升降散源流考辨及臨床運(yùn)用?

劉福貴， 丁瑞叢， 彭超群， 劉 玲,4△， 紀(jì) 可

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)， 武漢 430065；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 鄭州 450000；4.湖北省中醫(yī)院， 武漢 430065)

升降散為古今名方，雖主要藥物只有僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃4味，然其憑借治療時(shí)疫及雜病的良效，為古今醫(yī)家所重視并推崇。本方文獻(xiàn)記載混亂，其方劑演變及證治變化較為復(fù)雜。本文擬對(duì)其源流及方證演變進(jìn)行考察以正本清源，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 方名及文獻(xiàn)記載

關(guān)于升降散的最早文獻(xiàn)記載常見(jiàn)說(shuō)法有4種。

其一，認(rèn)為源于1784年清·楊璿所撰《傷寒瘟疫條辨》[1，2]?？季课墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，升降散之名最早出現(xiàn)于清·楊璿1784年所撰《傷寒瘟疫條辨·卷四》：“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證治不可名狀者，此方主之……而升降散，其總方也，輕重皆可酌用。[3]”作者楊璿在該著作中對(duì)傷寒與瘟疫的病因病機(jī)、治則治法與方藥進(jìn)行了詳細(xì)剖析，其實(shí)用有效、流傳廣、影響大，故此方被一些人認(rèn)為出于本書(shū)。實(shí)則在《傷寒瘟疫條辨·卷四·醫(yī)方辨》“升降散”下楊璿有言：“是方不知始自何氏，《二分析義》改分量變服法，名為陪賑散，用治溫病，服者皆愈，以為當(dāng)隨賑濟(jì)而陪之也，余更其名曰升降散。[3]160-163”可見(jiàn)，升降散是楊璿將《二分析義》之陪賑散更名所得，而非其原創(chuàng)。

其二，認(rèn)為源于《二分析義》?！抖治隽x》又名《救濟(jì)災(zāi)黎陪賑散》亦稱(chēng)《陪賑散論說(shuō)》，是清代浙江山陰人(現(xiàn)浙江紹興)陳良佐在雍正癸卯(1723) 年間于豫(當(dāng)今河南省)饑荒及熱疫肆虐之際，定方普救，因藥平功神、見(jiàn)效極速而總結(jié)治驗(yàn)所成。此書(shū)共記載經(jīng)其臨床試用有效且以陪賑散為核心的方劑11首。書(shū)中載賠賑散：“白僵蠶二十兩，用黃酒炒，搗成細(xì)末，凈蟬蛻十兩，曬干，搗成細(xì)，嫩姜黃三十兩，搗成細(xì)末；錦紋大黃(若小大黃，令人腹痛，切勿誤用)，四十兩，搗成細(xì)末以上4味共和勻一處，每服一錢(qián)八分二厘五毫，用冷黃酒五錢(qián)，蜂蜜五錢(qián)，調(diào)服此藥”[4]，可見(jiàn)該方與升降散只是方名不同，余則無(wú)異。陳良佐言：“此方群書(shū)不載，亦非師傳……非敢曰自裁，實(shí)獨(dú)撰之方也”[4]307，即言明本方為其所創(chuàng)，而楊璿卻言不知出處，即否認(rèn)此方為陳良佐所創(chuàng)。因雍正癸卯年間(1723)饑荒熱疫流行之際[4]308，出生于1705年的楊璿已近弱冠[5]，了解當(dāng)年災(zāi)疫情況，其言必有緣由，故陪賑散為陳良佐獨(dú)撰之言令人存疑。

其三，認(rèn)為源于《傷暑全書(shū)》。《傷暑全書(shū)》是明·張鶴騰搜集歷代治療暑癥的名醫(yī)著述后，于公元1623年撰成刊刻[2]50-52。明代該書(shū)諸抄本中未發(fā)現(xiàn)升降散相關(guān)的記載。清·葉霖增訂后易其名為《增訂傷暑全書(shū)》，在《增訂傷暑全書(shū)·卷下·增補(bǔ)諸方》篇中，升降散被增補(bǔ)于清瘟敗毒飲和調(diào)胃承氣湯兩增補(bǔ)方之間，方藥、用量、服法均與《傷寒瘟疫條辨》所載一致，方后注有“楊栗山曰”，可見(jiàn)該方為葉霖摘引《傷寒瘟疫條辨》后增補(bǔ)于《傷暑全書(shū)》，而非其原出于《傷暑全書(shū)》。

第四，認(rèn)為源于《萬(wàn)病回春》。明代萬(wàn)歷十五年(1587)龔?fù)①t著《萬(wàn)病回春》載“內(nèi)府仙方”：“治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆瘟病。僵蠶二兩，姜黃二錢(qián)半，蟬蛻二錢(qián)半，大黃四兩，上共為細(xì)末，姜汁打糊為丸，重一錢(qián)一枚，大人服一丸，小兒半丸，蜜水調(diào)服，立愈。[6]”此書(shū)所載內(nèi)府仙方與升降散藥物組成一致，且在此前未見(jiàn)到有如此一致的方劑記載，故升降散可能就是《萬(wàn)病回春》的內(nèi)府仙方，后被醫(yī)家更名而來(lái)。

綜合可知，目前升降散成方的溯源最早至明·龔?fù)①t所著《萬(wàn)病回春》，升降散之名最早可追溯至清·楊璿的《傷寒瘟疫條辨》。

2 方藥正源

遍閱有關(guān)升降散文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其溯源最早可到龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》的“內(nèi)府仙方”，未見(jiàn)有繼續(xù)上溯者。結(jié)合查閱的相關(guān)史料，筆者認(rèn)為升降散演變的源頭可追溯至唐·孫思邈所著《備急千金要方》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《千金要方》)，發(fā)展于金·張子和《儒門(mén)事親》，成方于明·龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》，完名于清·楊璿的《傷寒瘟疫條辨》，大略推演如下。

2.1 方藥演變

2.1.1 藥味和劑型的演變 升降散雛形大略是唐·孫思邈于652年成書(shū)的《千金要方·卷二十三·痔漏方·薔薇丸》治療瘰疬方：“用白僵蠶，治下篩，水服五分匕，日三服，十日瘥”。此時(shí)只有白僵蠶1味藥物，后宋代《太平圣惠方》(992年)承繼了《千金要方》中白僵蠶治療瘰疬的用法。該書(shū)第九十卷治小兒瘰諸方載：“又方，上白僵蠶，炒搗，細(xì)羅為散。每服，以溫水調(diào)下半錢(qián)，日三服，量?jī)捍笮?，以意加減?！钡奖彼握湍觊g(1111～1118 年)，單味白僵蠶治療瘰疬的用法有了初步演變，太醫(yī)院編撰的《圣濟(jì)總錄·卷一二二》載：“如圣散,纏喉風(fēng)，一切喉痹危急,白僵蠶不拘多少(直者，新瓦上炒)。上為末，用生姜自然汁和丸，如雞頭子大，含化。急者生姜汁調(diào)藥末一大錢(qián)，以竹筒子灌入喉中。[7]”此時(shí)由水調(diào)演變?yōu)樯匀恢{(diào)藥，實(shí)質(zhì)上由單味藥演變?yōu)?味藥，劑型上也有了創(chuàng)新，從散演變?yōu)橥琛?/p>

至1228年張子和著《儒門(mén)事親·卷十五·治諸惡瘡方》載：“白僵蠶(直者)、大黃(2味各等份)上為細(xì)末，生姜自然汁與蜜同和為劑，丸如彈子大。每服一丸，細(xì)嚼。[8]”又載：“治大頭病兼治喉痹方”“歌曰：人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃，姜汁為丸如彈大，井花調(diào)蜜便清涼”。因溫疫多有咽喉部不適，當(dāng)時(shí)大黃治疫已成時(shí)人共識(shí)，很可能張子和在如圣散基礎(chǔ)上加味大黃而成“治諸惡瘡方”“治大頭病兼治喉痹方”。此時(shí)實(shí)際藥味演變?yōu)?種，在此前的基礎(chǔ)上增加了1味蜂蜜和1味大黃。后許國(guó)禎等搜集宋金元宮廷秘方，因張子和入職過(guò)金太醫(yī)院，故該方被收錄于1267年成書(shū)的《御藥院方》。該書(shū)卷九記載：“白僵蠶(直者去頭，微炒)一兩，大黃(生)一兩。上為細(xì)末，每服五錢(qián)，生姜自然汁三分，溫蜜水七分調(diào)勻，細(xì)細(xì)服。[9]”此時(shí)全方藥味無(wú)增減，但是大黃用量較前期有所減少，劑型上暫無(wú)進(jìn)一步演變。

2.1.2 方名演變 明初(1406年)朱橚等編撰的《普濟(jì)方·卷六十一·咽喉門(mén)·喉痹》言：“奪命丹，出《御藥院方》。治大頭病，兼治5種喉痹。詩(shī)曰：人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃，姜汁為丸如彈大，井花調(diào)蜜便清涼。一方為末，生姜汁蜜水調(diào)服，名五痹散”，可見(jiàn)《普濟(jì)方》是綜合《御藥院方》和《儒門(mén)事親》對(duì)該方的記載，并根據(jù)治癥為該方取了簡(jiǎn)短的名字為五痹散。后龔信撰《古今醫(yī)鑒·卷九·面病》(1589年)載姜(僵)黃丸：“治頭面腫大疼痛，并喉痹。僵蠶一兩，大黃二兩，上為末，姜汁丸如彈子大。每服一丸，井水入蜜少許，研，徐徐食后呷服。[10]”此書(shū)所載同于《儒門(mén)事親》與《普濟(jì)方》。明代萬(wàn)歷十五年(1587)龔信之子龔?fù)①t著成《萬(wàn)病回春》，內(nèi)載“內(nèi)府仙方”：“治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆瘟病。僵蠶二兩，姜黃二錢(qián)半，蟬蛻二錢(qián)半，大黃四兩，上共為細(xì)末，姜汁打糊為丸，重一錢(qián)一枚，大人服一丸，小兒半丸，蜜水調(diào)服，立愈。[6]98”此方中僵蠶與大黃的配比、制劑及服法均與張子和《儒門(mén)事親》所載一致，所以?xún)?nèi)府仙方很可能是龔?fù)①t在承襲其父《古今醫(yī)鑒》姜黃丸的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)展演繹所成。后陳良佐對(duì)內(nèi)府仙方改分量變服法后命名為陪賑散，到清·楊璿根據(jù)其功用將其更名為升降散，后一直延用至今。

2.2 方藥演變基礎(chǔ)上的臨床應(yīng)用梳理

通過(guò)以上溯源過(guò)程可知，升降散雛形為唐代《千金要方》治瘰疬方，只單味僵蠶用以治療瘰疬；到宋代《圣濟(jì)總錄》在制劑上進(jìn)行創(chuàng)新，將水調(diào)改為用生姜自然汁為丸治療纏喉風(fēng)，用于一切喉痹危急癥；金·張子和在其基礎(chǔ)上加治疫名藥大黃，用以治療諸惡瘡，加大大黃用量后用以治療大頭病兼治喉痹；明代《普濟(jì)方》收錄張子和的組方及用法，治大頭病兼治5種喉痹；《古今醫(yī)鑒》承繼《普濟(jì)方》治頭面腫大疼痛并喉痹；《萬(wàn)病回春》在前人基礎(chǔ)上加姜黃、蟬蛻治療腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆瘟病；后陳良佐改變藥味用量及用法后用其治療熱疫；楊璿時(shí)該方治證范圍擴(kuò)大并其言 ：“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證治不可名狀者，此方主之”，此時(shí)該方被廣泛用于溫病及一切表里三焦大熱者。

3 方義探微

3.1 樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)

該方雛形為治療瘰疬，而瘰疬多為少陽(yáng)風(fēng)熱郁火所致。如明·周慎齋《慎齋遺書(shū)·卷九》曰： “痰核，即瘰疬也, 少陽(yáng)經(jīng)郁火所結(jié)?！毖骸锻饪茦幸ふ擇摹费裕骸胺蝰е?屬三焦、肝膽二經(jīng)怒火,風(fēng)熱血燥?！鄙訇?yáng)為表里之隙，由三焦司轄，因其半表半里之位，可往返表里、樞轉(zhuǎn)內(nèi)外，為重要的樞紐。如唐容川言：“少陽(yáng)是三焦，內(nèi)為膜肉，外為腠理，居半表里之間，界內(nèi)陰外陽(yáng)之際，故《內(nèi)經(jīng)》以樞機(jī)比之?！鄙瞪⒆罱K組方仍遵樞轉(zhuǎn)之旨，以調(diào)節(jié)升降出入而立?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》云：“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入, 無(wú)器不有?！鄙瞪⒓饶苌涤艋饻囟局鍧?，又能樞轉(zhuǎn)表里寒熱之出入，還能通調(diào)機(jī)體上下之氣機(jī)，使內(nèi)外通和，升降有序。

3.2 升降共伍，宣熱泄?jié)?/h3>

方中僵蠶息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，清熱解毒?！侗静莘纸?jīng)》載：“僵蠶咸辛平，氣味輕浮，入肺肝胃，去風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)能敬相火，治逆結(jié)之痰及風(fēng)熱為病”[11]，其氣味俱薄、辛散輕浮，可散清氣于上，升陽(yáng)中之陽(yáng)?！稖夭l辨》云：“大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不腐，得清氣之純粹者也，故其糞不臭不變色，得蠶之純清，雖走濁道而清氣獨(dú)全，既能下走少腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清[12]”濁毒入血走者降，僵蠶純走絡(luò)中血分，化濁中清氣，辟怫郁邪氣，為方之君藥。蟬蛻善飛行，飛者升，飛者兼走絡(luò)中氣分。《本草綱目》云：“蟬，主療皆一切風(fēng)熱證……治皮膚瘡瘍風(fēng)熱，當(dāng)用蟬蛻”[13]，其寒無(wú)毒，味咸甘，為清虛之品，能疏散風(fēng)熱，利咽開(kāi)音，透疹，息風(fēng)止痙，滌熱解毒，為方之臣藥。姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛?！侗静萸笳妗费裕骸按藙t入脾，既治氣中之血，復(fù)兼血中之氣耳。”其入心脾二經(jīng)，祛邪辟疫，兼治氣血，為方之佐藥；大黃清熱瀉火，瀉下攻積，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利膽退黃?！度杖A子本草》載：“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄壅滯水氣，四肢冷熱不調(diào)，溫瘴熱痰，利大小便，并敷一切瘡癤癰毒”[14]，其味苦大寒。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開(kāi)發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類(lèi)寒藥，皆能開(kāi)發(fā)郁結(jié)。以其本熱，故得寒則散也。[15]”大黃在此瀉火散熱兼能降濁解毒補(bǔ)虛，上行下通，為方中之使藥。四藥共伍有升有降有散，無(wú)問(wèn)上下中外，但有益而無(wú)損，終使熱壅郁結(jié)之玄府得以宣暢通利，溫?zé)釢岫緹o(wú)由再作，疫氣流毒乍散。

4 臨床運(yùn)用發(fā)揮

此方最初為治熱疫方，繼楊璿將升降散用于治療一切溫病之后，隨著歷代醫(yī)家的實(shí)踐發(fā)展，該方的應(yīng)用范圍不斷得到擴(kuò)充。目前該方不僅被用于傳染病，而且被廣泛用于普通疾病。李士懋評(píng)價(jià)升降散不僅為溫病之總方,更是治郁熱之總方，臨床不僅用其治療溫病，亦用其治療火郁證及一些循環(huán)系統(tǒng)疾病[16-18]；蒲輔周認(rèn)為“瘟疫之升降散, 猶如四時(shí)溫病之銀翹散”，不僅將其作為治療傳染病的常用方，而且常用該方治療諸多感染性疾病及眾多郁熱證[19，20]；趙紹琴不僅用該方治療溫病，而且用其治療多種血液病及泌尿系統(tǒng)疾病[20]；薛伯壽將該方廣泛用于外感熱病、溫病及疑難內(nèi)傷雜病[21]。2003年非典時(shí)期用透邪解毒法輔以升降散等方治療SARA，2019年用升降散加味治療新型冠狀病毒肺炎，都再次論證了升降散治療疫病的卓效[22，23]。

當(dāng)今升降散不僅用于治療急性病，還被廣泛用于治療慢性病。如顧曉慧[24]用升降散合梔子豉湯加減聯(lián)合母乳治療小兒急性化膿性扁桃體炎，減輕炎性反應(yīng)，縮短病程；繆娟[25]用升降散加減治療亞急性甲狀腺炎取得了較好的臨床療效；王玉[26]觀察升降散治療缺血性卒中急性期療效，發(fā)現(xiàn)升降散對(duì)缺血性卒中急性期患者病情具有積極意義；王鳳嬋[27]發(fā)現(xiàn)加味升降散對(duì)咳嗽變異性哮喘療效較好?？梢?jiàn)，現(xiàn)代對(duì)升降散治療急性病的臨床應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)超出熱疫范疇，不僅有急性傳染病和急性炎性病變，還有急性缺血性病變和過(guò)敏性疾病等。其應(yīng)用范圍在橫向和縱向均有所拓展，在擴(kuò)大治療急性病種類(lèi)的同時(shí)，也開(kāi)拓了治療慢性病的領(lǐng)域，同時(shí)也發(fā)展了在治未病領(lǐng)域的應(yīng)用。如楊娟[28]發(fā)現(xiàn)，加味升降散對(duì)2型糖尿病合并血脂異?；颊咧?lián)素可能有一定的調(diào)節(jié)作用；陳進(jìn)川[29]探析升降散加味治療痤瘡，認(rèn)為升降散是治療痤瘡之良方,“開(kāi)窗散熱”之要方；何生奇[30]研究發(fā)現(xiàn)，升降散可以預(yù)防癌痛患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘，減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

如上所述，升降散最初是《千金要方》中由單味僵蠶組成的治療瘰疬方，張子和根據(jù)大黃治疫經(jīng)驗(yàn)酌加大黃，后該方被政府編修醫(yī)書(shū)收錄。龔信在《古今醫(yī)鑒》中承繼張子和方而演繹為姜(僵)黃丸，后龔?fù)①t在其父姜(僵)黃丸基礎(chǔ)上加味成內(nèi)府仙方。內(nèi)府仙方被陳良佐改分量變服法后名以陪賑散，后楊璿將陪賑散更名為升降散。升降散功效如其方名，兼升降散三效于一身，如氣機(jī)升降樞紐對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢起著重要作用?！端貑?wèn)·舉痛論篇》有言“百病生于氣也”，氣機(jī)不暢可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，而升降散以調(diào)節(jié)氣機(jī)為主的組方原則，恰恰決定了其臨床應(yīng)用的廣泛性。本文對(duì)升降散正源及臨床應(yīng)用進(jìn)行梳理，希冀為該方的研究及應(yīng)用提供參考。