陳瑞雪治療人工流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕的臨床經(jīng)驗?

方慶霞， 車 蕊， 隋 娟， 陳瑞雪△

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院， 北京 100091；2.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 北京 102200；3.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院， 北京 100053)

據(jù)統(tǒng)計，我國近5年內平均每年人工流產(chǎn)例數(shù)可達到1300萬例[1]，人工流產(chǎn)術是避孕失敗女性終止妊娠的一種方式，其所帶來的生殖器炎癥、子宮內膜損傷、內分泌紊亂等均可導致繼發(fā)性不孕。通常我們將女子未避孕、性生活正常且與配偶同居1年而未孕者，稱為不孕癥[2]。其中，曾經(jīng)有過妊娠者繼而未避孕1年以上未孕者為繼發(fā)性不孕。人流術后繼發(fā)性不孕的患者受到自我、家庭及社會等各方面的壓力，且受傳統(tǒng)觀念影響，部分患者擔心受到輕視隱瞞病情而延誤治療。唐·孫思邈的《備急千金藥方》中將原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕相區(qū)別，將繼發(fā)不孕稱之為“斷續(xù)”[3]。

陳瑞雪教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，從事中醫(yī)婦科臨床工作20余年，她繼承婦科歷代各家學說，結合臨床實踐，采用中西醫(yī)結合方法治療人工流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕，取得了較好的療效。筆者有幸跟師學習,侍診左右,獲益匪淺。現(xiàn)將其治療人工流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 治病求因

陳瑞雪認為人流術后繼發(fā)性不孕不外乎瘀血內停、外邪入里、沖任損傷、氣血虧虛這4個方面的關鍵病機。人工流產(chǎn)術后宮腔敗血不下，惡露不盡，瘀血內停于胞宮，使種子無所，且人工流產(chǎn)術使陰戶大開，外邪乘虛直入胞中，與瘀血相搏，入里化熱，損傷內膜，故難以受孕?！皼_為血海，任主保胎”，人為終止妊娠損傷沖任，耗傷氣血，胞宮失養(yǎng)故不孕。

陳瑞雪臨床治病主張中西醫(yī)結合、中醫(yī)辨證治療的同時借助現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術，兩者相須為用。人工流產(chǎn)是一種宮腔內金屬器械的損傷性操作，大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)吸宮、刮宮過度可能傷及子宮內膜基底層，造成宮腔或宮頸黏連。人工流產(chǎn)術還可能造成慢性生殖道炎癥，導致輸卵管黏連、梗阻，喪失拾卵功能。此外，劉培等[4]研究認為人為中斷妊娠,使體內孕激素水平急劇下降,會造成下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂影響卵巢功能。陳瑞雪建議人工流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕患者首先完善女性激素、子宮及附件超聲以及必要時行輸卵管造影、宮腔鏡等相關檢查，以除外或治療宮腔黏連、輸卵管梗阻等器質性病變，以明確下一步的治療方案。

2 用藥思路

傅青主有言：“善醫(yī)者，只用醇合之品而大病盡除；不善醫(yī)者立異驚奇，不惟無效，反致百病叢生”[5]之說。陳瑞雪治療繼發(fā)性不孕患者，更因其備孕需求，提倡用藥純和，不可濫用峻烈之品，著重肝脾腎三臟扶正祛邪同用，調和陰陽，使沖任通盛，月事以時下，方能攝精成孕。

2.1 補益氣血

《靈樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。[6]”人工流產(chǎn)術后，患者氣血耗傷，沖任受損，氣血不能下注，無以濡養(yǎng)子宮，子宮失養(yǎng)故難以受孕。血為氣之母，氣為血之帥，氣血相生，相依為用，臨床治療以補氣養(yǎng)血為本，根據(jù)其氣血虛衰程度，酌情選用四物湯、四君子湯加減。在運用四物湯時，陳瑞雪常配伍阿膠珠、黃精、砂仁、陳皮等藥品，加強補血之力的同時酌加理氣之品，防止補血藥滋膩礙胃，不利于脾胃的運化。在運用四君子湯時，對于肺脾氣虛的選用黨參、生曬參，氣虛兼有陰虛的選用北沙參，氣虛兼有血瘀的選用丹參，并對于大便秘結難解的選用生白術，對于大便軟爛、不成形的則選用炒白術；亦常配伍使用黃芪，并多佐以少量黃芩以清補氣品之溫燥。

2.2 補腎益精

《素問·上古天真論篇》提出：“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下，故有子?！比斯ち鳟a(chǎn)損傷腎氣，沖任不充，經(jīng)水無期，胎孕難成，故臨床治療宜兼顧補腎益精。陳瑞雪首選六味地黃丸，多用黃精、山藥、茯苓、當歸、白術等，熟地黃滋腎以填真陰，但滋膩不易運化，故需仔細辨證。如痰濕重濁則不宜選用或佐以砂仁芳香醒脾，如兼有熱象則易為生地黃；腎陽虛可見腰膝酸軟，形寒肢冷，性欲淡漠，小便清長且頻數(shù)，大便溏薄，酌加菟絲子、鹿角霜、杜仲、巴戟天、芡實、山藥等溫補腎陽，小便頻者加益智仁、蓮須、海螵蛸等；腎陰虛可見頭暈耳鳴、足跟痛、手足心熱等，酌加女貞子、枸杞子等滋陰補腎，熱甚者加女貞子、北沙參、青蒿、白薇、麥冬；亦喜用鱉甲、龜板等血肉有情之品以峻補精髓，填益津液。

2.3 活血祛瘀

清代《醫(yī)宗金鑒》云：“宿血積于胞中, 新血不能成孕。[7]”人工流產(chǎn)術后內膜受損，敗血不行，留而成瘀，故新血不生，不能成孕。臨床治療應注重活血化瘀，陳瑞雪選用生化湯加減，選用益母草、澤蘭、川牛膝、桃仁等活血化瘀，氣行則血行，亦可加延胡索、橘核等行氣以活血。若煩躁甚者加代代花、郁金、玫瑰花；乳脹甚者加王不留行、路路通；失眠甚者加酸棗仁、遠志、珍珠母等。

2.4 隨證加減

兼有胞絡不通者可加路路通通經(jīng)活絡，肝郁氣滯者可加佛手、香櫞行氣舒肝，濕熱蘊結者可加薏苡仁、黃柏清熱化濕，陰虛潮熱者可加地骨皮、白薇清虛熱，寒凝疼痛者可加延胡索、烏藥散寒止痛。

3 全程管理

陳瑞雪認為人工流產(chǎn)術后繼發(fā)性不孕患者的治療分為調經(jīng)、種子、安胎三個階段，應根據(jù)其備孕各階段的特點合理治療、全程管理，方能取得良好的妊娠結局。

3.1 調經(jīng)

自古有言“種子必先調經(jīng)”。《諸病源候論》中也列出“月水不利無子”“月水不通無子”等病源[8]，故調經(jīng)為種子之始。人工流產(chǎn)術后繼發(fā)不孕患者，由于人為終止妊娠，打破了腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常平衡，從而導致經(jīng)水不利，臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)周期紊亂、痛經(jīng)甚至崩漏。因此，治療人工流產(chǎn)術后繼發(fā)性不孕首應調經(jīng)，恢復正常月經(jīng)周期，再考慮受孕，此亦為“預培其損”理論的具體體現(xiàn)。根據(jù)月經(jīng)性狀等不同進行辨證分型，在此基礎上加以施治，或補腎或疏肝或健脾或固沖任或調養(yǎng)氣血或祛瘀等遣方用藥，恰合病機方可收到滿意的療效。

3.2 種子

正如農(nóng)桑之事，土地肥沃，雨水充沛，適時播種，方得豐收。故種子之期，多補腎活血滋養(yǎng)內膜，備而為孕，并根據(jù)月經(jīng)陰陽盛衰加以調補，更兼用清輕升提之品，促進卵泡排出，待氤氳之時受精種子胎孕自成。陳瑞雪重視根據(jù)月經(jīng)周期的變化規(guī)律，將月經(jīng)分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期4個階段，其中經(jīng)間期稱氤氳之時，是重陰轉陽之際，此期以補腎疏肝、健脾活血為法，并加用川牛膝、澤蘭、代代花等活血促排，以利于卵泡生長和排出。此外，還需對患者進行同房時機的指導。

3.3 安胎

臨床上人工流產(chǎn)術后繼發(fā)性不孕患者妊娠后因腎氣虧虛、沖任受損不能固護胎元，易發(fā)生腹痛、陰道出血等先兆流產(chǎn)癥狀，需要進行積極保胎干預，且保胎不必待有癥狀發(fā)生時方開始，宜盡早開始以補腎固沖為準則。陳瑞雪以壽胎丸加減，壽胎丸出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》[9]。孕后惡心嘔吐、納食欠佳，宜去阿膠以防其滋膩礙胃恐加重嘔惡脹悶等，佐以砂仁、陳皮、紫蘇梗理氣健脾；嘔吐酸水、口苦等酌加竹茹、黃芩、橘皮等；陰道出血色鮮紅者加仙鶴草、蓮須等清熱養(yǎng)血涼血以安胎；心神不寧者可加百合、炒酸棗仁等，口干者可加麥冬、石斛等。

4 重視情志

《景岳全書·婦人規(guī)》云：“婦人之病不易治也……此其情之使然也。[10]”《傅青主女科·種子》也提出嫉妒不孕[11]，可見情志也是導致女性不孕的關鍵因素。人工流產(chǎn)術后繼發(fā)性不孕患者會受到來自個人、家庭及社會等多方面的壓力，更增加了不孕治療的恐懼心理，并且隨著多次試孕的失敗以及年齡的增長，其心理壓力會越來越大，而治療信心越來越小，長此以往會導致抑郁、焦慮狀態(tài)，更難受孕。

陳瑞雪認為臨床治療人流術后繼發(fā)性不孕患者，應重視疏導情緒，緩解焦慮狀態(tài)，增強治療信心。從中醫(yī)理論來講，肝主疏泄，暢情志則肝氣舒，經(jīng)水調故有子。聶建英等[12]研究也證實，給予繼發(fā)性不孕患者個性化心理護理干預，能有效緩解患者焦慮、抑郁心理, 提高患者生活質量, 增強治療效果。

5 典型病案

患者王某，女，33歲，2020年4月27日初診：主訴未避孕7年未孕，體外受精-胚胎移植失敗3次。13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)后期，5/30～40 d量中等，偶有痛經(jīng)。2012年人工流產(chǎn)術后月經(jīng)量減少至1/3。近1年月經(jīng)3/40～60 d量偏多，偶有血塊，小腹隱痛可忍。最后一次月經(jīng)為2020年4月9日。既往有2次妊娠未分娩，2012年10月末次人流時間，青霉素過敏。就診癥見易汗出，手心稍熱，眠可，大便正常，舌淡黯少苔，脈弦細。婦科檢查外陰已婚式，宮頸光滑，子宮前位常大，壓痛(-)，雙附件未及明顯異常。輔助檢查宮腔鏡未見異常。2020年4月2日陰道超聲示子宮內膜厚度0.9 cm，余未見異常。西醫(yī)診斷繼發(fā)性不孕，中醫(yī)診斷斷續(xù)，辨證屬腎虛血瘀、陰血不足證，治療以補腎養(yǎng)血、活血祛瘀為法。處方：川斷15 g，菟絲子15 g，女貞子10 g，當歸12 g，炒白芍12 g，川芎6 g，炙甘草6 g，澤蘭12 g，川牛膝12 g，路路通12 g，地骨皮8 g，炒白術20 g，防風9 g，炒萊菔子12 g，佛手12 g，烏藥12 g，28劑水煎服，每日1劑，早晚分服。兼用小茴香20 g炒香與藥渣混合外敷小腹，囑規(guī)律服藥，指導同房，若懷孕停服中藥隨診保胎。

患者規(guī)律服藥半年，自服藥第2個月開始月經(jīng)30～31 d一行，量中等，少量血塊，無痛經(jīng)，2020年10月自行停服中藥，月經(jīng)仍規(guī)律。

2021年2月9日孕后首診：末次月經(jīng)為2020年12月27日，停經(jīng)42 d，2021年2月5日查β-HCG 5010.55 mIU/ml，P73.23nmol/L，E21492.555pmol/L，TSH 1.0995 mIU/L。就診癥見下腹隱痛，無陰道出血，乏力易困倦，雙乳稍脹，無惡心嘔吐，納可，眠一般，二便調,舌淡黯少苔，脈弦滑。西醫(yī)診斷先兆流產(chǎn)，中醫(yī)診斷胎動不安、腎虛證。建議完善陰道超聲檢查，告知患者暫不能除外宮外孕、葡萄胎等不良妊娠可能。目前保胎可能存在相關風險及后果，患者表示知情，強烈要求保胎治療并簽字。故中藥以補腎安胎為法，方用壽胎丸加減：桑寄生12 g，川斷12 g，菟絲子12 g，山藥6 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，炙黃芪10 g，陳皮12 g，砂仁6 g(后下)，石斛8 g，竹茹6 g，7劑水煎服，早晚分服。同時給予地屈孕酮片10 mg，每日2次，服用2 d，囑陰道出血量多、腹痛明顯隨診。

2021年2月18日孕后二診：停經(jīng)51 d，2021年2月9日查β-HCG：12593，E2∶404pg/ml，P：16.68ng/ml，2021年2月13日于健宮醫(yī)院查超聲示。宮內孕、活胎，CRL：0.4 cm，胎心(+)，多發(fā)肌瘤，大者后壁約2.9×2.5 cm。就診癥見無陰道出血，偶腹痛，無腰酸，嗜睡，納眠可，二便調，舌淡黯，少苔薄白，脈弦滑。繼續(xù)給予壽胎丸加減補腎安胎，同時給予地屈孕酮片20 mg口服2 d。囑患者定期監(jiān)測血清β-HCG、P、E2水平，現(xiàn)停經(jīng)74 d，一般情況良好。

按語：本案患者曾行2次人工流產(chǎn)，后未避孕7年未孕，體外受精-胚胎移植失敗3次，診斷為繼發(fā)性不孕?；颊叱踉\時癥見易汗出，手心稍熱，眠可，大便正常，舌淡黯少苔，脈弦細，屬腎虛血瘀、陰血不足證?？紤]患者多次流產(chǎn)及取卵耗傷腎精，精血同源，腎精虧虛則陰血乏源，且多次宮腔及腹腔操作，敗血留內，瘀血難消，故治療以補腎養(yǎng)血、活血祛瘀為法，方用川斷、菟絲子、女貞子補腎滋陰，四物湯去地黃補血而防滋膩，澤蘭、川牛膝、路路通活血通經(jīng)，地骨皮清虛熱，炒白術、防風、炙甘草健脾益氣，炒萊菔子、佛手、烏藥理氣舒肝，全方共奏補腎舒肝健脾之功。補血且兼顧理氣，氣為血之帥，氣行則血行，補血而不留瘀，故能充養(yǎng)沖任，使月事以時下。同時指導同房，適時種子則胎孕自成。孕后患者下腹隱痛，無陰道出血，乏力易困倦，雙乳稍脹，納可，眠一般，二便調，舌淡黯少苔，脈弦滑，仍屬腎虛之象，給予壽胎丸加減補腎安胎，方中去阿膠加陳皮、砂仁理氣和胃防滋膩，山藥、炒白術、炙黃芪健脾益氣，炒白芍、炙甘草緩急止痛，石斛生津，竹茹止嘔，共奏安胎之功。

6 討論

隨著社會節(jié)奏變快、社會壓力增大，很多女性由于工作、生活多方面的因素而放棄妊娠，導致人工流產(chǎn)發(fā)生率不斷增加，人工流產(chǎn)術后繼發(fā)性不孕的發(fā)病率也逐年升高，嚴重影響女性的生殖健康。陳瑞雪臨床治療人工流產(chǎn)術后繼發(fā)性不孕患者，提倡治病求因，全程管理，注重情志，采用中西醫(yī)結合治療取得了較好的療效，可供臨床參考。