基于“聚于胃，關(guān)于肺”的思想論張仲景對(duì)咳喘的治療?

李丹妮， 馬作峰

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)， 武漢 430065)

咳喘是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，在古今中醫(yī)文獻(xiàn)中被大量探討，《素問·咳論篇》中對(duì)于咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”的認(rèn)識(shí)對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。張仲景撰寫《傷寒雜病論》(以下簡稱《傷寒論》)時(shí)勤求古訓(xùn)，博采眾方，創(chuàng)立了諸多治療咳喘的方劑，其處方思路既是對(duì)“聚于胃，關(guān)于肺”思想的繼承，又對(duì)其有所發(fā)展，為后世治療咳喘提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

1 “聚于胃，關(guān)于肺”的涵義

《素問·咳論篇》云：“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”認(rèn)為咳與肺胃密切相關(guān)，歷代醫(yī)家對(duì)于此句的解讀角度多樣，大抵可分為以下兩類。

第一類偏向于從病理產(chǎn)物影響肺胃而致咳來理解。如吳崑[1]認(rèn)為此句是上承三焦咳而言，是指三焦虛邪聚于胃腑、熏蒸肺臟而致咳嗽，將“關(guān)”作“關(guān)系”解；劉完素[2]認(rèn)為，是病邪從胃上入于肺而致咳嗽，尤其重視痰飲從胃入肺而致咳；吳謙[3]則認(rèn)為是胃有濁邪，脾胃為肺所輸之精氣有失清肅，而致“水精之濁，難于四布”，強(qiáng)調(diào)肺受脾胃之精氣不清而生痰是咳嗽的根本原因。

第二類則更偏向于從肺胃的生理特點(diǎn)與解剖部位來解釋。如馬蒔[4]認(rèn)為胃為五臟六腑之主，諸臟腑皆靠胃受納水谷而養(yǎng)，若胃受邪則各臟腑易受影響而發(fā)為咳，又因?yàn)榉纬倜}，肺先感邪則可傳于其他臟腑，故言“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，強(qiáng)調(diào)其他臟腑易受肺胃所傳之邪而發(fā)為咳。王冰[5]則認(rèn)為此處是承接上文，“三焦”當(dāng)指中上二焦，因?yàn)椤吧辖钩鲇谖干峡?，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋……中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。即中上二焦的解剖關(guān)系和生理功能離不開肺胃，因此說咳皆“聚于胃，關(guān)于肺”。

上述醫(yī)家對(duì)此句的解釋皆有其獨(dú)到之處，總體看來，雖然在某些細(xì)節(jié)上的認(rèn)識(shí)有些分歧，但大部分都是認(rèn)為“聚于胃”是有邪匯聚于胃中，此處的“胃”是指廣義之胃，即脾、胃、大腸[6]，“關(guān)于肺”是胃中之邪進(jìn)入或影響及肺。

2 水飲聚于肺胃是引發(fā)咳喘的重要因素

對(duì)于“聚于胃，關(guān)于肺”的涵義，雖然各代醫(yī)家有多種解釋，但將其運(yùn)用到治療之中時(shí)其靶點(diǎn)總不離肺胃兩端。張仲景《傷寒論》中的大部分治咳方劑也體現(xiàn)出這樣的特點(diǎn)，尤其是其治療水飲致咳的方劑，更是體現(xiàn)出在治咳時(shí)對(duì)肺胃并重用藥方法的重視。

《素問·評(píng)熱病論篇》云：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。腹中鳴者，病本于胃也?！薄端貑枴な緩娜菡撈酚衷疲骸按日?，是水氣并陽明也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中這兩句經(jīng)文明確提出水氣致咳的重要特性，并表明水氣與胃密切相關(guān)。同時(shí)由于肺與胃通過經(jīng)脈相連，而水又有流動(dòng)之性，其聚于胃中之時(shí)易循肺脈從胃上入于肺，致肺胃之中皆有停飲，故治療這種咳證須肺胃兼顧。張仲景臨證多采用辛散如細(xì)辛、干姜等藥物，以散邪化飲為主，再輔以宣肺降逆如麻黃、半夏等，共同達(dá)到止咳平喘的效果。這種對(duì)水飲致咳之發(fā)病機(jī)理的深刻認(rèn)識(shí)，以及在治療中肺胃并重的用藥方法，顯然是繼承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“聚于胃，關(guān)于肺”的思想。

以小青龍湯為例，《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，描述的是外有表邪、胃有寒飲，引發(fā)喘咳渴利等諸多或然癥。此證中既有表邪束肺，又有寒飲停于胃中，并循肺脈上入于肺，因此張仲景取麻黃、桂枝宣肺散寒，以細(xì)辛、干姜、半夏化肺胃水飲。姜辛夏3味藥本就以辛散溫化為用，得麻桂辛溫相助則散飲之力尤強(qiáng)。張仲景又恐發(fā)散太過，故用芍藥、五味子監(jiān)制諸藥，炙甘草調(diào)和之，全方蠲飲散寒，重在化肺胃之飲，以求飲寒除則咳喘自平。若遇兼有煩躁者，則加石膏以散熱邪，成小青龍加石膏湯，寒溫并進(jìn)，以散肺胃水飲、解表邪而平咳喘。

又如厚樸麻黃湯，《金匱要略》用治“咳而脈浮者”，脈浮說明邪多居表，所以張仲景取麻黃、細(xì)辛宣肺散寒，石膏清瀉胃熱。又咳為氣逆，故取厚樸、杏仁、半夏降肺胃逆氣。因胃氣通降是肺氣肅降的必要條件，所以張仲景降肺氣不僅用肺經(jīng)藥物，還時(shí)常搭配能降胃之厚樸、半夏等，肺胃同降能取得更好的降逆效果。同時(shí)，干姜與細(xì)辛、半夏合用還能化肺胃飲氣，再配小麥、五味子斂散安正，以防耗散太過。厚樸麻黃湯原文雖不詳見癥，但觀其內(nèi)含姜、辛、夏、味這種張仲景常用的化飲組合，應(yīng)是用治外邪內(nèi)飲之方。

以上兩方用藥絕大多數(shù)歸于肺胃二經(jīng)，既重視散侵襲肺臟之邪氣，又強(qiáng)調(diào)化匯聚肺胃之水飲，體現(xiàn)出張仲景對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》肺胃理論的深刻認(rèn)識(shí)和臨床治咳肺胃并重的用藥特點(diǎn)。

3 從肺胃入手治療咳喘

3.1 謹(jǐn)守病機(jī)，祛膈胃實(shí)邪以平咳喘

張仲景對(duì)“聚于胃，關(guān)于肺”的理解并不局限于咳證，他用治咳證的條文中常常咳喘并見，如小青龍湯“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”，小青龍加石膏湯“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘”。又如越婢加半夏湯“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，說明咳與喘的發(fā)病機(jī)制是非常相似的，所以將“聚于胃，關(guān)于肺”的適用范圍拓展到喘證中也是科學(xué)的。這點(diǎn)在他的治喘方中，也得到了深刻的體現(xiàn)，如大承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等，均是其將“聚于胃，關(guān)于肺”思想用于治療喘證的實(shí)例，其效果經(jīng)過上千年的檢驗(yàn)，至今仍在臨床廣泛使用，是張仲景對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“聚于胃，關(guān)于肺”思想的一個(gè)重要發(fā)揮。

以大承氣湯為例，《傷寒論》第242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，是說胃中有燥屎導(dǎo)致腑氣不通，熱氣聚于胃中不降而上迫于肺則發(fā)為喘證?？梢姶蟪袣鉁C之根本在于邪實(shí)阻滯導(dǎo)致氣機(jī)不降，而喘只是“關(guān)于肺”的結(jié)果。因此方中用大黃、芒硝、枳實(shí)蕩滌胃中實(shí)邪，再用厚樸下肺胃逆氣，使腑氣暢通，從而達(dá)到治喘的效果，這無疑是對(duì)“聚于胃，關(guān)于肺”思想的運(yùn)用。

這種以胃為主要靶點(diǎn)治療喘證的方法，亦可見于葛根芩連湯中。《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，是指太陽病誤下，導(dǎo)致邪趁虛而入，聚于胃中化而為熱，逼迫津液則成下利，上迫于肺則成喘逆。故張仲景用葛根、黃連、黃芩解胃熱、瀉胃火，黃芩又有瀉肺火之力，能防胃火上炎入肺，再以甘草補(bǔ)益肺胃之氣調(diào)和諸藥，防止過于寒涼而傷正。與大承氣湯證不同的是，葛根芩連湯證中聚于胃之邪為熱，而大承氣湯證中聚于胃之邪則為燥屎，除都有喘證外，兩證的表現(xiàn)一為瀉利，一為不通，完全相反。但張仲景謹(jǐn)守“聚于胃，關(guān)于肺”之病機(jī)，對(duì)不通者蕩滌之，瀉利者直清里熱，以祛聚于胃中之實(shí)邪，達(dá)到降肺平喘的作用。

除胃以外，張仲景還提出治胸膈以平咳喘的思路，通過攻逐水飲、驅(qū)除停留于胸膈之邪，達(dá)到安肺胃之氣而平咳喘的效果。由于胸膈位于心肺之下，肝胃之上，邪若匯聚于此，或上迫心肺，或下滲于胃，不僅易發(fā)咳喘，還可能導(dǎo)致其他重癥，故張仲景取效力峻猛之藥，急驅(qū)邪出，以求邪去正安，是治療某些頑固咳喘的有效手段。

如十棗湯，《金匱要略》云：“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之?！庇衷疲骸胺蛴兄э嫾?，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯”，主要用治膈間有停飲導(dǎo)致的頑固性咳喘，因膈上為心肺所居，支飲逼處其中易使榮衛(wèi)不行，神魄無居[7]166，故治當(dāng)急去其邪。張仲景用大戟、甘遂、芫花三藥逐臟腑經(jīng)隧胸脅之水，作用范圍廣、藥力強(qiáng)；再用大棗煎湯調(diào)服顧護(hù)胃氣，培土生金。由于支飲所處部位旁偏而不正中，尋常藥物用之恐怕力有未逮，故張仲景用藥重在急去其邪，同時(shí)投以補(bǔ)中益氣，一是顧護(hù)正氣，二是防止邪去既虛，又生他變。

十棗湯所體現(xiàn)的攻逐水飲、瀉肺護(hù)胃的治療原則，為后世治療咳喘提供了新的思路與方法?，F(xiàn)代學(xué)者多將其用于肺心病、肺氣腫、慢阻肺等重癥的治療[8，9]，用于頑固咳喘的并不常見，可見此類方劑尚未引起學(xué)界足夠重視。

以上三方均是張仲景將“聚于胃，關(guān)于肺”的思想運(yùn)用于喘咳治療的實(shí)例，不直接從肺入手，而是謹(jǐn)守“聚于胃，關(guān)于肺”的病機(jī)，通過治療胃或胸膈達(dá)到平喘止咳的效果，表明除咳證外，“聚于胃，關(guān)于肺”的思想亦適用于喘證。

3.2 咳喘關(guān)乎肺胃但治療重心在肺

《靈樞·五邪》中記載：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背?！薄鹅`樞·脹論》中也說：“肺脹者，虛滿而喘咳”，都說明只要有邪犯肺即可發(fā)為咳喘?？梢?，“聚于胃，關(guān)于肺”雖然強(qiáng)調(diào)咳喘關(guān)乎肺胃，但其重點(diǎn)在肺。故《傷寒雜病論》中記載的數(shù)個(gè)方劑都以肺作為治療的主要靶點(diǎn)，再稍佐胃經(jīng)藥物，最終達(dá)到邪去咳止喘平的效果。

如葶藶大棗瀉肺湯，《金匱要略》原文：“肺癰胸滿脹……咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”，是指在肺癰將成未成之初，邪盡壅聚于肺，使人喘咳不得臥，故用葶藶子急瀉肺中水氣，大棗煮水緩和藥力，兼以補(bǔ)益胃氣。本方中由于邪成于肺，因此張仲景取葶藶子直清肺中濁邪，胃經(jīng)藥物僅用1味大棗煮水，既能防止葶藶子傷正，又有補(bǔ)益胃氣、培土生金之效。與之相似的還有皂莢丸，“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之?！狈街性砬v歸于肺經(jīng)，祛痰之力最猛，能清肺中痰濁，達(dá)到“急則治標(biāo)”的目的，以棗湯調(diào)服亦是為緩其藥力，兼能補(bǔ)胃以扶正。

又如越婢加半夏湯，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！贝俗C病人“目如脫狀”，脈浮且大，可知是風(fēng)火挾水飲填塞肺中[7]109，因此方用麻黃散肺經(jīng)風(fēng)邪，石膏清胃經(jīng)里熱，生姜和半夏祛痰化飲，大棗與甘草補(bǔ)中益氣，以防石膏、麻黃清散太過。由條文中的“目如脫狀”可知，本證中飲邪主要填塞于肺中，故方中生姜和半夏雖然同時(shí)歸于肺胃二經(jīng)，但其用于此處主要是為散肺中痰飲，兼有防止痰飲犯胃的作用，所以全方仍然是以肺為主要的治療靶點(diǎn)，旨在通過祛除肺中邪實(shí)達(dá)到平喘的效果，胃經(jīng)藥物大棗與甘草則是為扶正而設(shè)。

以上兩方均是重在清肺中諸邪，輔以胃經(jīng)藥物顧護(hù)正氣，提醒我們對(duì)于“聚于胃，關(guān)于肺”的思想，不能僅從肺胃的相互關(guān)系來理解，單純的邪聚于肺亦能引發(fā)咳喘。同時(shí)治療胃中無邪的咳喘，仍應(yīng)輔以少量補(bǔ)胃藥物，以求顧護(hù)正氣，培土生金。

3.3 補(bǔ)腎行水，調(diào)養(yǎng)肺胃以止咳喘

張仲景還認(rèn)為治療肺胃的病變不能局限于肺胃本身，而是要基于五臟、經(jīng)絡(luò)等相關(guān)理論，全面考慮。他提出了從腎論治咳喘的思路與方法，由于腎虛會(huì)導(dǎo)致水液無制，引發(fā)水飲上射肺胃，易生咳喘，故治當(dāng)補(bǔ)腎利水，引水從小便而出，典型的如真武湯與豬苓湯，為我們認(rèn)識(shí)“聚于胃，關(guān)于肺”思想提供了新的角度。

真武湯是治邪入少陰、下焦虛寒之方，《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已……此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！蔽暮笥指健叭艨日撸游逦蹲影肷?，細(xì)辛一兩，干姜一兩?！贝藯l主要是描述腎陽虛導(dǎo)致水液無制、上射肺胃，故為咳為嘔。對(duì)于這種起于腎之咳，張仲景用附子溫腎，同時(shí)能助脾胃陽氣，有利于溫化停于肺胃之水飲；又用茯苓、白術(shù)健脾利水，以使肺胃、四肢之水能下輸膀胱；再以生姜、細(xì)辛、干姜散肺胃水飲；最后用芍藥、五味子收上逆于肺胃之氣。由于水起于下，因此本方在用姜辛味治飲結(jié)構(gòu)的同時(shí)，尤其注重淡滲利水，引水從小便而出，這也是張仲景治療腎虛水泛之咳喘的一般規(guī)律。

豬苓湯則是少陰寒證向熱證轉(zhuǎn)化時(shí)的用方，《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！贝藭r(shí)病情已從真武湯證單純的腎陽虛向腎的陰陽兩虛轉(zhuǎn)化[10]，咳而嘔渴表明水飲挾熱，聚于肺胃，故治療當(dāng)滋陰以泄熱，甘淡以逐水。方用茯苓健脾利水；豬苓、澤瀉、滑石利水滲濕，其中澤瀉既能清泄腎火又能治胃中停水，滑石歸于肺胃二經(jīng)，搭配豬苓、澤瀉共引肺胃水飲從下而出；阿膠質(zhì)滑，能利水道，可助諸藥逐水，又其功效養(yǎng)腎陰、益肺氣，能防止水飲再犯肺胃。全方補(bǔ)泄同用，體現(xiàn)出張仲景對(duì)腎虛而泛于肺胃之水氣，采用滋陰降火、“引而竭之”的治療原則。

這種從腎認(rèn)識(shí)咳喘的思想亦源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肛膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！庇衷疲骸澳I病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風(fēng)?！蹦I主水液，肺通調(diào)水道，脾轉(zhuǎn)輸津液，三者功能相輔相成，而足少陰腎經(jīng)又與肺相連，若腎虛不能制水，肺亦難以通調(diào)水道，水液不行停于肺胃則成咳喘。張仲景在此基礎(chǔ)上立法處方，肺胃脾腎同調(diào)，既是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論的繼承，又是對(duì)“聚于胃，關(guān)于肺”思想的發(fā)展。

4 結(jié)語

“聚于胃，關(guān)于肺”的思想出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》中得到了具體應(yīng)用及進(jìn)一步的發(fā)展。張仲景治療咳喘的方劑中共使用52種中藥，其歸經(jīng)中有肺經(jīng)者占38種，是總數(shù)量的73%；有胃經(jīng)者21種占總數(shù)量的40%；同時(shí)歸于肺胃二經(jīng)者13種，占總數(shù)量的25%，明顯能看出其治療咳喘時(shí)對(duì)肺胃的重視。涉及到具體用藥，則化飲喜用干姜、細(xì)辛、半夏、五味子組合；降逆喜用厚樸、杏仁、半夏；解表多用麻黃、桂枝；利水化濕常用茯苓、白術(shù)；斂散用五味子、芍藥；補(bǔ)中用大棗、甘草等，這其中的處方思路與用藥規(guī)律，為“聚于胃，關(guān)于肺”的思想做了詮釋和佐證，提示我們治療咳喘應(yīng)肺胃并重，從肺胃入手分析咳喘的病機(jī)，對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。