王培民治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床經(jīng)驗(yàn)*

時(shí)孝晴，張 立，邢潤麟，茆 軍，張農(nóng)山，王培民

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎(knee synovitis,KS)是膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變或損傷后繼發(fā)滑膜組織的異常增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)新血管形成和分泌促炎介質(zhì)，引起滑膜損傷、破裂以及關(guān)節(jié)囊的纖維化改變，是一種滑膜的無菌性炎癥改變[1-2]。臨床以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液為主要癥狀。伴隨著我國社會(huì)人口老齡化和全民健身浪潮，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[3]。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，也有根據(jù)其發(fā)病部位的特點(diǎn)將其歸屬為“鶴膝風(fēng)”等。唐·王燾在《外臺(tái)秘要》中對(duì)此描述其人關(guān)節(jié)痛若虎咬，夜甚于晝，稱為“白虎病”。中醫(yī)認(rèn)為外邪入侵、機(jī)體勞損、正氣不足、飲食不節(jié)、外傷致病為其基本病因，治療以扶正利濕祛邪、活血清熱、通利關(guān)節(jié)為要。王培民教授為國家級(jí)名老中醫(yī)師承項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，江蘇省中醫(yī)骨傷科領(lǐng)軍人才，博士研究生導(dǎo)師，長期從事骨與關(guān)節(jié)損傷中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床與教研，在診治膝關(guān)節(jié)滑膜炎疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)溯源與探討

王培民對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)最初還是基于典籍的梳理和回顧?？v觀醫(yī)史，《素問·痹論篇》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”；隋·巢元方在《諸病源候論·風(fēng)痹論》指出：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也。”大體認(rèn)為本病的發(fā)展主要與機(jī)體對(duì)風(fēng)、寒、濕等外邪的侵襲不能耐受有關(guān)系。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)生發(fā)展與生活環(huán)境、體質(zhì)因素均有密切聯(lián)系。正氣不足、衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。大體從外感與內(nèi)傷兩方面論述。

1.1 外感

一是風(fēng)寒濕邪。居住或勞作環(huán)境潮濕陰冷，如久居高寒、潮濕地區(qū)，長期在水中或潮濕、寒冷的野外環(huán)境易受寒濕陰邪侵襲。此外季節(jié)氣候異常不可忽視。當(dāng)“六氣”發(fā)生太過或者不及，如春天當(dāng)溫而寒，冬天當(dāng)寒反熱；再如氣候變化過于急聚，暴寒暴暖，超過了人體的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力，此時(shí)“六氣”即成“六淫”而致痹；二是風(fēng)濕熱邪。外感風(fēng)熱邪氣又與濕邪相纏，或風(fēng)寒濕邪侵襲人體郁久化熱、痹阻經(jīng)絡(luò)發(fā)為痹證。

1.2 內(nèi)傷

一方面勞逸不當(dāng)。勞作過度其傷正氣，抵御病邪能力下降。加之大勞大汗后不注意防護(hù)，如用冷水洗浴，嗜食生冷，睡眠時(shí)不著被褥，夜間單衣外出，外邪趁虛而入；另一方面體質(zhì)虧虛。素體本虧，加之平素缺乏鍛煉或傷后氣血虧虛、損及筋脈，氣血經(jīng)脈痹阻，衛(wèi)外不固，外邪趁虛入侵。正如《濟(jì)生方·痹》云:“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！贝送?，隨著人民生活水平的逐漸改善，肥甘厚膩、酒熱海鮮發(fā)物食用較多，飲食失節(jié)導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕熱痰濁內(nèi)生，流注于關(guān)節(jié)；又以脾無以運(yùn)化水谷精微、肌肉失養(yǎng)、筋骨不健發(fā)展為痹證。

歷代醫(yī)家常把風(fēng)邪作為本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，但并非風(fēng)、寒、濕等外邪的侵襲就一定會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活壓力的加大，人們嗜食膏粱厚味等飲食方式的改變，在痹證發(fā)生發(fā)展過程中的地位日益提高，而人口老齡化加深及風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲亦不可忽略。這是王培民在臨床30余年實(shí)踐中所觀察和思考的核心要素之一。

經(jīng)過長年的臨床經(jīng)驗(yàn)，王培民結(jié)合諸多經(jīng)典醫(yī)籍及現(xiàn)代理論認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕、熱之邪是膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)生發(fā)展的重要外在因素，其中以濕、熱、寒邪為重點(diǎn)，水濕、痰濁、瘀血為其病理產(chǎn)物。膝關(guān)節(jié)外感邪氣，津液輸布不利聚而成濕?；蛲鈧麆趽p后，致膝部脈絡(luò)受損、血不循經(jīng)溢于脈外，以成瘀滯；瘀阻絡(luò)脈，久而化熱，煉液成痰，痹阻更甚。在上述三邪中，又以濕邪為貫穿該病的主因，濕性黏滯、重濁、纏綿常礙氣機(jī)，易與寒、熱、痰、瘀互結(jié)，滯留于膝關(guān)節(jié)之內(nèi)，致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬。

2 辨證論治

2.1 首辨虛實(shí)和寒熱

“百病之生，皆有虛實(shí)”，損傷之病亦不例外。王培民長于辨證，明辨虛實(shí)寒熱。急性損傷初起其病勢(shì)較急，紅腫熱痛致極，膝腫如球，皮溫炙手，多為實(shí)熱證；隨著病情進(jìn)展，氣血離經(jīng)，瘀滯漸成，本源之氣血必因損而弱，若其人膝部膚溫較高，加之腰膝酸軟，盜汗頻發(fā)，多屬虛熱證；但若素體本虛，脾胃運(yùn)化失常，加之急性損傷，屬邪實(shí)正虛、虛中夾實(shí)之證。對(duì)于慢性勞損王培民認(rèn)為其多屬虛證。病家勞力過度，膝部受損，筋傷骨痹既成，以致經(jīng)脈氣血之力不貫，養(yǎng)筋生髓之功失度。關(guān)節(jié)本為人體活動(dòng)樞紐，然津液化痰，聚于關(guān)節(jié)，是以活動(dòng)不利，滯而不通，形大如囊，腫痛拒觸，惡病漸生。若其人膝部膚溫不高，形如痰腫，多為虛寒證；如若肝腎不足，精血互化失衡，先天不足，后天失養(yǎng)，雪上加霜，病更甚矣。

2.2 舊傷勞損，肝腎虛耗

這兩大因素與膝關(guān)節(jié)滑膜炎的關(guān)系密切。正所謂“正氣存內(nèi)、邪不可干；邪氣所湊、其氣必虛”，具體到膝關(guān)節(jié)滑膜炎原因可分為兩點(diǎn)。一是患者長期勞損或急性損傷，膝部受損，血不循經(jīng)，氣機(jī)不暢，瘀阻漸成；瘀血阻絡(luò)，津液輸布不利聚而成濕；瘀血久而化熱，煉液成痰，凝滯經(jīng)脈；二是根據(jù)“肝主筋，腎主骨”“膝為筋會(huì)”的理論，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病與肝腎不足密切聯(lián)系。腎為先天之本，腎藏精主骨，肝藏血主筋，肝腎同源，肝腎精氣虧虛，致以精血不足、關(guān)節(jié)津液虧耗、筋骨失濡養(yǎng)，出現(xiàn)活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)畸形等癥狀。正如《臨證指南醫(yī)案·腰腿足痛》曰：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履。奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多。[4]”

2.3 辨膝之部位

針對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的具體表現(xiàn)，王培民提出病家左膝或右膝發(fā)病不能一以概之。并于臨床診治時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者來診時(shí)多訴左膝發(fā)病往往多于右膝，女性患者多于男性。據(jù)五行陰陽理論認(rèn)為，人之四肢左陰而右陽。白虎屬金主西方，殺伐之力足，臟腑對(duì)應(yīng)肺，然青龍屬木主東方，恢復(fù)之力強(qiáng)，臟腑對(duì)應(yīng)肝。木不足金以克之，肝虛而腿痛，左膝患病。正如張錫純?cè)谇睖兴摚骸耙蚋沃魇栊?，中藏相火，肝虛不能疏泄相火，即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇也。[5]”王培民于臨床應(yīng)用此方時(shí)所感更甚，基于中醫(yī)五行及藏象學(xué)說，肝屬木，肝虛而致藏血之功失職；肺屬金，此時(shí)無論肺金正常與否，其通調(diào)水道的作用失衡；肝氣不利，肺氣失宣，津液輸布失常，人之元?dú)鉄o以散布周身，是以留滯關(guān)節(jié)之間，長此以往繼而成損。正如自然界中河流水道彎曲之處水流不暢，盤旋激蕩，沖擊峭壁，石壁亦損。

3 治療原則

針對(duì)前述對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因病機(jī)進(jìn)行總結(jié)和提煉，王培民提出在膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療方面應(yīng)遵循三大原則。

3.1 局部優(yōu)先，整體考慮

不謀全局者不足以謀一域。中醫(yī)的整體觀往往在骨傷科的辨證論治中被忽略。局部的膝關(guān)節(jié)滑膜炎，首先要考慮的是截?cái)嗑植堪Y狀，這也是王培民提出膝關(guān)節(jié)炎“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”治法理論的基礎(chǔ)。其中，優(yōu)先以外用藥的“直接用于病位局部、定點(diǎn)提高藥物濃度”為雷霆手段。在此基礎(chǔ)上，“早期制動(dòng)、中期適度鍛煉、全程運(yùn)動(dòng)管理”作為整體控制治療全程的手段。

3.2 內(nèi)外兼治，寒溫并用

膝關(guān)節(jié)滑膜炎雖然發(fā)于局部，但其舊傷勞損或五臟虛損的基礎(chǔ)原因是潛在的。冰山一角的現(xiàn)象，存在著水面下不可忽視的本質(zhì)。這是王培民提出外用藥和內(nèi)服藥需要同時(shí)應(yīng)用、有機(jī)合作、雙管齊下的核心思想。其次，滑膜炎的急性發(fā)作期多伴隨熱象，但熱極生風(fēng)、熱極傷絡(luò)、熱極生瘀，必然會(huì)產(chǎn)生寒熱之間的相互轉(zhuǎn)化和共生。這也是陰陽互根基本理論在膝關(guān)節(jié)滑膜炎中的典型呈現(xiàn)。針對(duì)這樣的情況，王培民提出寒溫并用的用藥理念，包括寒性藥物如赤芍、石斛、丹參、牛膝、金銀花等，以及溫?zé)嵝运幬锶琰S芪、山萸肉、當(dāng)歸、乳香、沒藥等。

3.3 急則治標(biāo)、緩則宣教

膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療只是其病程的一個(gè)階段。在其發(fā)作期(包括急性發(fā)作期和慢性遷延期)，強(qiáng)有力的治療是醫(yī)生需要提供給患者的解決手段。而到緩解期(包括既往有發(fā)作、經(jīng)治療后的無癥狀期)，則需要進(jìn)行細(xì)致、科學(xué)的健康宣教以杜絕過用或誤用所引起的復(fù)發(fā)。而健康宣教的內(nèi)容包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、體質(zhì)量監(jiān)測(cè)和定期復(fù)查等。

首診病人要做到藥到病減，建立患者治療的信心，能夠讓患者堅(jiān)持就診。王培民常說“治病如救火，火滅了一半這個(gè)時(shí)候不救了，勢(shì)必火勢(shì)復(fù)燃，其險(xiǎn)更兇”。對(duì)于急性發(fā)作，應(yīng)快速緩解患者的病情，減輕患者的痛苦，緩解心理壓力；對(duì)于慢性發(fā)作，常言道“病來如山倒，病去如抽絲”，患者在慢性遷延期，其病情會(huì)有所變化，此時(shí)不可“一方到底”，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查做出正確辨證。王培民認(rèn)為“中醫(yī)布藥，用藥如卒，領(lǐng)方如將，調(diào)方如帥，整體審查，不可一葉障目”。

在病人緩解期，其癥狀基本消失，細(xì)致、科學(xué)的健康宣教為此時(shí)防治重點(diǎn)。其一飲食管理?！熬谙忍?，而養(yǎng)于后天”，要點(diǎn)在于“簡、少、儉、謹(jǐn)、忌”5字，如味甘淡薄也足以滋養(yǎng)五臟，故盡量少吃生冷、燥熱、厚膩食物，庶不致?lián)p傷脾胃。宜做到先饑而食，食不過飽，未飽先止；先渴而飲，飲不過多，并慎戒夜飲等。中醫(yī)講七情致病，情緒不好、惱怒憤恨則肝失條達(dá)，抑郁不舒致使脾胃受其制約，妨礙消化功能；其二運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。爬山、長時(shí)間行走、長跑等運(yùn)動(dòng)皆不適宜，合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉(五禽戲、太極拳、八段錦、游泳等)能夠延緩人體機(jī)能的退化，起到強(qiáng)身健體的作用；其三體質(zhì)量監(jiān)測(cè)。最后是定期復(fù)查。

4 選方用藥，隨證/癥加減

4.1 組方用藥

具體到組方上，王培民形成了獨(dú)到的組方方案：四神曲直湯。本方由四神煎合曲直湯原方組合而成。四神煎首載于清·李文炳《經(jīng)驗(yàn)廣集》[5]，但后世更多采用清·鮑相璈《驗(yàn)方新編》所著內(nèi)容，此書載：“生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)。一服病去大半，再服除根，不論久近皆效。[6]”曲直湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，壽甫先生運(yùn)用此方治療肝虛腿疼、左部脈微弱者。方藥如下：“山萸肉(去核)一兩，知母六錢，生明乳香三錢，生明沒藥三錢，當(dāng)歸三錢，丹參三錢。配黃芪，以助氣分；覺涼者，減知母。[7]”

4.2 隨證/癥加減

一方不變的中醫(yī)是沒有靈魂的。王培民重視藥物加減，隨證/癥而立，一人一方。(1)根據(jù)患者癥狀：關(guān)節(jié)腫脹顯著則加蒼術(shù)、白術(shù)取防己黃芪湯之義；腫痛甚者，加獨(dú)一味、延胡索活血止痛；(2)根據(jù)患者不同證型：若熱毒熾盛則加菊花、蒲公英，重用金銀花，取五味消毒飲之功；肝腎虧虛選用狗脊、川續(xù)斷、鹽杜仲等；傷陰重者，則增液湯加之(生地、玄參、麥冬)以增液潤燥、滋陰清熱；瘀阻經(jīng)絡(luò)選用三棱、莪術(shù)、澤蘭；痰濕盛者選用法半夏、白芥子等；(3)常用石菖蒲通利氣血、祛濕止?jié)幔綏d子瀉火除煩，藿香、佩蘭芳香醒脾化濕，茯苓、澤瀉合用利水消腫，肉桂、麻黃、白芥子、干姜合用溫經(jīng)散寒、逐痰通絡(luò)。

4.3 用藥劑量與用藥安全性

四神煎應(yīng)用時(shí)藥量較大，其臨床使用安全性一直是受到關(guān)注的話題。王云亭與吳寅等使用四神煎治療骨關(guān)節(jié)炎患者共110例，未見不良反應(yīng)[8-9]。馬俊福等通過不同劑量的四神煎對(duì)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用黃芪為特點(diǎn)的四神煎，能夠有效抑制CIA大鼠炎癥細(xì)胞因子，減輕關(guān)節(jié)腫脹，且能改善CIA大鼠異常的肝腎功能[10]。大量臨床研究表明，四神煎在使用時(shí)不良反應(yīng)極少。王培民在運(yùn)用中藥治療骨科疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)不傳之秘在于量。張仲景在《傷寒論》中亦大篇幅的講解此道，其原因有三：一是方劑的組成，劑量是必不可少的部分；二是劑量的增減，主癥隨之不同；最后是安全性隨劑量的加減而改變。王培民于臨床運(yùn)用清熱利濕方時(shí)，遵循古訓(xùn)，用量不減。但是特別強(qiáng)調(diào)在大膽使用中藥的時(shí)候，要定期監(jiān)測(cè)肝腎功能等指標(biāo)，以防臟器功能損傷。幾十年的臨證，鮮有不良反應(yīng)發(fā)生。

5 典型病案

徐某某，女，56 歲，工人，2017年3月22日初診：患者1年前因跌撲導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)疼痛不適，查X片示骨質(zhì)未見明顯異常。后右膝疼痛反復(fù)發(fā)作，近1周右膝疼痛腫脹加重，遂來就診。查體示右膝壓痛，腫脹，皮色不紅，關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀，納可，二便調(diào)，寐尚安。西醫(yī)診斷右膝關(guān)節(jié)滑膜炎，中醫(yī)診斷膝痹，證屬血絡(luò)筋傷，治宜益氣祛邪、活血解毒、通利關(guān)節(jié)。處方：生黃芪40 g，蜜遠(yuǎn)志20 g，牛膝20 g，石斛30 g，金銀花10 g(后下)，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，醋沒藥6 g，醋乳香6 g，酒萸肉20 g，知母10 g，黨參10 g，茯苓20 g，醋三棱10 g，醋五靈脂10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服，加用傷科Ⅰ號(hào)外敷。

2017年4月6日二診：處方14劑煎服法同前。繼守前方，加地龍10 g，金銀花劑量加至15 g，以加強(qiáng)活血解毒之效。

2017年4月20日三診：查肝腎功能未見明顯異常?；颊呦ゲ刻弁摧^前明顯減輕，腫脹較前緩解，去醋三棱加佛手、綠萼梅各10 g以理氣，14劑煎服法同前。

2017年5月4日四診：患者右膝疼痛、腫脹等癥狀偶有發(fā)作，去地龍加炒麥芽15 g，14劑煎服法同前。后患者未到門診就診，電話回訪患者告知右膝疼痛鮮有再發(fā)。

按：此案患者概為外傷勞損、局部氣血運(yùn)行不暢，加之正氣虧虛致使?jié)駸嶂俺颂摱?，瘀滯局部久生熱毒，給予四神曲直湯加味以扶正祛邪、活血化瘀、利濕通絡(luò)為治?；颊甙Y情日久但正氣尚存，遂與地龍、雙花等藥物加強(qiáng)活血解毒通絡(luò)之功。服藥1個(gè)月癥情緩解，為加強(qiáng)理氣，囑患者調(diào)整飲食、生活習(xí)慣。四診時(shí)加用炒麥芽以顧護(hù)胃氣，正氣充足邪自易除。

綜上，王培民認(rèn)為治療該病要知守方，臨證時(shí)常有藥后痛反增劇，是以邪正相搏、氣血即通之佳象，切忌胸?zé)o定見，朝方暮改。在膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期應(yīng)以益氣利水消腫為主。在疾病發(fā)展中后期應(yīng)當(dāng)注重肝腎陽氣，主要包括補(bǔ)益肝腎和壯腎督陽氣，是以水邪不復(fù)。與此同時(shí)，不建議反復(fù)關(guān)節(jié)穿刺、抽液或使用玻璃酸鈉注射液等。并提出濕、熱、瘀、虛貫穿本病始終，治當(dāng)以清熱利濕為主，加以補(bǔ)養(yǎng)肝腎。其所創(chuàng)制的四神曲直湯是基于多年對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎病因病機(jī)的深刻探討與臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，總觀諸藥相伍，扶正之功強(qiáng)，祛邪之功亦具，用方多年效果顯著，值得借鑒和推廣。