特異反應(yīng)性的檢測(cè)指標(biāo)實(shí)施個(gè)體化的“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”，如每搏量變異、動(dòng)脈脈壓變異等。盡管容量檢測(cè)指標(biāo)的臨床研究日益完善，但在臨床工作中，麻醉醫(yī)生還應(yīng)結(jié)合患者的整體情況，通過(guò)抬腿實(shí)驗(yàn)、液體負(fù)荷試驗(yàn)或中心靜脈壓等方法進(jìn)行補(bǔ)充評(píng)價(jià)及判斷。從圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)角度不斷優(yōu)化麻醉管理方案，切實(shí)貫徹ERAS 理念，確保手術(shù)順利進(jìn)行，讓患者享有更加規(guī)范化的治療，從而保障患者生命安全，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，降低患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后管理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)舒適化醫(yī)療要求的提高，以及疼痛治療的飛速發(fā)展，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的重要舉措。疼痛可引起患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，不論是生理還是心理方面，對(duì)患者的預(yù)后都有一定的影響。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛作為ERAS理念的關(guān)鍵步驟和核心，麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個(gè)體化及多模式鎮(zhèn)痛原則，將術(shù)后鎮(zhèn)痛與超前鎮(zhèn)痛相結(jié)合，制訂合理的鎮(zhèn)痛方案，如區(qū)域阻滯、超前藥物鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛等[5]。其中，在疼痛治療中，患者自控鎮(zhèn)痛遵循最低有效藥物濃度的原則，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性預(yù)防性鎮(zhèn)痛，具有藥物用量少、藥物血藥濃度恒定、患者自主性強(qiáng)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高患者滿意度，促進(jìn)麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。此外，使用5-HT3 受體拮抗劑、抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐；建立與手術(shù)室相適應(yīng)的麻醉后恢復(fù)室（PACU），如果患者術(shù)后存在麻醉藥物殘留而無(wú)重要器官問(wèn)題，那么患者術(shù)后可送至PACU 進(jìn)行觀察監(jiān)護(hù)[6]；患者術(shù)后安全返回病房或重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）后，應(yīng)確?；颊叩纳踩?，做好患者的心理疏導(dǎo)工作并交代家屬注意事項(xiàng)，如；術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口飲水、飲食以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，術(shù)后早期下床活動(dòng)以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓的發(fā)生；麻醉醫(yī)生應(yīng)注意定期隨訪患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

2 麻醉醫(yī)生向圍手術(shù)期醫(yī)生轉(zhuǎn)變

麻醉學(xué)科向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科的轉(zhuǎn)變、麻醉學(xué)科的發(fā)展，離不開(kāi)麻醉醫(yī)生向圍手術(shù)期醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。麻醉醫(yī)生作為外科中的內(nèi)科醫(yī)生，應(yīng)深入了解圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的管理，努力提高自身專業(yè)知識(shí)水平及業(yè)務(wù)能力，為麻醉事業(yè)的發(fā)展、進(jìn)步做出貢獻(xiàn)。

2.1 掌握基礎(chǔ)知識(shí)

麻醉醫(yī)生向圍手術(shù)期醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，不僅要掌握麻醉學(xué)相關(guān)知識(shí)，包括麻醉方法、藥物作用特點(diǎn)、麻醉管理要點(diǎn)等，還需要對(duì)麻醉學(xué)科以外的其他學(xué)科有一定的了解和認(rèn)識(shí)，對(duì)各器官、系統(tǒng)要有全面的認(rèn)識(shí)，特別是關(guān)注呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化等，還有重視年老體弱的患者、嚴(yán)重并發(fā)癥等，同時(shí)熟悉手術(shù)方案、手術(shù)過(guò)程、?？漆t(yī)生圍手術(shù)期的用藥原理等。只有這樣，才能對(duì)患者做出全面系統(tǒng)的評(píng)估，并給予正確的處理措施，從而盡可能確保患者手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

2.2 臨床技能的應(yīng)用

僅僅掌握專業(yè)知識(shí)，紙上談兵是不夠的，具備熟練的臨床技能應(yīng)用是成為一名合格的圍手術(shù)期醫(yī)生的必備條件。麻醉學(xué)科對(duì)臨床技能應(yīng)用的要求相對(duì)較高，對(duì)于基本的麻醉操作，圍手術(shù)期醫(yī)生必須熟練掌握，如氣管插管術(shù)、橈動(dòng)脈穿刺術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉等；同時(shí)也要關(guān)注并學(xué)習(xí)該學(xué)科的前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)，如超聲實(shí)時(shí)評(píng)估和監(jiān)測(cè)（食管、心臟、腹部等）、超聲引導(dǎo)下局部麻醉、分娩鎮(zhèn)痛[7]等。其中，超聲是一種安全有效的成像技術(shù)，因超聲檢查無(wú)輻射，便攜式B 超機(jī)靈活易移動(dòng)等特點(diǎn)，超聲在臨床中應(yīng)用廣泛。近年來(lái)，床旁超聲技術(shù)已應(yīng)用于圍手術(shù)期管理，圍手術(shù)期醫(yī)生通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)，能夠?qū)颊邍中g(shù)期循環(huán)、呼吸等狀態(tài)做出快速評(píng)估，早期診斷和干預(yù)，積極改善患者預(yù)后[8]。圍手術(shù)期醫(yī)生還應(yīng)提高診療水平，熟練閱讀X 射線片、解讀心電圖、判別生化指標(biāo)異常并分析其原因；此外，圍手術(shù)期醫(yī)生必須掌握急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)治療與搶救、疼痛診斷治療等。圍手術(shù)期醫(yī)生要緊跟學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，具備一定的學(xué)習(xí)能力，接受新知識(shí)、新理念，這也是麻醉學(xué)科能夠不斷發(fā)展的關(guān)鍵所在。

2.3 培養(yǎng)科研和創(chuàng)新能力

圍手術(shù)期醫(yī)生不能只停留在臨床學(xué)科這一方面，還需具備一定的科研意識(shí)，將科研與臨床相結(jié)合，把科研中學(xué)習(xí)的知識(shí)運(yùn)用到臨床中來(lái)，將臨床中遇到的問(wèn)題歸納整理并運(yùn)用到科研中去，讓其發(fā)揮最大的作用，這樣才能循環(huán)往復(fù)，使這一學(xué)科更好、更快地發(fā)展。因此，圍手術(shù)期醫(yī)生要有獨(dú)立思考的能力，具備一定的創(chuàng)新精神，有閱讀并撰寫中英文文獻(xiàn)的能力，設(shè)計(jì)并開(kāi)展臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，有分析和解決問(wèn)題的能力。團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力也必不可少?？蒲泻蛣?chuàng)新能力的發(fā)展是驗(yàn)證循證醫(yī)學(xué)的重要途徑，是推動(dòng)圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的先決條件。

2.4 注重人文關(guān)懷

具備過(guò)硬的臨床知識(shí)和技能并能運(yùn)用到臨床，毫無(wú)疑問(wèn)，是加速患者治愈的基礎(chǔ)。然而，良好的道德素養(yǎng)是成為一名優(yōu)秀醫(yī)生的前提。倘若一名醫(yī)生只有臨床知識(shí)而對(duì)患者漠不關(guān)心，那么他必定不會(huì)對(duì)社會(huì)、醫(yī)院和患者有所幫助?！芭紶柸ブ斡?、時(shí)常去幫助、總是去安慰”，圍手術(shù)期醫(yī)生應(yīng)以患者為核心，以人道主義的精神去對(duì)待每一位患者，讓患者感受到真誠(chéng)的關(guān)懷。一定的人文情懷讓患者無(wú)論從生理上還是心理上都有所慰藉，這也是作為一名醫(yī)生應(yīng)具備的基本情懷。舒適化醫(yī)療一定是未來(lái)圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，由此看來(lái)，人文關(guān)懷不管是現(xiàn)在還是將來(lái)，一直都是醫(yī)學(xué)發(fā)展道路上重要的關(guān)注點(diǎn)。

3 加強(qiáng)麻醉學(xué)科建設(shè)

未來(lái)麻醉學(xué)科的發(fā)展，需要強(qiáng)化并完善圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的管理，使圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)體系更加科學(xué)化、系統(tǒng)化，從而適應(yīng)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，使人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需求得到滿足。

3.1 麻醉學(xué)科人才培養(yǎng)

我國(guó)目前約有9 萬(wàn)名麻醉醫(yī)生，服務(wù)于13 億人口，即每萬(wàn)人有1.4 名麻醉醫(yī)生。按照人口基數(shù)的比例，我國(guó)麻醉醫(yī)生人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)[9]。隨著現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，麻醉醫(yī)生不只是出現(xiàn)在與外科相關(guān)的手術(shù)室中，針對(duì)舒適化醫(yī)療的需求，無(wú)痛胃鏡室、介入科、無(wú)痛分娩室、日間手術(shù)中心也逐漸出現(xiàn)了麻醉醫(yī)生的身影。人員的短缺導(dǎo)致麻醉醫(yī)生頻繁加班，身體負(fù)擔(dān)加重，心理壓力增加。我國(guó)麻醉醫(yī)生短缺問(wèn)題迫切需要解決，加強(qiáng)麻醉學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)和麻醉醫(yī)生培養(yǎng)勢(shì)在必行。在臨床醫(yī)學(xué)本科、研究生的教育中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)麻醉學(xué)知識(shí)和技能的認(rèn)識(shí)和掌握，鼓勵(lì)更多的醫(yī)學(xué)生去選擇麻醉學(xué)專業(yè)，有能力的醫(yī)學(xué)院校鼓勵(lì)獨(dú)立開(kāi)設(shè)麻醉學(xué)科這一專業(yè)，加強(qiáng)麻醉科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，開(kāi)設(shè)麻醉學(xué)科學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)麻醉學(xué)科人才培養(yǎng)，從而強(qiáng)化麻醉隊(duì)伍的建設(shè)。

3.2 加強(qiáng)麻醉學(xué)科普教育

很多人認(rèn)為麻醉醫(yī)生的工作是神秘的，甚至有些人認(rèn)為，麻醉不過(guò)是簡(jiǎn)單的打一針、睡一覺(jué)的技術(shù)工作，因此，需要采取一系列措施來(lái)消除這種對(duì)麻醉的偏見(jiàn)和誤解。利用媒體宣傳麻醉學(xué)科，如電視采訪、建立麻醉學(xué)科微信和微博公眾號(hào)、制作麻醉科普相關(guān)視頻等；還可通過(guò)開(kāi)展麻醉活動(dòng)周、發(fā)放宣傳冊(cè)、對(duì)患者和家屬進(jìn)行術(shù)前宣教等方式加強(qiáng)麻醉學(xué)科知識(shí)的科普教育[10]。值得注意的是，宣傳過(guò)程應(yīng)盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，宜使用通俗易懂的語(yǔ)言更加形象地科普麻醉學(xué)知識(shí)，讓大眾更加清晰地了解麻醉學(xué)知識(shí)及麻醉醫(yī)生的工作，揭開(kāi)麻醉學(xué)神秘的面紗。

3.3 設(shè)置麻醉科門診

為促進(jìn)圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提倡設(shè)置麻醉科門診，讓麻醉醫(yī)生從幕后走向臺(tái)前，合理利用分配醫(yī)療資源，有利于提高患者診治的安全性，增強(qiáng)麻醉醫(yī)生對(duì)患者的人文關(guān)懷，有助于麻醉醫(yī)生更好地實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。麻醉科門診服務(wù)范圍包括手術(shù)前麻醉的評(píng)估、手術(shù)前的指導(dǎo)準(zhǔn)備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后隨訪及術(shù)后指導(dǎo)恢復(fù)等。此外，還可為人們提供更加舒適化的診療方式，增加無(wú)痛診療如無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查的麻醉評(píng)估。有能力的醫(yī)院還可開(kāi)展疼痛科，設(shè)置疼痛門診，診治慢性疼痛、晚期癌痛等。

3.4 設(shè)置麻醉護(hù)理單元

麻醉醫(yī)生工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而且過(guò)度勞累，醫(yī)務(wù)人員短缺，因此，有條件、有能力的醫(yī)院應(yīng)配備麻醉相關(guān)技師、護(hù)士等輔助崗位，與麻醉醫(yī)生密切配合，優(yōu)化麻醉專業(yè)技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)，推動(dòng)圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展[11]。在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前的準(zhǔn)備，如術(shù)前藥物及器械的準(zhǔn)備、患者體位的擺放、圍手術(shù)期的護(hù)理、術(shù)后患者的護(hù)送和術(shù)后疼痛的管理，以及麻醉相關(guān)藥物、器具和器械的整理等工作，使麻醉護(hù)理更加規(guī)范化、專業(yè)化。

3.5 建立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)項(xiàng)目

三甲醫(yī)院與縣市級(jí)醫(yī)院可采取一對(duì)一幫扶政策，通過(guò)市縣級(jí)醫(yī)生進(jìn)修、三甲醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)、開(kāi)設(shè)視頻會(huì)議、晨課互動(dòng)等方式，定期指導(dǎo)縣市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，有針對(duì)性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，讓所有麻醉醫(yī)生接受新的知識(shí)和技術(shù)[12]；還可定期開(kāi)設(shè)繼續(xù)教育培訓(xùn)，鼓勵(lì)麻醉醫(yī)生參加學(xué)術(shù)交流、技術(shù)培訓(xùn)、技能比賽等，從而加快掌握麻醉相關(guān)知識(shí)。

4 總結(jié)和展望

隨著舒適化醫(yī)療逐漸成為臨床醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)，在當(dāng)今麻醉學(xué)科發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)上，麻醉醫(yī)生應(yīng)該在眾多老一輩麻醉學(xué)專家和學(xué)者已取得成績(jī)的基礎(chǔ)上，不忘初心，砥礪前行，抓住機(jī)遇，加速麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，從麻醉學(xué)大國(guó)走向麻醉學(xué)強(qiáng)國(guó)。