李慶海治療擴張型心肌病經驗*

郭小樂，王雪臣，李慶?！?/p>

(1. 河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450008； 2. 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師李慶海教授從醫(yī)40余載，自幼繼承家學，臨床善用經典，對心腦血管疾病診治認識獨到。擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一類以左心室或雙心室明顯擴大為特征的心肌病，伴有不同程度的心肌肥厚、心室收縮功能障礙。臨床表現(xiàn)包括心臟擴大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死。該病在我國較為常見，發(fā)病率為13～84/10萬[1]，目前西醫(yī)尚無特異的治療方法[2]。本病的治療目標為阻止心肌損害，控制心律失常和預防猝死，預防血栓栓塞，提高患者的生活質量和延長生存時間[3]。李慶海認為中醫(yī)治療擴張型心肌病有獨特優(yōu)勢，不僅可以緩解癥狀還可以逆轉臨床指標。筆者研究生期間跟師3年，現(xiàn)將其治療擴張型心肌病的經驗介紹如下，以期共饗。

1 病名沿革

擴張型心肌病的臨床癥狀主要包括心悸、氣促、胸悶、乏力、肢體水腫等。根據臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，屬于中醫(yī)學 “心悸”“胸痹”“心脹”“心水”等范疇。諸醫(yī)經中對“心脹”有形象的記載，《靈樞· 脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！备鶕懯锝淌诘目甲C，《靈樞》等醫(yī)經中論述的“心脹病”，與擴張型心肌病在臨床表現(xiàn)、病因病機等方面相似，因此可將DCM命名為“心脹病”[4]。

2 病因病機

2.1 初期以心氣、心陽虧虛為本，痰瘀互結為標

《金匱要略》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，指出陽虛是本病發(fā)生的基本病機?！端貑枴け哉撈吩疲骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，說明本病的發(fā)生與瘀血痹阻心脈有內在聯(lián)系。《金匱要略》云：“心下堅，大如磐，邊如旋杯，水飲所作”“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，指出痰飲水濕亦是本病發(fā)展的主要因素。從中醫(yī)經典著作有關DCM的論述中可以認為，本病的病機多虛實錯雜。

心為陽臟，心臟自身的生理功能需要心之陽氣維持，心陽心氣充足還可以溫養(yǎng)全身，保障正常的生命活動[5]。本病患者多因體質虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當等直接導致心氣、心陽虧損，心失所養(yǎng)而出現(xiàn)一系列癥狀。心主血脈，全身血脈依賴心氣推動，心氣不足，失于溫煦，運血無力，血行不暢，形體臟腑失于濡養(yǎng)而見胸悶、心悸、乏力等癥狀；氣損及陽致心陽不振，則見怕冷、舌暗淡胖大等癥狀[6]。心陽心氣虧虛則脈道失于溫通而滯澀，致心脈痹阻、瘀血內停。李慶海在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，DCM病位已不再單單局限于心，往往累及脾腎二臟。

2.2 中期脾腎虧虛，痰瘀互結

心屬火，脾屬土，心為脾之母，根據五行相生的傳變，母病及子，心病及脾，亦導致脾氣虧虛。心腎相交，心為君火，腎為相火、心陽不足則導致相火無以潛藏，致使腎陽不足。脾主運化，脾氣虛則水谷運化不利，以致痰濕中阻。腎主水液代謝，腎陽虛無以運化水濕亦致痰濕水停[7]。痰瘀作為病理產物滯留體內，又導致氣機阻滯互相影響。

2.3 危重期陰陽俱損，痰瘀互結

陰陽互根互用，王冰注《素問·生氣通天論篇》說：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”“陽損及陰”，心腎陽虛日久，可導致心陰腎陰不足，出現(xiàn)陰陽俱虛的情況，甚則陰陽離絕。痰瘀互結、久而不去、沉積血脈是DCM發(fā)展的重要因素[8]。疾病初期以心氣心陽虧虛、瘀血內阻為主，進一步發(fā)展則出現(xiàn)痰瘀互結，后期則病變復雜，氣虛、陽虛、陰虛俱存，與瘀血、痰濕互相交阻。

3 辨證施治

李慶海在總結前人的基礎上，針對DCM本虛標實病機提出了“益氣溫陽滋陰、化痰祛瘀”的基本治療大法，以達到“通補兼施、邪祛正安”的目的。李慶海根據《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》中瓜蔞薤白半夏湯，自擬冠脈寧通方(黃芪、瓜蔞、薤白、法半夏、麥冬、枳實、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天等)，以通胸陽、益氣陰、祛痰化瘀為主要治則。擴張型心肌病在不同階段緩急有所不同，標本有所偏重，故宜謹守病機、分期論治。此方為基本方，根據不同階段加減論治。本方重用黃芪甘溫補益元氣為君，瓜蔞、薤白滌痰散結泄?jié)?，半夏、枳實一升一降、燥濕化痰，三七、水蛭活血祛瘀而又通絡止痛，諸藥合用以行氣化痰、祛瘀泄?jié)峁矠槌妓?；桑寄生、紅景天既可益腎補血又可生津輸液，補而不滯為佐藥；麥冬既養(yǎng)心陰又可防諸藥辛溫燥烈之性而為使藥。全方諸藥君臣佐使配伍得當，辛開與苦降同舉，溫補與滋陰共用，隨癥加減以達祛邪而不傷正，補虛而不留瘀、通補兼施、邪去正安之功效，具體辨證如下。

3.1 初期以心為主

此期主要表現(xiàn)為心氣心陽虧虛、心脈痹阻之證，臨床癥見心悸、頭暈、氣短乏力動則加重，甚則胸悶、胸痛、舌質淡暗，有瘀點瘀斑、脈細、澀等。應以補氣活血為主，以冠脈寧通方加減，藥用黃芪、瓜蔞、薤白、法半夏、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天；瘀血較重者加紅花、丹參以增強活血化瘀之力。

3.2 中期累及脾腎

此期在心氣心陽虧虛的基礎上出現(xiàn)脾氣、腎陽不足、痰瘀互結之證，癥見胸悶心悸，咳嗽氣喘，神疲乏力，食欲不振，怕冷肢體浮腫，舌質紫暗，苔白膩，脈沉澀，應以益氣溫陽、化痰祛瘀為主，方用冠脈寧通方合四逆湯加減，藥用黃芪、黨參、瓜蔞、薤白、法半夏、枳實、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、紅景天、炮附片、桂枝、干姜等。痰濕較重者加炒蒼術、陳皮增強化濕功效，肢體浮腫者加澤瀉、豬苓、益母草淡滲利濕。

3.3 陰陽俱損，證候危重

此期為后期，陰陽俱虛甚則出現(xiàn)陰陽離絕。輕則氣虛、陽虛、陰虛共見，若伴有失眠多夢、盜汗、口干等癥狀合生脈飲，重用麥冬加北沙參、石斛以養(yǎng)陰。若出現(xiàn)心衰重癥，癥見胸悶喘促、不能平臥、脘痞腹脹、肢體浮腫合用參附湯；若有陰陽離絕之象，需配合西醫(yī)搶救治療。

4 典型病案

陳某，男，43歲，2015年9月20日初診:主訴胸悶、心慌、乏力1年余?；颊?年前因感冒后出現(xiàn)胸悶、心慌、乏力，癥狀較輕未予注意，后覺勞累后病情加重，至當地市醫(yī)院就診，診斷為“擴張型心肌病”。住院治療病情緩解后出院，口服ACEI 類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑、阿司匹林等藥物，療效一般，經人介紹來門診求中藥治療?？桃娦貝炌?、心慌、乏力，活動后加重甚則氣促，夜間咳嗽時有汗出、怕冷，納一般，眠差，舌暗淡有瘀點，苔白膩，脈細澀。查體心率 72次 /min，血壓119/71 mmHg。查心臟彩超示全心擴大，二尖瓣、三尖瓣中度反流，左心舒張功能減弱，左室舒張末期內徑61 mm，左室收縮末期內徑48 mm，射血分數35%。西醫(yī)診斷擴張型心肌病，心功能不全，中醫(yī)診斷心脹(氣虛、痰瘀互結)。處方：瓜蔞15 g，法半夏15 g，酒薤白30 g，生黃芪40 g，黨參20 g，蒼術30 g，桂枝10 g，桑寄生30 g，紅景天30 g，丹參30 g，紅花15 g，炒枳實10 g，葛根30 g，麥冬15 g，水蛭粉(沖服)3 g，三七粉(沖服)6 g，7劑水煎服，每日1劑。

2015年9月27日二診：服上方7劑，胸悶、心慌減輕，仍乏力，勞累后氣促，大便稍干，舌暗淡，苔白膩，脈細澀。上方加虎杖15 g、黨參30 g、生黃芪50 g，續(xù)服10劑。

2015年10月20日三診：胸悶、乏力、心慌、氣促明顯減輕。口干，夜間咳嗽，舌暗淡，苔白膩，脈細。9月27日方加北沙參15 g、麥冬20 g，酒薤白減為15 g，續(xù)服10劑。

服上方諸癥繼續(xù)減輕，后以湯劑繼續(xù)鞏固治療5個月。復查心臟彩超：左室收縮末期內徑38 mm， 左室舒張末期內徑50 mm，左室射血分數60%，心室結構及功能較前明顯好轉。

按語：該患者平素體質較差，易傷風感冒，久而久之導致心氣心陽虧虛，出現(xiàn)心慌、乏力動則氣促。氣虛無以行血，陽虛失于溫煦，致瘀血內阻、痰濕內停、痰瘀互相交結，阻滯氣機，不通則痛，故致胸悶痛、苔白膩、脈細澀。心病及脾，脾氣不揚，食欲不振。處方冠脈寧通方加減，重用黃芪、黨參補氣血，痰比瘀重，故重用蒼術加重化濕之力，換三七、水蛭為丹參、紅花減輕活血之力。全方加桂枝、葛根以升提陽氣。二診效可，繼續(xù)加大補氣血之力，稍加虎杖，一者活血祛瘀，二者清熱瀉火。三診加大滋陰之力，陰陽氣血雙補，后又續(xù)服數月使正氣增強，邪氣祛除而病痊愈。

5 結語

西醫(yī)在治療擴張型心肌病時以對癥治療為主，只能延緩病情進展，不能提高生存率，而且需要長期服藥，藥物的不良反應使許多患者無法耐受。近10年以來隨著人們對中醫(yī)藥的重視，中醫(yī)藥成為治療DCM的主要手段，在病因病機、治療原則和治療方法等方面都取得了很大的進展。李慶海注重經典經方，提倡古方亦能治今病。通過多年研讀《傷寒雜病論》認為，《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》瓜蔞薤白半夏湯的病機“陽微陰弦”與DCM的氣虛痰瘀非常吻合，遂在此方的基礎上自擬冠脈寧通方。李慶海認為DCM的治療非一時之功，需要長期堅持，而中醫(yī)藥的整體調理、辨證論治、不良反應小等優(yōu)勢非常明顯。在臨床治療該病的過程中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥不僅可以有效減輕癥狀、增強心臟供血，對于長期堅持服藥的患者還可以達到逆轉心室擴大、心肌肥厚的效果，不少患者堅持服藥、遵從醫(yī)囑，其病情已徹底治愈。李慶海的經驗值得借鑒，也可為廣大醫(yī)師治療DCM提供臨床參考。