王秀霞治療腎虛血瘀型癥瘕的經(jīng)驗分析*

沈 影，韓鳳娟△

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040； 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

婦科癥瘕是以婦女下腹部有結(jié)塊，或脹或滿或痛或月經(jīng)不調(diào)為主要證候的一種常見疾病，屬于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)女性生殖器腫瘤、盆腔炎性包塊等引起的盆腔腫塊[1]。王秀霞教授是第三、四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作60余載，擅長診治癥瘕、不孕癥、閉經(jīng)、崩漏等婦科疑難雜癥。對于癥瘕提出“腎陽虛衰，血瘀于胞”為主要病因病機，其中以腎陽虛為本，血瘀為標。在治療法則上提出“溫煦腎陽，搜剔胞絡(luò)瘀滯”，在臨床應(yīng)用中根據(jù)女性在生理上呈現(xiàn)的陰陽消長規(guī)律，提出了基于月經(jīng)周期的用藥策略?，F(xiàn)對其治療腎虛血瘀型癥瘕的經(jīng)驗與理論辨析如下。

1 病機：腎陽虛衰，血瘀于胞

王秀霞認為腎虛血瘀型癥瘕是以“腎陽虛衰、血瘀于胞”為主要病因病機，腎陽虛為本、血瘀為標的本虛標實證[2]。

中醫(yī)學(xué)典籍一般認為，“癥瘕”其病因病機主要源自“血瘀積聚”。如《婦人大全良方》指出：“婦人腹中瘀血者……久而不消，則為積聚癥瘕也。[3]”又如《景岳全書·婦人規(guī)》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之……積勞積弱，氣弱而不行，總由血運之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而以成癥矣”[4]，闡述了癥瘕的發(fā)生，多是由于素體虛弱或婦女在經(jīng)期或產(chǎn)后血室大開，沖任胞脈空虛，余血停滯而成積聚。然而積聚緣何不能在機體的自行調(diào)節(jié)下消散？因為正氣不足導(dǎo)致血運無力，風寒之邪則能乘虛而入，正如明代著名醫(yī)家張景岳指出：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”又如《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！逼浔砻髡龤馓撍ィK腑功能失調(diào)，陽化氣不足，難以顧護肌表，風寒之邪侵襲導(dǎo)致陰成形太過，寒凝血瘀，瘀積胞脈而成腫塊。陽化氣不足而致陰凝成形，乃血瘀積聚的深層病理機制。

在中醫(yī)理論體系中，腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，是人體生長、發(fā)育和生殖的根本[5]。腎中陰陽為人體陰陽之根本，腎陰又稱元陰、命門之水，對人體臟腑有滋潤、濡養(yǎng)的作用；而腎陽又稱元陽、命門之火，對人體臟腑有溫煦、氣化等作用[5]。《素問·奇病論篇》云：“胞絡(luò)者系與腎”，而腎脈與沖脈下行支并行，與督脈“貫脊屬腎”，與任脈交會于“關(guān)元”穴，又沖、任、督脈“一源三岐”同起于胞宮，因此腎陽有溫煦沖任、胞宮的作用[1]。腎之瘀滯集結(jié)于生殖之所，而“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”。當婦人腎陽虛衰，命門火衰，正氣不能溫煦沖任、胞宮，寒邪易湊，陽不能化氣，氣血運行受阻，陰太過而成形，血瘀于胞而積聚成癥瘕。由此觀之，腎陽虛衰是陽化氣不足而陰凝成形太過的根結(jié)所在。

2 治法：溫煦腎陽，搜剔瘀滯

王秀霞根據(jù)腎虛血瘀型癥瘕的主要病因病機和多年的臨床經(jīng)驗，認為該病應(yīng)采用扶正驅(qū)邪、攻補兼施并重的療法，提出“溫煦腎陽，搜剔胞絡(luò)瘀滯”的治療法則，方藥以理沖湯為主方，根據(jù)臨床癥狀對此方進行加減以達補虛消瘀之功效。

理沖湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，全方由水蛭、生黃芪、生三棱、生莪術(shù)、生桃仁等藥物組成。其中三棱為血中氣藥，長于破血中之氣；莪術(shù)為氣中血藥，善破氣中之血，二藥伍用消中沖瘀血、氣血雙施、活血化瘀、行氣止痛消癥；桃仁活血化瘀、水蛭破血逐瘀，二者配伍以達瘀血去、新血生之目的。而黃芪諸藥以保護氣血，則瘀去而氣血不致?lián)p傷。所謂“黃芪能補氣，得三棱、莪術(shù)以流通之，則補而不滯，而元氣愈旺。愈能鼓舞三棱、莪術(shù)之力以消癥，此其所以效也”[6]。理沖湯逐瘀消癥而不損傷正氣之方義，充分體現(xiàn)了“搜、剔”的治療原則，是治療婦科癥瘕的經(jīng)典方劑。

然則“搜、剔”主要針對血瘀積聚之標，而未能解決陽化氣不足之本。王秀霞指出腎陽虛衰為癥瘕的內(nèi)在病因病機，腎陽不足、氣化溫煦功能失常，瘀結(jié)生殖之所，因此應(yīng)加大溫陽藥物的用量。為此，善用血肉有情之品，常在理沖湯基礎(chǔ)上加入仙靈脾、鹿茸等藥物，既可溫腎補陽，鼓舞全身陽氣機能，溫煦周身臟腑經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行，提高機體免疫力，又能通過補腎健脾從根本上使正氣化生有源，氣血充足，臟腑功能強健以達“養(yǎng)正積自除”的目的，同時常配伍茯苓健脾利濕散結(jié)以通調(diào)水道，諸藥相合，既“溫煦腎陽”培本固元，又達“搜剔胞絡(luò)瘀滯”以去標實的目的，全方共奏攻補兼施、標本同治、扶正與驅(qū)邪相通之方義。

3 特色：周期治療，因時制宜

在臨床上，王秀霞根據(jù)女性的生理特點，通過靈活運用“溫煦腎陽，搜剔胞絡(luò)瘀滯”治療法則，確立了基于女性月經(jīng)周期的用藥策略。女性陰陽及氣血盛衰隨著月經(jīng)周期發(fā)生周期性的消長變化[7]。其中，月經(jīng)周期分為月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期4個階段，不同階段的治療法則雖然不變，但治療的側(cè)重點和遣方用藥，卻要隨著患者機體在不同階段下的陰陽消長變化情況而進行調(diào)整。

3.1 月經(jīng)期

當患者處于月經(jīng)期，用藥以微溫微攻為策，避免使用攻伐太過或大熱之品，以防損傷沖任胞絡(luò)。在月經(jīng)期，女性正值陽長至重之時，血室大開，胞宮瀉而不藏，經(jīng)血在陽氣轉(zhuǎn)化下推動下行，機體已經(jīng)自行激發(fā)了一定程度的消癥祛瘀功能。但對于患者而言，陰陽本已失調(diào)，陽化氣不足而陰成形太過。在這一階段，就需要輔以少量陽的推動和加入少量消癥祛瘀的藥物，以配合患者在月經(jīng)期的自發(fā)機能。對于月經(jīng)期的患者，王秀霞并不直接使用具有高強度攻伐效能的理沖湯，而常用少腹逐瘀湯加減，治以溫經(jīng)活血、袪瘀散結(jié)，配伍杜仲、續(xù)斷溫補腎陽，以黨參、黃芪和白術(shù)益氣統(tǒng)血。

3.2 經(jīng)后期

當患者處于經(jīng)后期，用藥以中溫中攻為策，在適當溫陽扶正的基礎(chǔ)上，逐步增強所用藥物的消癥祛瘀功效。經(jīng)后期的女性陰血驟虛，胞脈血海空虛，在陰血恢復(fù)的過程中不僅陰長陽消，同時機體自發(fā)的消癥祛瘀功能也逐漸停止。對處于這一階段的患者，既需要從機體外部加大陽氣的推動和采用具有較強消癥祛瘀功效的藥物，又要顧及患者月經(jīng)過后的恢復(fù)與調(diào)適，避免攻伐太過。對于經(jīng)后期患者，王秀霞常用理沖湯合自擬方益腎方(巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、杜仲、茯苓)加減，方中應(yīng)用適量溫補腎陽的藥物，在對患者溫煦沖任、胞宮之時，又能繼續(xù)消癥祛瘀。

3.3 經(jīng)間期

當患者處于經(jīng)間期，用藥以強溫強攻為策，全面調(diào)動陽氣機能，盡搜剔逐瘀之方義。經(jīng)間期的女性陰長至重，又重陰轉(zhuǎn)陽，是陰陽轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時期。正如《女科證治準繩》云：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候。[8]”在這一階段，本應(yīng)陰盛而陽動，但患者因陰陽失調(diào)而陽不能動，既需要補足正氣、扶正祛邪，又要調(diào)節(jié)陰陽、推動陽自內(nèi)生。王秀霞認為肝主疏泄，而疏肝能調(diào)節(jié)陰陽轉(zhuǎn)化的平衡[9]。因此，對于經(jīng)間期的患者，常以理沖湯合自擬益腎疏肝方(巴戟天、杜仲、淫羊藿、鹿角霜、茯苓、香附、王不留行、荔枝核)加減，配伍旱蓮草、元胡、香附等藥物疏通沖任氣血，配合補腎健脾、活血通絡(luò)蕩滌沖任胞絡(luò)瘀滯。

3.4 經(jīng)前期

當患者處于經(jīng)前期，用藥應(yīng)以中溫中攻為策，并適當滋陰。經(jīng)前期的女性血海滿盈，陽長陰消，陽氣漸旺。然而水中之陽講究陰助陽長，對處于這一階段的患者，就不能一味地追求補陽抑陰。如《景岳全書》曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。[4]”同時考慮到機體在這一階段的陽氣增長規(guī)律，以及考慮到機體即將因進入月經(jīng)期而自行激發(fā)的消癥祛瘀機能，需要避免使用大熱和攻伐過強的藥物。對于經(jīng)前期的患者，王秀霞常以理沖湯合自擬益腎方(淫羊藿、巴戟天、杜仲、鹿角霜、茯苓)加減，配伍鱉甲、浙貝母、牡蠣化痰、開郁、軟堅散結(jié)，以期達陰中求陽、陰陽兼顧、逐瘀消癥之目的。

4 調(diào)護：平復(fù)陰陽，舒緩情緒

病情穩(wěn)定后，機體尚未完全恢復(fù)，仍需固本復(fù)舊和固正氣，調(diào)整臟腑功能和人體陰陽氣血平衡，使機體達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)，預(yù)防疾病的再次復(fù)發(fā)[10]。王秀霞根據(jù)北方氣候特點，冬季時間偏長，寒冷而干燥易損傷腎陽，影響氣血運行，認為患者病情穩(wěn)定后可服金匱腎氣丸溫補腎陽。除了用藥外，還應(yīng)給予患者一定的人文關(guān)懷，幫助患者調(diào)節(jié)情緒，減輕心理壓力。此外，根據(jù)患者體質(zhì)的差異性，告知其生活、飲食等注意事項，通過食療調(diào)理以改善其癥狀，注意營養(yǎng)均衡，平時適宜加強體育鍛煉，提高機體免疫力。

5 典型病案

患者，女，33歲，于2018年11月25日初診：主訴體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢巧克力囊腫近2個月?；颊呒韧陆?jīng)尚規(guī)律，28～30 d一行，末次月經(jīng)2018年11月21日，經(jīng)行3～4 d，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀有血塊，痛經(jīng)腰酸。患者平素腰酸，偶感腹脹、腹痛、疲憊，畏寒肢冷，小便清長，舌質(zhì)紫黯有瘀斑瘀點，苔薄，脈沉細。2個月前患者于當?shù)蒯t(yī)院體檢，查盆腔超聲右側(cè)卵巢大小為34 mm×32 mm，其內(nèi)可見大小為46 mm×32 mm、30 mm×28 mm囊性回聲，透聲欠佳，可見濃密點狀回聲，提示為右側(cè)卵巢巧克力囊腫。腫瘤標記物CA125∶50.86U/ml。西醫(yī)診斷卵巢巧克力囊腫，中醫(yī)診斷癥瘕，證屬腎虛血瘀型。腎陽虛衰、沖任胞宮失于溫煦，寒凝則血瘀?；颊咛幱诮?jīng)后期，治以溫陽扶正、逐瘀消癥，給予理沖湯合自擬益腎方加減。方藥：黨參20 g，黃芪15 g，三棱5 g，莪術(shù)10 g，當歸20 g，赤芍10 g，桃仁10 g，仙靈脾20 g，鹿角霜20 g，浙貝母20 g，茯苓20 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min服用。

2018年12月2日二診：患者處于經(jīng)間期，自訴服藥1周后，小便清長癥狀好轉(zhuǎn)，飲食睡眠可，舌紫黯，脈沉細。治以溫腎疏肝、補腎健脾，調(diào)適陰陽平衡，沖任血氣，蕩滌沖任胞絡(luò)瘀滯，給予理沖湯合自擬益腎疏肝方加減：黨參20 g，黃芪25 g，三棱10 g，莪術(shù)15 g，當歸20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，水蛭3 g，仙靈脾20 g，巴戟天15 g，杜仲15 g，鹿角霜20 g，浙貝母25 g，茯苓20 g，香附20 g，旱蓮草20 g，王不留行20 g，荔枝核20 g，元胡20 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min服用。

2018年12月10日三診：患者處于經(jīng)前期，服藥2周后，自訴腰酸、畏寒等癥狀有所好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，二便正常，治以溫腎補陽、陰中求陽、消癥祛瘀，給予以理沖湯合自擬益腎方：黃芪30 g，三棱5 g，莪術(shù)10 g，當歸20 g，赤芍15 g，桃仁10 g，仙靈脾20 g，鹿角霜25 g，茯苓20 g，鱉甲15 g，浙貝母20 g，牡蠣25 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min服用。

2018年12月18日四診：患者正值經(jīng)期，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀有血塊，腰酸較之前有所好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)紫黯有瘀斑瘀點，苔薄，脈沉細，治以補血溫陽、活血祛瘀。方藥少腹逐瘀湯加減：元胡20 g，沒藥10 g，當歸20 g，川芎10 g，官桂10 g，赤芍15 g，蒲黃10 g，干姜10 g，仙靈脾20 g，牛膝20 g，益母草15 g，甘草10 g,7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min服用。

2018年12月25日五診：患者于我院復(fù)查盆腔超聲示，右側(cè)卵巢內(nèi)可探及大小約為27.1 mm×18.2 mm的無回聲區(qū)，邊界清晰，透聲欠佳,腫瘤標記物CA125∶12.32U/ml。

五診以后按上述中藥月經(jīng)周期隨證加減，服用2個月經(jīng)周期后，患者自訴無明顯不適，復(fù)查盆腔超聲提示右側(cè)卵巢其內(nèi)可見大小約為1.4 mm×1.9 mm囊性回聲，透聲佳,腫瘤標記物CA125∶10.53U/ml。囑患者可繼續(xù)服用金匱腎氣丸和院內(nèi)制劑消癥丸1～2個月，并注意飲食和營養(yǎng)均衡，調(diào)適身心，適當進行體育鍛煉。

按語：患者就診時其盆腔超聲示右側(cè)卵巢內(nèi)可見大小為46 mm×32 mm、30 mm×28 mm囊性回聲，提示為右側(cè)卵巢巧克力囊腫。平素腰酸、畏寒肢冷，舌質(zhì)紫黯有瘀斑、瘀點為癥瘕的腎虛血瘀之候，以腎虛和血瘀證候同時并見為特點。結(jié)合女性生理月經(jīng)周期陰陽消長規(guī)律，王秀霞主張分期施治?；颊叱踉\處于經(jīng)后期，治療既需要顧及患者月經(jīng)過后的恢復(fù)與調(diào)適，又要采用具有較強消癥祛瘀功效的藥物，因此用藥當以中溫中攻為策，治以溫陽扶正、逐瘀消癥，給予理沖湯合自擬益腎方加減。方中仙靈脾、鹿角霜溫腎壯陽；黨參、黃芪扶正益氣，取其“攻瘀而不傷正”之意；三棱、莪術(shù)破血消癥散結(jié)；當歸、赤芍、桃仁活血止痛；輔以浙貝母加強其全方散結(jié)之力。二診患者處于經(jīng)間期，用藥以強溫強攻為策，全面調(diào)動陽氣機能，盡搜剔逐瘀之方義。給予以理沖湯合自擬益腎疏肝方，即在一診基礎(chǔ)上加入水蛭、巴戟天、杜仲加強溫腎祛瘀之功效；經(jīng)間期為陰陽轉(zhuǎn)化之際，加入香附、王不留行、荔枝核等藥物以疏通沖任氣血。三診患者處于經(jīng)前期，考慮到機體即將進入月經(jīng)期而自行激發(fā)的消癥祛瘀機能，需要避免使用大熱和攻伐過強的藥物，用藥應(yīng)以中溫中攻為策，并適當滋陰。在一診基礎(chǔ)上加入鱉甲、牡蠣軟堅散結(jié)、化瘀消癥，以期達到陰中求陽、陰陽兼顧、逐瘀消癥之目的。四診患者正值月經(jīng)期，避用大寒大熱之品以防損傷胞絡(luò)，用藥以微溫微攻為策，給予少腹逐瘀湯加減。方中官桂、干姜味辛而性溫熱，有活血、溫通血脈的作用；仙靈脾溫煦腎陽；當歸、赤芍、益母草活血行瘀；川芎、蒲黃、五靈脂、元胡、沒藥活血理氣，血隨氣行而化瘀；加入牛膝加強方藥走竄之力，全方共奏補血溫陽、活血祛瘀之效。五診患者繼續(xù)服中藥2個月經(jīng)周期，2個周期后服用金匱腎氣丸加強預(yù)后調(diào)護，并輔以人文關(guān)懷，舒緩患者情緒。