從“病痰飲者,當以溫藥和之”論治痰濕型多囊卵巢綜合征

汪 帆 張會擇 肖 靜 凌桂華 賴 宇

1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，四川 成都 610075

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病。在臨床上以高雄激素血癥、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖[1-2]。據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，本病可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇，常見脾虛痰濕、痰瘀互結(jié)、腎虛血瘀和腎虛肝郁四個證型[3-4]。其中脾虛痰濕型為主要證型，發(fā)病群體以肥胖者為主。筆者侍診于成都中醫(yī)藥大學賴宇老師時，常見其將苓桂術(shù)甘湯用于治療痰濕型PCOS并屢獲佳效。該方的組方思路、用藥特點及主治病證均與痰濕型PCOS吻合，現(xiàn)闡述如下。

1 痰濕型PCOS

1.1 主癥 參照國家中醫(yī)臨床研究基地單病種PCOS診療方案和臨床路徑的診斷標準分型，結(jié)合《中醫(yī)婦科學》第3版和中醫(yī)證型分級量化表，痰濕型PCOS的辨證標準包括主癥、次癥和舌脈[3-5]。主癥：經(jīng)行后期，甚則閉經(jīng)，婚久不孕，形體肥胖；次癥：帶下量多，色白質(zhì)黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或白光白，體倦乏力；舌脈：舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉滑。以上主癥具備2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

1.2 病因病機 《傅青主女科》曰：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，則胞胎竟變成汪洋之水窟矣。且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮蔽子宮，不能受精，此必然之勢也?！爆F(xiàn)代人熬夜及喜食生冷的生活習慣易損傷脾陽，又《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，由此可見痰濕型PCOS的主要病機是脾運失健，運化水液功能障礙，而致水濕產(chǎn)生，聚集生痰，痰濕內(nèi)蘊臟腑經(jīng)絡(luò)；濕為陰邪，其性黏滯重濁，易郁遏氣機，阻滯胞宮胞脈，出現(xiàn)無排卵，經(jīng)行不暢或閉經(jīng)，卵巢多囊樣改變，不利于受孕。

2 苓桂術(shù)甘湯

2.1 方義分析 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治第十二》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之?！碧禐殛幮埃室藴鼗?。脾主中州，為氣機升降之樞紐，中氣不足，脾運無力故痰濕作祟，實土燥濕為治痰之本。因此痰濕型PCOS以溫陽健脾，化痰調(diào)經(jīng)為治療原則。苓桂術(shù)甘湯首見于《傷寒論》第67條，為“病痰飲者，當以溫藥和之”的代表方劑。該方由茯苓、桂枝、白術(shù)和甘草組成。方中茯苓味甘可補脾之虛，《本草備要》稱其“益脾助陽”，淡而利水滲濕，即《本經(jīng)》所言“利小便”?！侗窘?jīng)》謂桂枝“補中益氣”，其辛甘而溫補脾陽，且辛溫可開腠理，“去皮膚風濕”，使?jié)裥皬钠け矶??！夺t(yī)學啟源》記載白術(shù)可“和中益氣”，為健脾要藥，又可“利小便”?！侗静輦湟分^甘草“補脾胃不足”。因此，方中四藥均味甘健脾益氣，茯苓、白術(shù)“利小便”，桂枝開腠，四藥合用則脾陽振奮，痰濕從汗及小便而去。桂枝甘草合用，辛甘化陽而溫補心陽，以退陰翳，全方正合“病痰飲者，當以溫藥和之”之旨。

賴宇老師在臨床中常宋本與桂林古本互參[6]，四診合參而常以脈象定方選藥?！秱摗返?7條云：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，此“脈沉緊”強調(diào)里寒更甚，故桂枝三兩而白術(shù)二兩。《桂林古本傷寒雜病論·辨咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證病治》云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！盵7]“脈沉弦”則更加突出痰飲之病理因素，故重用白術(shù)為三兩。對于痰濕型PCOS患者，如見脈沉緊，則以4∶3∶2∶2的比例重用桂枝溫里散寒；如見脈沉弦，則以4∶3∶3∶2重用白術(shù)以化痰健脾。

2.2 方藥加減 腎寓元陰元陽，陽氣不足則推動無力，血脈不行；腎精不足則沖任乏源。腎陽不足，右尺沉遲或沉緩，加附子；腎精虧耗，雙尺皆虛軟，加熟地、沙苑子、山茱萸、菟絲子。肝藏血，主疏泄，女子以肝為先天，以血為主，以氣為用。肝氣郁結(jié)者，左關(guān)弦滯，加香附、柴胡、青皮；肝中陰血不足，左關(guān)細澀，加白芍。肥胖者多脾氣虛，氣虛則加重水液運行障礙，痰濕愈重，互為因果循環(huán)，故見右關(guān)緩弱，可加入人參、黃芪，并加大蒼術(shù)的用量。“二陽之病發(fā)心脾” ，心和脾為母子關(guān)系，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，其病源于心，故左寸沉而微者，此心氣不足，心神失養(yǎng)，可加酸棗仁、人參以補心安神；左寸浮虛者，則當以五味子收斂浮火。痰濕壅聚，阻滯血脈，經(jīng)血不行，久而成瘀，血不利則為水，見脈澀或結(jié)代，故丹參、川芎等活血化瘀藥亦不可少。臨床凡以痰飲為主要病機者，皆可憑脈辨證，酌情加減，多獲良效。

3 案例舉隅

李某，女，23歲，2017年3月5日初診。主訴：結(jié)婚以來正常性生活未避孕未孕1年。13歲初潮，孕0產(chǎn)0，月經(jīng)4～5/56～60(天)，量少，色黯，經(jīng)期乳房脹痛，伴痰多色白，性情急躁，怯冷，無血塊，無痛經(jīng)，無腰酸?；颊唧w胖而矮，面色白，時常精神疲倦，末次月經(jīng)：2017年2月27日，現(xiàn)月經(jīng)初凈，納眠可，二便調(diào)，脈寸關(guān)弦滑略浮，按之無力，尺脈沉而澀。盆腔B超：子宮5.2 cm×4.2 cm×3.7 cm，子宮前位，內(nèi)膜厚度0.6 cm，左卵巢3.5 cm×2.3 cm，右卵巢3.2 cm×1.8 cm，雙側(cè)卵巢體積尚可，輪廓清晰，包膜回聲增強，其內(nèi)可見大小不等的無回聲區(qū)，呈蜂窩狀改變，右側(cè)單切面見12+個，其中一個大小約0.7 cm×0.5 cm；左側(cè)單切面見12+個，其中一個大小約0.7 cm×0.5 cm，提示：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素六項：FSH：5.86 mIU/mL，LH：18.64 mIU/mL，E2：40.68 pg/mL，T：0.90 nmol/L，P：0.99 ng/mL，PRL：30.09 ng/mL。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕，多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕，月經(jīng)后期。辨證：脾虛痰濕兼腎虛肝郁。治法：溫陽健脾化痰，補腎疏肝。方用苓桂術(shù)甘湯加減，處方：茯苓32 g，桂枝24 g，生蒼術(shù)24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生曬參10 g，香附12 g，茵陳40 g。3劑，2日/劑。2017年3月12日二診，精神改善，脈較前有力，于前方去香附加當歸15 g。3劑，2日/劑。2017年3月19日，三診，口中略苦，脈弦急，尺脈仍沉而澀。此腎中寒瘀滯留，以四逆湯加減。處方：生甘草20 g，干姜10 g，制附片10 g(先煎1小時)，人參10 g(先煎1小時)，山茱萸40 g，川芎20 g，當歸15 g，菟絲子30 g，黃連10 g。3劑，2日/劑。2017年3月26日，四診，余無異常。尺脈有滑象，囑其近期同房。前方去黃連加生蒼術(shù)30 g，3劑，2日/劑。2017年4月1日，五診，脈滑而略數(shù)。處方：茯苓32 g，桂枝24 g，生蒼術(shù)24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生曬參10 g，香附12 g，當歸12 g。3劑，2日/劑。1周后，來電已懷孕。分娩后半年內(nèi)母乳喂養(yǎng)，停止哺乳后月經(jīng)如期而至。產(chǎn)后1年行盆腔B超：子宮5.4 cm×4.3 cm×3.9 cm，子宮前位，內(nèi)膜厚度0.8 cm，左卵巢3.8 cm×2.2 cm，右卵巢3.8 cm×2.7 cm，雙側(cè)卵巢大小正常，形態(tài)規(guī)則，境界清晰，左側(cè)見10個無回聲區(qū)，最大1個約 0.8 cm×0.5 cm；右側(cè)見10個無回聲區(qū)，最大1個約 1.8 cm×1.5 cm，提示：子宮、附件未見異常。性激素六項：FSH：4.45 mIU/mL，LH：4.15 mIU/mL，E2：44.20 pg/mL， T：0.79 nmol/L，P：0.86 ng/mL，PRL：11.92 ng/mL。

按：該患者婚久不孕，月經(jīng)周期推后，形體肥胖，面白乏力，脈寸關(guān)弦滑略浮，按之無力，尺脈沉而澀，符合痰濕型PCOS的辨證標準，故以苓桂術(shù)甘湯為主方溫陽化痰?；颊叱憩F(xiàn)出痰濕證候外，還呈現(xiàn)出明顯的腎陽虛之象，故后以四逆湯加減溫腎陽以調(diào)固根本，正盛邪卻則成功受孕。本病發(fā)病多見于青春期和育齡期女性，故治療當以調(diào)經(jīng)和種子為要，促進女性生殖軸功能的恢復，而這是一個緩慢的過程，并不是一蹴而就的，需要患者堅持用藥，積極配合治療。

4 小結(jié)

近年來，受飲食結(jié)構(gòu)、生活作息和體質(zhì)等諸多因素的影響，痰濕型PCOS發(fā)病率呈上升態(tài)勢，發(fā)病群體以肥胖者居多。但由于病因不明，若單純采用西藥治療本病，治療后容易復發(fā)，加之在該病的治療過程中激素類藥物占有較大比例，副作用明顯，故治療存在一定局限性。而苓桂術(shù)甘湯具有溫陽利濕，健脾化痰的作用，與痰濕型PCOS的病因病機相適應(yīng)。在臨床運用的過程中，應(yīng)當準確辨證，根據(jù)兼證加入相應(yīng)藥物以提高療效。