發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制中心作用，助力心血管領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展

郭清芳，李靜，樊靜

醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生和健康事業(yè)發(fā)展的核心內(nèi)涵。多年來，在改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平方面，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)按照“抓重點(diǎn)、強(qiáng)弱項(xiàng)、補(bǔ)短板”的原則，以人民健康為核心，以質(zhì)量安全為底線，從規(guī)范化、科學(xué)化和精細(xì)化的管理入手，多措并舉，努力提升醫(yī)療質(zhì)量和安全水平并取得明顯成效。

心血管疾病是我國居民的首要死因，患病率及死亡率仍持續(xù)上升。我國現(xiàn)有心血管疾病患者約3.3 億[1]，1990～2017年年齡校正的缺血性心臟病死亡率增加了20.6%[2]。近年來，在黨中央國務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)務(wù)人員不懈努力，我國在心血管疾病的防控、臨床治療、科學(xué)研究和技術(shù)應(yīng)用等方面都取得了長足進(jìn)步。然而與之伴隨的醫(yī)療質(zhì)量問題逐漸凸顯[3]，醫(yī)療資源配置不均、診療規(guī)范性不足、區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)不平衡等問題尤為突出。以冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為例，即使是年手術(shù)量超過100例的大型心臟中心，風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)化的術(shù)后死亡率（最低0.7%，最高5.8%）和并發(fā)癥發(fā)生率（最低3.8%，最高10.1%）仍存在明顯差異[4]。

為了加強(qiáng)心血管疾病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量控制（以下簡稱質(zhì)控）體系，實(shí)現(xiàn)心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平的持續(xù)改進(jìn)，2017年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)）委托國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成立“國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心”（以下簡稱質(zhì)控中心），承擔(dān)全國各類心血管疾病（含心內(nèi)科、心外科）的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。質(zhì)控中心的建立是應(yīng)對(duì)新時(shí)代我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需要，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。以滿足心血管疾病患者的就診需要為立足點(diǎn)，以能治病、治好病、達(dá)到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，通過提升醫(yī)療服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)，促進(jìn)我國優(yōu)質(zhì)高效的心血管疾病診療體系的發(fā)展。

1 心血管疾病醫(yī)療質(zhì)控工作取得成效

質(zhì)控中心自開展工作以來，以“構(gòu)建學(xué)習(xí)型衛(wèi)生健康體系，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為宗旨，以心血管疾病重點(diǎn)病種和技術(shù)為核心，整合全國心血管領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，致力于建立統(tǒng)一、高效的心血管疾病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控體系。經(jīng)過三年多的努力，質(zhì)控中心在組織體系建設(shè)、質(zhì)控指標(biāo)制訂、質(zhì)控信息收集反饋、質(zhì)量干預(yù)與改進(jìn)等各方面均取得了進(jìn)展和成效。

1.1 完善質(zhì)控組織體系和工作機(jī)制

完善頂層設(shè)計(jì)和制度建設(shè)，組建專家委員會(huì)，建立健全橫向、縱向質(zhì)控工作體系。橫向涵蓋心血管領(lǐng)域的重點(diǎn)病種和技術(shù)，建立心外科、血管外科、冠心病、高血壓、心力衰竭、心房顫動(dòng)、心血管影像、體外循環(huán)和體外生命支持8 個(gè)亞專業(yè)組；縱向以省級(jí)質(zhì)控中心為依托，以開展心血管疾病相關(guān)診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為落腳點(diǎn)，建立了覆蓋31 個(gè)省級(jí)行政區(qū)的三級(jí)質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)，面向各省級(jí)質(zhì)控組織發(fā)布《省級(jí)心血管病醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作指引》，規(guī)范和指導(dǎo)各省級(jí)質(zhì)控組織開展心血管疾病醫(yī)療質(zhì)控相關(guān)工作。

1.2 建立心血管疾病專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)體系

質(zhì)控中心組織心血管疾病質(zhì)控專家委員會(huì)，以心血管重點(diǎn)病種和技術(shù)為切入點(diǎn)，基于高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)權(quán)威專家共識(shí)，明確臨床診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，遴選并制訂了包含心血管內(nèi)科、心血管外科、介入診療技術(shù)在內(nèi)的10 個(gè)病種和手術(shù)操作共94 項(xiàng)關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)，并形成《心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》，于2021年2 月5 日由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳正式印發(fā)[5]。這是我國首個(gè)全國統(tǒng)一的心血管疾病相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)體系，為標(biāo)定心血管疾病診療質(zhì)量提供了重要的工具，旨在明確質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以指標(biāo)為核心客觀科學(xué)地衡量醫(yī)療質(zhì)量水平，識(shí)別質(zhì)量問題和短板，有的放矢地改善醫(yī)療質(zhì)量。為我國開展心血管領(lǐng)域分專業(yè)分病種的醫(yī)療質(zhì)量管理工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.3 搭建國家心血管病質(zhì)控信息平臺(tái)

2019年質(zhì)控中心按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求，將國家冠心病介入、先天性心臟病介入、心律失常介入質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)系統(tǒng)遷移至國家心血管病中心統(tǒng)一管理。在此基礎(chǔ)上質(zhì)控中心整合了除三個(gè)介入以外的心外科、血管外科、冠心病、高血壓、心力衰竭、心房顫動(dòng)、心血管影像、經(jīng)外科途徑介入、體外循環(huán)與體外生命支持質(zhì)控信息系統(tǒng)，建立了統(tǒng)一的國家心血管病質(zhì)控信息平臺(tái)。持續(xù)收集與分析2 900 余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管疾病專業(yè)關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)，為各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面了解國家、區(qū)域及機(jī)構(gòu)層面的心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量水平，有針對(duì)性地開展質(zhì)量改善工作提供了高效的管理工具。

1.4 持續(xù)撰寫和發(fā)布心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告

基于醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）、中國心血管外科注冊(cè)登記（CCSR）、國家單病種醫(yī)療質(zhì)量管理與控制平臺(tái)、國家心血管疾病質(zhì)控信息平臺(tái)等臨床診療數(shù)據(jù)，持續(xù)分析、反饋質(zhì)控信息，連續(xù)六年參與編寫《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》心血管疾病專業(yè)部分，并組織撰寫心血管專業(yè)分冊(cè)。以數(shù)據(jù)的形式展現(xiàn)我國心血管疾病專業(yè)整體醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，討論核心質(zhì)量問題，提出質(zhì)量干預(yù)方案，為政府掌握醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)政策，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改善提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

1.5 廣泛開展質(zhì)控培訓(xùn)交流與實(shí)踐

質(zhì)控中心充分利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，凝聚全國專家共識(shí)，圍繞核心診療質(zhì)量問題，面向廣大心血管診療和質(zhì)控領(lǐng)域從業(yè)人員，開展質(zhì)控、技術(shù)指南、規(guī)范等培訓(xùn)和國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，汲取國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。開展心血管外科、心房顫動(dòng)等質(zhì)量改進(jìn)策略研究，利用“監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、反饋、干預(yù)、改善”的質(zhì)量管理閉環(huán)，設(shè)計(jì)和實(shí)施質(zhì)量干預(yù)策略，促進(jìn)診療流程和手段的規(guī)范化，最終實(shí)現(xiàn)策略推廣與醫(yī)療質(zhì)量整體改善。

經(jīng)過努力，心血管主要疾病和手術(shù)診療的整體水平得到明顯改善。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為外科治療冠心病的主要手段，2016～2018年，在年手術(shù)量保持增長的同時(shí)，手術(shù)規(guī)范性呈改善趨勢(shì)，整體住院手術(shù)死亡率從2.8%下降至1.7%，各醫(yī)院間的差異逐漸縮小[6]。外科介入治療作為一項(xiàng)將傳統(tǒng)外科和介入治療融合的新技術(shù),其近三年手術(shù)并發(fā)癥的總體發(fā)生率不超過0.2%[7]。通過質(zhì)量改善策略的推行應(yīng)用，急性ST段抬高型心肌梗死患者循證藥物應(yīng)用情況明顯改善，再灌注治療率和到院90 min 內(nèi)直接行冠狀動(dòng)脈介入的治療率均有提高，尤其是二級(jí)醫(yī)院再灌注治療率由2017年的67.8%提高至2018年的81.5%[8]。這充分顯示了心血管疾病醫(yī)療質(zhì)控工作的作用和價(jià)值，質(zhì)控工作為我國醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，發(fā)揮了重要的作用。

2 國家政策指明醫(yī)療質(zhì)控新方向

2021年2 月9 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[9]，涵蓋心腦血管和腫瘤等重大疾病領(lǐng)域、病案質(zhì)量和醫(yī)院獲得性事件等醫(yī)療管理領(lǐng)域、靜脈輸液率等診療行為領(lǐng)域的十大年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”作為心血管領(lǐng)域的重要目標(biāo)列入其中，為下一步開展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作指明了方向。3 月1 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局在此基礎(chǔ)上印發(fā)了《2021年質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)》，提出4 項(xiàng)心血管疾病相關(guān)專業(yè)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，包括“提高ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”、“降低導(dǎo)管消融術(shù)住院死亡率”、“降低封堵器移位或脫落發(fā)生率”、“提高心臟移植術(shù)前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查率”，進(jìn)一步明確了醫(yī)療質(zhì)控工作重點(diǎn)。

這是我國首次從國家層面提出的醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域較為系統(tǒng)的“目標(biāo)”[10]，也是首次將“目標(biāo)管理”[11]的理念應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，以“目標(biāo)”的形式體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)的年度規(guī)劃，直指當(dāng)下醫(yī)療質(zhì)量安全的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)，在“高質(zhì)量發(fā)展”的大旗下發(fā)揮“北斗星”作用，并以此為切入點(diǎn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全系統(tǒng)改進(jìn)工作，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全理念，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，廣泛凝聚行業(yè)力量，培育人人關(guān)注、人人知曉、人人實(shí)踐的醫(yī)療質(zhì)量安全文化，深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

2021年6 月4 日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[12]，明確要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系和標(biāo)準(zhǔn)體系，提高不同地區(qū)、不同級(jí)別公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平，并將心腦血管疾病作為工作重點(diǎn)。在此背景下，如何牢牢把握住高質(zhì)量發(fā)展的主線，充分應(yīng)用目標(biāo)化管理的質(zhì)控工作模式，從“以指標(biāo)制訂、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)收集、反饋為主要內(nèi)容的質(zhì)量展現(xiàn)模式（1.0）”轉(zhuǎn)向“以精確數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的質(zhì)量改進(jìn)模式（2.0）”[10]已成為質(zhì)控中心的核心使命。

3 心血管疾病醫(yī)療質(zhì)控助力高質(zhì)量發(fā)展

為認(rèn)真貫徹落實(shí)“目標(biāo)”和高質(zhì)量發(fā)展的要求，進(jìn)一步提升心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)控中心下一步將著力開展以下工作：

3.1 建立統(tǒng)一、高效的質(zhì)控組織體系和工作機(jī)制

推動(dòng)各省進(jìn)一步優(yōu)化和整合心血管疾病相關(guān)質(zhì)控中心，成立統(tǒng)一的省級(jí)心血管疾病專業(yè)（或心內(nèi)科、心外科）質(zhì)控中心，并組建與國家質(zhì)控中心對(duì)應(yīng)的亞專業(yè)組。不斷完善國家、省、市、縣四級(jí)質(zhì)控體系建設(shè)，推動(dòng)質(zhì)控組織向基層延伸，逐步覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、新興業(yè)態(tài)等全行業(yè)，減少質(zhì)控工作盲區(qū)，利用信息化、智能化手段為基層醫(yī)生賦能。同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，加強(qiáng)與行政部門、各級(jí)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向聯(lián)絡(luò)，與其他專業(yè)的橫向聯(lián)合，建立起縱向貫通、橫向聯(lián)通的長效工作機(jī)制。

3.2 推廣和持續(xù)健全心血管疾病專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系

質(zhì)控指標(biāo)的制訂、修訂和宣貫，是國家級(jí)質(zhì)控中心的一項(xiàng)重要工作任務(wù)。質(zhì)控中心一方面面向各省衛(wèi)生健康委員會(huì)、省級(jí)質(zhì)控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展線上解讀培訓(xùn)會(huì)，圍繞指標(biāo)的編制背景、意義、過程、方法、循證依據(jù)、應(yīng)用等對(duì)各專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)解讀和培訓(xùn)；另一方面通過網(wǎng)站、公眾號(hào)、雜志等渠道發(fā)布系列解讀文章和視頻材料，指導(dǎo)各省質(zhì)控中心深入理解質(zhì)控指標(biāo)內(nèi)涵，加強(qiáng)對(duì)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、培訓(xùn)和宣貫，推進(jìn)質(zhì)控指標(biāo)的應(yīng)用。同時(shí)，質(zhì)控中心將充分借鑒國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化和更新臨床診療指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和質(zhì)控指標(biāo)，引領(lǐng)和帶動(dòng)全行業(yè)規(guī)范診療行為。

3.3 切實(shí)開展心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)行動(dòng)

質(zhì)控中心將質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)作為年度工作的核心，聯(lián)合國家結(jié)構(gòu)性心臟病介入、國家心律失常介入、國家心臟移植三個(gè)國家級(jí)質(zhì)控中心，以質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)為切入點(diǎn)，細(xì)化落實(shí)舉措，制定《國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)行動(dòng)方案（2021～2023）》，包含國家提出的4 項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)和6 項(xiàng)根據(jù)質(zhì)控工作重點(diǎn)提出的亞專業(yè)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，全面開展質(zhì)量干預(yù)和改進(jìn)行動(dòng)。行動(dòng)以多級(jí)聯(lián)動(dòng)、多方協(xié)同，逐步建立統(tǒng)一、高效的心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系為總體目標(biāo)，充分發(fā)揮國家級(jí)質(zhì)控中心專業(yè)支撐作用，指導(dǎo)各省級(jí)質(zhì)控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)性地推進(jìn)心血管疾病醫(yī)療質(zhì)控工作，以目標(biāo)為導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 強(qiáng)化基于數(shù)據(jù)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和常態(tài)化反饋

加快推進(jìn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)，以HQMS、國家心血管病質(zhì)控信息平臺(tái)、國家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)等信息化平臺(tái)為抓手，擴(kuò)大質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院范圍。充分利用多源質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，撰寫和發(fā)布年度《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告——心血管專業(yè)分冊(cè)》，詳細(xì)分析報(bào)告我國心血管主要病種和技術(shù)的整體質(zhì)量情況。制定質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立面向各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、省級(jí)質(zhì)控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)控信息反饋機(jī)制和面向行業(yè)的研究結(jié)果發(fā)布機(jī)制，加大行業(yè)內(nèi)信息公開力度，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量有效干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)方法，提升醫(yī)療質(zhì)量管理科學(xué)化、精細(xì)化水平。

3.5 開展多層次多形式的質(zhì)控培訓(xùn)、宣貫和交流

通過編制診療操作規(guī)程和質(zhì)控培訓(xùn)教材、開展會(huì)議交流、利用新媒體平臺(tái)發(fā)布質(zhì)控咨詢等多種形式，面向各級(jí)質(zhì)控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控人員，開展質(zhì)控理念、規(guī)范、技術(shù)等培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，提高心血管疾病質(zhì)控工作專業(yè)化水平。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控指標(biāo)的培訓(xùn)，完善面向基層醫(yī)院的綜合能力提升體系，促進(jìn)成熟診療技術(shù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化推廣，推動(dòng)質(zhì)控信息化平臺(tái)在基層的應(yīng)用和普及，基于基層實(shí)際情況建立客觀、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診療水平差異。

綜上所述，國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心將以落實(shí)心血管年度質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)和高質(zhì)量發(fā)展要求為契機(jī)，轉(zhuǎn)變工作模式，依托大數(shù)據(jù)和信息化手段，持續(xù)推動(dòng)心血管疾病診療的規(guī)范化、同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)心血管領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突