基于腎腦相關(guān)理論探討補腎法在中風病治療中的應用?

郭延林， 張樹泉， 王小亮

(泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東 泰安 271000)

中風病為臨床常見多發(fā)疾病，是我國發(fā)病率、致殘率、病死率最高的疾病之一。目前我國中風病新發(fā)病例數(shù)已超過240萬例/年,相關(guān)死亡110萬例/年，帶病生存者約1110萬年齡標準化患病率為1114.8/10萬人年，發(fā)病率為246.8/10萬人年，死亡率為114.8/10萬人年[1]，其致殘率居所有疾病第一位，給家庭和社會帶來了極大的負擔。中醫(yī)學對中風病理論和臨床研究歷經(jīng)數(shù)千年，積累了豐富的經(jīng)驗。本文嘗試從“腎腦相關(guān)理論”的角度探討補腎法在中風病治療中的應用，以期為中風病理論研究、臨床診療提供新的思路與方法。

1 腎腦相關(guān)理論概述

腎腦相關(guān)理論是基于歷代中醫(yī)學家對腎腦解剖結(jié)構(gòu)、生理病理特性、功能活動特點的研究認識，在中醫(yī)學理論指導下，采用中醫(yī)學獨特的思維方式，將二者之間密切聯(lián)系的研究成果加以概括而得出的[2]。

1.1 腎腦在陰陽屬性上的相互呼應

《素問·陰陽應象大論篇》[3]有云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”，明確將陰陽概念引入到中醫(yī)學，成為解釋機體生理功能、病理現(xiàn)象、指導臨床診療的基本綱領(lǐng)。對于腎腦來說，基于所處位置腎在下屬陰，腦在上屬陽；基于物質(zhì)構(gòu)成，腦為髓海、腎主藏精皆屬陰；基于功能作用，腦之清陽與命門之火皆屬陽；基于生理聯(lián)系，左腎右命門，陰升于左，陽降于右，與大腦之左右升降二者上下呼應。腎精上奉于腦，化生腦髓，腦之陽氣下降以激發(fā)腎氣，推動臟腑功能活動[4]，腎腦在陰陽屬性方面存在密切聯(lián)系。

1.2 腎腦在經(jīng)絡聯(lián)系上的相互溝通

基于經(jīng)絡循行，督脈、任脈、沖脈、蹺脈、膀胱經(jīng)和腎經(jīng)均在不同程度上為腎腦相關(guān)提供了結(jié)構(gòu)通路，起到了重要作用。其中，前三者[5]“一源而三歧”，共同起源于腎下胞中；任督二脈“分則為二，合則為一”，匯聚臟腑之精歸于腎，為腦髓之海提供必需的物質(zhì)基礎(chǔ)。沖脈、蹺脈一方面與足少陰腎經(jīng)相并、別行，另一方面合于足太陽膀胱經(jīng)輸布先后天精氣；足太陽膀胱經(jīng)與督脈相通，直接溝通腦、腎，將諸臟腑精氣上輸于腦，益髓養(yǎng)神。督脈在腎腦相關(guān)中，通過運行氣血、升降精髓、協(xié)調(diào)陰陽等方法，在其他經(jīng)脈的輔助下交通腦腎，對精氣的交會、輸布起到?jīng)Q定性作用。在督脈的總督之下，腦與腎相互聯(lián)系、互為滋使，形成了人體“腦-督脈-腎”的子午線[6]，使腦和腎成為腦與諸臟腑間關(guān)系最為密切的一對。王清任在《醫(yī)林改錯·卷上》[7]中記載：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，山脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓?！?，從解剖學的角度形象描述了“腦-督脈-腎”軸，闡述了腎腦相關(guān)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

1.3 腎腦在精髓化生上的相互資助

《素問·逆調(diào)論篇》曰:“腎不生則髓不能滿”[3]，《靈樞·經(jīng)脈》[8]有云: “人始生，先成精，精成而腦髓生”，這是腎腦相關(guān)最早的論述。張景岳在《類經(jīng)·卷七》中有云: “精藏于腎，腎通于腦，腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而腦髓生”，進一步從“精髓”的角度確立了腎腦相關(guān)理論。基于上述理論中醫(yī)學者提出了多種腎腦關(guān)系：“腎充于腦”，著重講述腎的精微物質(zhì)對腦有充實、滋養(yǎng)的重要作用，是腦形成、發(fā)育、運轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]；“腎通于腦”強調(diào)腎藏精、精生髓、髓充腦的過程，說明腎、精、髓、腦四者的密切關(guān)系；“腎腦互濟”強調(diào)腎腦二者在功能上具有升降相因和相互影響的作用[10]。

1.4 腎腦在神氣功能上的相互協(xié)調(diào)

《靈樞·本神》[8]曰：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”此精是為元精、藏于腎化于腦；此神亦是元神，藏于腦運于身，這些運化功能的實現(xiàn)均依賴于氣機的正常。《醫(yī)林改錯》論述[7]：“靈機記性，不在心在腦……目視耳聽，頭轉(zhuǎn)身搖，掌握足步，靈機使氣之動轉(zhuǎn)也”，說明腦藏靈機記性，主宰運動，靈機指使氣的運轉(zhuǎn)，完成各種肢體運動。腎主骨，骨的強健有力是各種行為、肢體動作得以實現(xiàn)的首要條件；而動作得以定向精準地進行則依賴腦的指使功能。氣的升降出入是腦發(fā)揮正常生理功能的基本形式，腎精腦神的互化寄于氣的運動變化之中。腎與腦在生理上密切相關(guān)，病理上相互影響，治療上相互為用。氣是二者相關(guān)的媒介和基礎(chǔ)，也是調(diào)節(jié)功能得以實現(xiàn)的關(guān)鍵。

2 腎腦相關(guān)理論與中風病病因病機

中風病病因包括內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)、體態(tài)肥盛等，主要病機包括風、火(熱)、痰、瘀、虛五端，五者在一定條件下相互影響、互相轉(zhuǎn)化，引起內(nèi)風旋動，氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，直沖犯腦，導致血瘀腦脈或血溢脈外而發(fā)本病。本病病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等多個臟腑。病理性質(zhì)多屬本虛標實，本虛為肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣血衰少，標實為風、火、痰、瘀等，本虛為基礎(chǔ)，標實為病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪し秋L》[11]云：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”，《臨證指南醫(yī)案·中風》[12]記載：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起”，均論述了“本虛”與中風病發(fā)病的密切關(guān)系。中風病多種病因均可引起腎虛，腎虛又可導致中風病各種病機的產(chǎn)生，所以腎虛是中風病發(fā)病的基本病機。

《靈樞·決氣》[8]有云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腎藏精主骨生髓，為一身之精的根本，髓與腦皆屬精之類。陳士鐸在《辨證錄》[13]中有云：“蓋腦為髓海，原通于腎，腎無火則髓不能化精，腎多火則髓亦不能化精……蓋腎之化精，必得腦中之氣以相化”，論述了腎精與腦髓在生理病理方面的關(guān)系。腦神功能正常依賴精髓的充養(yǎng)，精髓的化生需要以腎氣健旺為前提，精髓能夠上達充腦，腦神能夠下行使腎。腎精氣虧虛是由先天不足和/或后天失養(yǎng)導致的，而髓成于精，也是在命門之火的溫養(yǎng)化生下完成的。腎之虛可引起腦髓不足，進而形成腎腦相關(guān)之動作不利的病證，中風病亦屬于此類疾病范疇?；谖⒂^辨證的角度，中風病(缺血性、出血性)導致的腦組織壞死，其實就是腦髓的消減、破壞，一方面體現(xiàn)了腎精虛衰對腦髓充養(yǎng)不足的病理過程，另一方面也提示治療此類疾病時補腎填精益髓當為基礎(chǔ)治法。

與中風病關(guān)系最為密切的動脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學“痰證”“血瘀證”等范疇，其病機以痰、瘀、虛為核心，其發(fā)病與腎虛關(guān)系亦十分密切。如腎陰虛導致水不制火、心腎不交, 或心火灼津, 煉液成痰，若腎陽虛衰，蒸化失司引起水濕內(nèi)生，加之脾虛失于運化, 終致痰濁痹阻脈絡；腎氣不足不得輸布血液循行，血行不利留而為瘀，阻滯血脈則發(fā)本病。故腎虛血瘀痰阻是本病的常見證型，補腎活血化痰是治療腦動脈粥樣硬化的重要治法。

督脈為腎腦相互關(guān)聯(lián)的重要通路，是腎腦互濟的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，腎中精氣上輸充養(yǎng)腦髓需要督脈的流利、暢通，腦神下行使腎調(diào)控、固攝亦依賴督脈的協(xié)調(diào)。若督脈功能太過或不及均可出現(xiàn)各種病變，諸如運行阻滯不暢通，與各臟腑溝通不暢，臟腑精氣不得輸布于腎，不得上輸充養(yǎng)腦髓，均可導致中風病的發(fā)生。

腎腦相關(guān)的精髓化生障礙在中風病發(fā)病中具有重要作用：一者腎中精氣不足不得正常充養(yǎng)腦髓，致腦消髓減，不得任物、技巧，導致活動不利等病證的發(fā)生；再者腎虛影響水液、血液正常循行運化，化生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，阻滯血脈導致的腦動脈粥樣硬化，亦可引起中風病的發(fā)生；最后督脈經(jīng)絡不利，導致臟腑精氣不能正常充養(yǎng)腦髓而發(fā)本病。

3 補腎法在中風病治療中的應用

3.1 補腎法治療中風病起效機制探討

《素問·陰陽應象大論篇》有云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”[3]，中風病所致腦組織壞死可視為腦髓的消減、破壞，治療當以補腎益精填髓為基礎(chǔ)，可配合活血、化痰、解毒、開竅等治法。通過補腎的方法可使腎精充滿，腎氣旺盛，上輸滋養(yǎng)腦髓，腦髓得養(yǎng)神機功能自可恢復；腎陽得溫，即可改善肺、脾、腎等臟腑功能，使水液代謝氣化功能復常，痰飲自可消退；腎氣旺盛可推動血液循行，血絡條暢亦可更好充養(yǎng)腦髓?，F(xiàn)代關(guān)于中醫(yī)“腦髓”理論的研究[14]認為，包括神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、神經(jīng)干細胞、基質(zhì)細胞、神經(jīng)祖細胞、胞外基質(zhì)等在內(nèi)的腦內(nèi)基本結(jié)構(gòu)和功能單位均屬于“腦髓”范疇；神經(jīng)再生理論是指特定條件下的神經(jīng)元軸突再生，包括出芽、生長、延伸等方式，通過于目標細胞恢復突觸聯(lián)系，重建神經(jīng)通路，從而實現(xiàn)神經(jīng)再支配。采用補腎法治療中風病，可通過補益腦髓的途徑，促進腦神經(jīng)的再生，重建神經(jīng)傳導網(wǎng)絡，促進神經(jīng)功能再恢復。劉宏[15]等通過述評研究發(fā)現(xiàn)，補腎類方藥可通過清除氧自由基、保護神經(jīng)元、抗炎、抑制鈣離子超載、改善神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)激素水平等多方面、多途徑作用于腦, 以達到改善腦功能的目的。唐璐等研究發(fā)現(xiàn)[16]，人體在中風病急性期處于應激狀態(tài), 此時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)發(fā)揮重要作用, 此軸與腎聯(lián)系密切,通過補腎可以調(diào)節(jié)HPA軸, 調(diào)整人體應激狀態(tài)，達到減輕腦損傷、保護腦組織的目的，從而改善中風病患者的神經(jīng)功能缺損。韓亞賓等[17]基于腦腎軸理論,提出通過補腎生髓健腦的方法可實現(xiàn)“從腎治腦”,臨床運用益腦補腎方加減治療中風病患者,結(jié)果顯示此法可促進肢體功能恢復，減輕神經(jīng)功能缺損,提高患者的日常生活活動能力，從而減少致殘率和致殘程度。

總之，應用補腎法治療中風病患者，可通過多方面、多渠道的復雜起效機制，減輕腦組織的病理損害，保護神經(jīng)元，促進神經(jīng)再生，重建神經(jīng)傳導網(wǎng)絡，從而改善患者的神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)家對補腎法治療中風病的認識

歷代醫(yī)家采用補腎法治療中風病已積累了豐富的經(jīng)驗，臨床常用的補腎方藥數(shù)量、種類頗多，包括補腎陰、補腎陽以及陰陽雙補等不同治法。在中風病臨床治療中，常以補腎法配合活血、化痰、理氣、平肝等治法協(xié)同使用，以達到標本兼治的目的。國醫(yī)大師朱良春[18]認為，中風后遺癥的主要病機特點為本虛為主、虛實夾雜,本虛常見肝腎陰虛及氣虛，腎陽不足在病機演變中也起到重要的作用。所以臨床實踐中，朱良春在補氣、滋水涵木的同時注重培補腎陽,常用紫河車、仙茅、淫羊藿等藥物，并提醒大家“助陽宜緩忌峻,以免動火之弊”。王新陸[19]認為，中風病恢復期病機多屬本虛標實，以本虛為主，標實居次。本虛指多種病因損傷腦髓所致的髓?？仗摚韬＜刺摽芍轮酗L病恢復期纏綿難愈，因為腎精生髓、液補腦髓，故治療可通過填精補液的方法補益腦髓，精虛者通過補腎以填精益髓治其本，擬定復健片(制首烏、草決明、桑寄生、海馬、淫羊藿等)治療。蔡圣朝[20]主張中風后失語以腎虛為根本、五臟功能失調(diào)為基礎(chǔ), 治療在補腎的同時配合調(diào)護其他臟腑功能，采用針刺配合解語膏穴位貼敷治療中風后失語，療效顯著。所以補腎法在中風病臨床治療中的應用非常廣泛，治療手段不僅僅局限于單純中藥口服，還包括針刺、艾灸、外治等多種中醫(yī)藥療法，取得了很好的臨床療效。

3.3 本課題組對補腎法治療中風病的認識和研究

3.3.1 對中風病的認識 本課題組在研讀歷代醫(yī)家理論經(jīng)驗記載和最新醫(yī)學研究進展的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床體會，逐步形成了“以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治為主線，充分利用現(xiàn)代科技，以取象比類的思維方式，全面實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化”的學術(shù)思想，在此指導下，把傳統(tǒng)中醫(yī)病機與現(xiàn)代病理結(jié)合，傳統(tǒng)中藥功效與現(xiàn)代藥理結(jié)合，采用中醫(yī)傳統(tǒng)辨證與現(xiàn)代微觀辨證相結(jié)合的辨證方法，指導中醫(yī)腦病臨床實踐，取得了很好的臨床療效。

在已故山東省名老中醫(yī)藥專家苗香圃教授的引領(lǐng)下，歷經(jīng)三代中醫(yī)學者傳承創(chuàng)新，結(jié)合研究團隊20余年臨床實踐，課題組在腎腦相關(guān)理論指導下，針對中風病提出了本虛表實的辨治思路，其中以腎虛為本，痰濁、瘀血交阻為標，三者相關(guān)并存。其發(fā)病機制不外二途[21]，一則腎虛導致痰瘀內(nèi)生。中老年人腎臟漸虧或年高多病、久病及腎,腎虛可致諸臟腑功能虛衰,氣血虧虛。氣為血帥,氣虛運血無力而致瘀血;血為氣母,陰血虧虛也可使氣機不暢致瘀。正如張介賓[9]所云:“凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則瘀滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯?！蹦I主氣化為水臟,腎虛氣化失職聚濕成痰，如《醫(yī)貫》[22]所云:“要之痰從何處來?痰者,水也,其源出于腎?！倍t痰瘀損傷腎精。飲食勞倦傷脾,情志郁結(jié)或肝陽乘脾,脾失健運,聚濕生痰,阻于腦絡,痰瘀交阻,損傷腎精。

在以上理論指導下，本團隊以治療“喑痱”名方地黃飲子為基礎(chǔ)進行加減化裁。將熟地調(diào)整為制首烏，因之《本草綱目》[23]有云:“何首烏 ……能收斂精氣,所以能養(yǎng)血益肝,固精益腎,補而不滯,滋而不膩,功在麥冬、生地之上”，并配合活血化痰類藥物，擬定益腎通脈方治療缺血性中風、補腎活血化痰方治療出血性中風，推廣應用于多家醫(yī)院，臨床使用20余年，治療數(shù)萬例中風病患者，取得了肯定的臨床療效。

3.3.2 應用補腎法治療中風病的實踐 針對缺血性中風，本課題組提出腦組織缺血壞死可視為腎虛腦消髓減的微觀指征, 核心梗死周圍缺血半暗帶可視為血瘀的微觀指征, 梗死周圍水腫可視為痰阻的微觀指征。因此，我們提出腎虛血瘀痰阻是急性腦梗死的重要病機, 補腎活血化痰是急性腦梗死的基本治法[24]。臨床治療中擬定益腎通脈方：制首烏20 g，炒山藥15 g，山茱萸15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子5 g，肉蓯蓉15 g，菖蒲10 g，郁金10 g，茯苓30 g，當歸30 g，川芎30 g，全蝎10 g，益母草30 g，炙甘草5 g，治療急性缺血性中風患者80例，監(jiān)測患者NIHSS評分、Barthel評分 (BI) 變化、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE) 含量及患者臨床療效,結(jié)果顯示觀察組總有效率(96.25%)明顯優(yōu)于對照組(82.50%,P<0.05)，觀察組NIHSS評分、NSE水平明顯低于對照組 (P<0.05), BI評分高于對照組 (P<0.05)，取得了很好的臨床療效[25]。

本課題組認為出血性中風的病理核心是絡破血溢、痰瘀阻竅、髓海受損，其基本病機為腎虛血瘀痰阻, 腦組織破壞是腎虛的物質(zhì)基礎(chǔ), 血腫及其導致的缺血是血瘀的物質(zhì)基礎(chǔ), 血腫周圍腦組織水腫是痰阻的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎虛血瘀痰阻是出血性中風的重要病機，補腎活血化痰是出血性中風的重要治法[26]?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)我們擬定補腎活血化痰方：制首烏20 g, 山萸肉15 g, 炒山藥15 g, 麥冬15 g, 石斛15 g, 五味子5 g, 肉蓯蓉15 g, 石菖蒲10 g, 郁金10 g, 三七粉6 g (沖服), 大黃5～10 g,茯苓30 g, 當歸30 g, 川芎30 g, 丹參30 g, 益母草30 g, 生水蛭10 g, 炙甘草5 g，治療出血性中風急性期患者45例，監(jiān)測患者血腫體積、血腫周圍水腫體積，并重復測量患者神經(jīng)功能缺損程度。結(jié)果顯示，觀察組在促進血腫吸收、加快血腫周圍水腫消退、改善患者神經(jīng)功能評分等方面療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，療效顯著[27]。

4 結(jié)語

總之，現(xiàn)代醫(yī)家開展的補腎法治療中風病的理論及臨床研究取得了豐碩的研究成果，很大程度上充實完善了“腎腦相關(guān)理論”，今后仍有需要進一步統(tǒng)一完善的部分。一是進一步開展針對“腦-督脈-腎軸”的腎腦相關(guān)基礎(chǔ)理論研究，使腎腦相關(guān)理論更加詳盡、完整；二是按照循證醫(yī)學的要求，開展多中心、大樣本量的臨床研究，得到更加準確、說服力強的數(shù)據(jù)，以更好地指導臨床應用；三是深入開展關(guān)于補腎法治療中風病作用機制的研究，從而使腎腦相關(guān)理論更加充實、完整、科學，更好地為中風病臨床診療乃至中醫(yī)學發(fā)展服務。