痛風(fēng)防治面面觀

周密 喬林

痛風(fēng)曾一度被稱(chēng)為“國(guó)王病”。之所以有這么霸氣的名字，是因?yàn)闅v史上很多帝王將相都飽受痛風(fēng)折磨，像西方馬其頓的亞歷山大大帝、法王路易十六、英王詹姆斯一世、美國(guó)國(guó)父之一的本杰明·富蘭克林等。不僅如此，痛風(fēng)還經(jīng)?！熬祛櫋币恍┥鐣?huì)名流，比如西方“文藝復(fù)興三杰”中的達(dá)·芬奇和米開(kāi)朗基羅，都患有痛風(fēng)，還有牛頓和歌德。據(jù)說(shuō)我國(guó)唐代著名詩(shī)人白居易和劉禹錫，元朝開(kāi)國(guó)皇帝忽必烈也是痛風(fēng)患者。

痛風(fēng)富有“階級(jí)性”的發(fā)病特點(diǎn)，與人們的生活習(xí)慣，特別是飲食、飲酒密切相關(guān)?！搬t(yī)學(xué)之父”希波克拉底就曾指出，豐富的食物和葡萄酒與痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)。王公貴族終日魚(yú)肉海鮮、美食美酒，就容易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。至于窮苦百姓，趕上收成欠佳，別說(shuō)酒肉，想吃糠都費(fèi)勁，痛風(fēng)發(fā)病率自然就會(huì)低很多。改革開(kāi)放以來(lái)，人們的生活水平比以往有了巨大的飛躍，食物中的蛋白質(zhì)、脂肪、酒精含量都比過(guò)去提升很多。于是，痛風(fēng)這種“富貴病”便從“王謝堂前”，呼嘯沖入了“尋常百姓家”，其發(fā)病率劇烈抬升。

導(dǎo)致痛風(fēng)的因素

“國(guó)王病”也好，“富貴病”也罷，問(wèn)題是，珍饈美酒到底是怎么讓人們患上痛風(fēng)呢？研究發(fā)現(xiàn)，大魚(yú)大肉這類(lèi)高蛋白飲食，多數(shù)富含一種叫作嘌呤的大分子。而嘌呤進(jìn)入人體，最終會(huì)形成尿素，通過(guò)尿液排出體外。但這個(gè)過(guò)程需要經(jīng)過(guò)很多步驟，其中之一就是形成一種叫作尿酸的中間產(chǎn)物，而尿酸恰恰就是痛風(fēng)的“罪魁禍?zhǔn)住?。過(guò)多的尿酸會(huì)形成結(jié)晶，沉積在體內(nèi)，導(dǎo)致痛風(fēng)。因此，痛風(fēng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義是：因單鈉尿酸鹽（ MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。

其實(shí)高蛋白食物并不一定意味著高嘌呤。嘌呤和細(xì)胞里的遺傳物質(zhì)，也就是DNA和RNA密切相關(guān)，而與蛋白質(zhì)并不直接相關(guān)。如果食物中細(xì)胞多，比如動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子，那么嘌呤一定高。雞蛋、鴨蛋等蛋白含量雖高，卻只是一個(gè)卵細(xì)胞，所以遺傳物質(zhì)及嘌呤的含量并不高。因此，痛風(fēng)患者在飲食方面，要精確地選擇低嘌呤類(lèi)食物，而不能簡(jiǎn)單地選擇低蛋白食譜。

說(shuō)完了美食，再說(shuō)說(shuō)美酒。愛(ài)琴海邊，浪漫的古希臘人曾經(jīng)在神話(huà)里讓酒神和美神結(jié)合生出另一位女神——痛風(fēng)女神，由此而知，古希臘人是多么重視酒與痛風(fēng)的關(guān)系。其實(shí)各種酒類(lèi)，比如白酒、啤酒、紅酒等，都不是富含嘌呤的飲品。酒類(lèi)之所以會(huì)加重痛風(fēng)，不僅是因?yàn)橄戮撇嗽黾恿肃堰实臄z入，更主要的是酒精會(huì)影響尿酸排出。正常情況下，尿酸在人體內(nèi)主要通過(guò)腎臟代謝掉。而酒精在人體內(nèi)會(huì)形成乳酸，影響腎臟功能，造成尿酸排出減少，在體內(nèi)堆積。

看完了上述內(nèi)容，您一定明白了，痛風(fēng)和高血脂、高血糖類(lèi)似，都屬于代謝性疾病。嘌呤攝入過(guò)多或者尿酸排出減少，都可能導(dǎo)致人體內(nèi)尿酸過(guò)多。當(dāng)過(guò)多的尿酸從血液中析出，形成結(jié)晶沉積，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或者腎病，也就可以診斷為痛風(fēng)了。要從血液中形成結(jié)晶，肯定是在血流比較慢的末梢部位容易實(shí)現(xiàn)。所以痛風(fēng)急性發(fā)作最常見(jiàn)于足趾，而痛風(fēng)石則常見(jiàn)于手、足部等關(guān)節(jié)部位或耳廓。

痛風(fēng)的無(wú)癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期與痛風(fēng)石

臨床上，很多高尿酸血癥患者可以在很長(zhǎng)時(shí)間里沒(méi)有任何癥狀表現(xiàn)，我們稱(chēng)之為無(wú)癥狀期。但也可能在某些因素比如飲酒、受涼等的誘發(fā)下突然發(fā)病，即某一關(guān)節(jié)（大多是足部的第一跖趾關(guān)節(jié)）出現(xiàn)劇烈的紅、腫、熱、痛，患者可出現(xiàn)全身發(fā)熱;此時(shí)抽吸關(guān)節(jié)液送檢，可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。這種急性發(fā)作非常痛苦，常發(fā)生于午夜或清晨，令患者徹夜難眠、坐立不安。好在大多數(shù)患者都可以自行緩解，一般不會(huì)超過(guò)2周，之后就進(jìn)入間歇期。

痛風(fēng)急性發(fā)作也稱(chēng)急性關(guān)節(jié)炎期。如果未經(jīng)規(guī)范化治療而反復(fù)出現(xiàn)，可進(jìn)入慢性關(guān)節(jié)炎期并出現(xiàn)痛風(fēng)石。慢性關(guān)節(jié)炎會(huì)使關(guān)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則的腫脹和慢性疼痛。尿酸結(jié)晶破壞關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和軟骨下骨，甚至形成關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)旁的痛風(fēng)石，造成關(guān)節(jié)畸形，尤其是在手、足部，畸形會(huì)非常明顯。反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)還可能損害腎臟，造成痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石甚至急性腎衰竭，威脅患者生命。

研究顯示，有20% - 30%的痛風(fēng)患者會(huì)因尿酸鹽沉積而出現(xiàn)痛風(fēng)石。痛風(fēng)石又稱(chēng)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，它并非真的石頭，由內(nèi)到外分別由尿酸結(jié)晶核、外周細(xì)胞層及纖維血管組織所構(gòu)成。在疾病發(fā)展過(guò)程中，尿酸鹽不斷沉積，引發(fā)特異性炎癥反應(yīng)，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生溶酶體酶、膠原酶等化學(xué)物質(zhì)，破壞肌腱、軟骨及骨組織，致骨贅形成，造成不可逆的損害。臨床上，很多患者服藥依從性差，很難依靠自身代謝將痛風(fēng)石排出，易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，或關(guān)節(jié)畸形，或腫塊破裂潰爛直至見(jiàn)骨，如未經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療，會(huì)致殘甚至截肢。

痛風(fēng)的防治

說(shuō)的那么可怕，又是腎衰又是截肢，那我們?cè)撛趺刺幚硗达L(fēng)呢？最容易也是最不容易做到的，就是改變生活方式。

一是控制源頭，關(guān)注食物的嘌呤含量，減少或盡量不吃高嘌呤食品。

二是增加排出，多喝水，多吃一些含水多的水果如西瓜、白梨等。不喝酒也很重要，這方面劉禹錫和白居易做的就不太好。他倆初次相遇，白居易寫(xiě)下《醉贈(zèng)劉二十八使君》，劉禹錫則回贈(zèng)《酬樂(lè)天揚(yáng)州初逢席上見(jiàn)贈(zèng)》，顯然倆人都沒(méi)少喝。所以，即使劉禹錫吟誦出“沉舟側(cè)畔千帆過(guò)，病樹(shù)前頭萬(wàn)木春”這樣的千古名句，只能說(shuō)明這兩個(gè)好病友剛好都處于痛風(fēng)間歇期.慶幸彼此暫時(shí)擺脫了痛風(fēng)的糾纏，心情如春天般綻放。但飲酒對(duì)他們預(yù)防下次發(fā)病卻是有百害而無(wú)一利。

預(yù)防的第三條是多運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)代社會(huì)人們生活節(jié)奏快壓力大，痛風(fēng)患者要特別注意休息、睡眠，工作生活不要太過(guò)緊張。

第四是控制血壓、血脂、血糖。痛風(fēng)作為一種代謝性疾病，人體內(nèi)很多紊亂都會(huì)打破其平衡，誘發(fā)尿酸堆積。但服藥時(shí)要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，看看藥物對(duì)痛風(fēng)代謝有沒(méi)有影響。

如果痛風(fēng)出現(xiàn)急性發(fā)作，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇下述種類(lèi)藥物服用。

（1）非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥。

（2）秋水仙堿。

（3）糖皮質(zhì)激素。

在間歇期及慢性期，則可按照抑制尿酸生成和促進(jìn)尿酸排泄兩個(gè)途徑，分別選擇別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆和丙磺舒等藥物長(zhǎng)期服用，并監(jiān)測(cè)尿酸。改變生活方式是個(gè)長(zhǎng)期行為，同樣，痛風(fēng)患者的藥物治療也是長(zhǎng)期行為。要堅(jiān)持按照醫(yī)囑服藥，不能想起來(lái)吃?xún)善?，想不起?lái)就丟一旁，這是痛風(fēng)治療效果不好的重要原因。

外科手術(shù)治療嚴(yán)重痛風(fēng)

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活水平提高，高尿酸血癥和痛風(fēng)的人口基數(shù)越來(lái)越大。相應(yīng)的，病情嚴(yán)重或藥物控制不佳的痛風(fēng)患者也越來(lái)越多。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效外科治療，以改善功能，提升生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。痛風(fēng)手術(shù)的歷史由來(lái)已久，在有效的降尿酸藥物出現(xiàn)之前，因痛風(fēng)石影響病變器官外形而選擇手術(shù)治療的情況很常見(jiàn)。有文獻(xiàn)記載，希波克拉底曾用亞麻灼燒痛風(fēng)石，以緩解患者疼痛;以前還曾出現(xiàn)將痛風(fēng)石切除后，用秋水仙堿包裹傷口的療法。

現(xiàn)代外科手術(shù)治療嚴(yán)重痛風(fēng)，具有良好療效。手術(shù)治療可以直接清除部分沉積在組織里的痛風(fēng)石，減輕負(fù)荷，明顯縮短病程，減少口服藥物的用量、用藥時(shí)間及藥物不良反應(yīng);聯(lián)合藥物治療，可減輕組織結(jié)構(gòu)破壞，改善肢體功能，延緩病情的發(fā)展，降低血尿酸水平。那么，哪些痛風(fēng)患者應(yīng)積極考慮手術(shù)干預(yù)呢？

一般認(rèn)為，如果經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，病情卻沒(méi)有得到有效控制，而且影像學(xué)證實(shí)有組織破壞并逐漸加重、范圍逐漸擴(kuò)大的患者，應(yīng)該考慮手術(shù)。一方面可以緩解癥狀，一方面避免骨關(guān)節(jié)功能的喪失。特別是一些患者的痛風(fēng)石壓迫神經(jīng)、血管或肌腱，會(huì)產(chǎn)生很明顯的肢體功能障礙，損害患肢功能，降低生活質(zhì)量，比如足部痛風(fēng)石影響穿鞋，膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石影響膝關(guān)節(jié)的伸直和彎曲，使患者跛行，長(zhǎng)期還會(huì)傷害到腰部和其他關(guān)節(jié)，這些都應(yīng)及時(shí)手術(shù)。還有一些保守治療效果不佳的痛風(fēng)石發(fā)生在手部，讓患者雙手產(chǎn)生明顯的變形，不僅功能差，而且會(huì)有強(qiáng)烈的“拿不出手”的感覺(jué)，在人際交往中不敢把自己的手露出來(lái)，心理負(fù)擔(dān)很重。還有一些痛風(fēng)石會(huì)導(dǎo)致皮膚破潰或即將破潰，應(yīng)抓緊時(shí)間手術(shù)，以免發(fā)生感染甚至截肢等嚴(yán)重后果。也有一些痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)秋水仙堿不能控制癥狀，也可以考慮手術(shù)治療。

痛風(fēng)的手術(shù)治療原則，是要在努力保留肌腱、神經(jīng)、血管、軟骨等重要結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，盡量徹底清除肉眼可見(jiàn)的病變組織。上肢要最大限度保留活動(dòng)功能，下肢主要維持無(wú)痛負(fù)重行走。急性期患者應(yīng)先控制痛風(fēng)發(fā)作再手術(shù)，術(shù)前如果患者血沉偏快，則使用抗炎藥物使血沉降至正常水平。具體手術(shù)方式包括以下幾種。

1.微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。這種手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不受痛風(fēng)活動(dòng)期的限制。一般來(lái)說(shuō)術(shù)前無(wú)須使用降尿酸藥物，而且兼具診斷和治療的作用，可以在內(nèi)鏡觀察下有針對(duì)性的進(jìn)行刨削、沖洗，徹底清除痛風(fēng)石，減輕痛風(fēng)石的負(fù)荷，清理炎癥因子，減輕早期關(guān)節(jié)軟骨損害，預(yù)防晚期骨關(guān)節(jié)炎，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、縮短病程的目的。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，術(shù)后早期就可以恢復(fù)功能鍛煉。該手術(shù)一般只在四肢關(guān)節(jié)部位進(jìn)行，并且要求關(guān)節(jié)軟骨沒(méi)有嚴(yán)重病損。

2.病灶清理術(shù)。也屬于痛風(fēng)石微創(chuàng)治療，這種手術(shù)一般在痛風(fēng)石隆起表面做切口。

3.負(fù)壓吸引術(shù)。適用于痛風(fēng)石并發(fā)的皮膚破潰、慢性感染，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少抗生素的使用時(shí)間。

4.關(guān)節(jié)置換術(shù)。主要為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，多用于因膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙而無(wú)法行走或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。病灶清理及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能矯正關(guān)節(jié)畸形或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的晚期痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，可選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。

總之，為了減輕痛苦、避免或消除殘疾，“國(guó)王病”該開(kāi)刀也要開(kāi)刀。當(dāng)然手術(shù)也不是萬(wàn)能的。痛風(fēng)是一種全身代謝性疾病，而手術(shù)是一種局部治療方法，雖然可以恢復(fù)肢體功能，改善外觀，但想徹底改善嘌呤代謝和阻止痛風(fēng)的再次發(fā)作，還需要飲食和藥物綜合治療。所以，手術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)生囑咐，繼續(xù)服用降尿酸藥物，并行實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿酸水平，杜絕術(shù)后痛風(fēng)的急性發(fā)作。