老年綜合征和慢性疼痛綜述

徐 薇 呂 淵 龐國(guó)防 楊 澤 胡才友※

老年人身體機(jī)能隨著增齡而下降，出現(xiàn)各種各樣功能損害的健康問題，如早期的癡呆、慢性疼痛、跌倒等，造成生活質(zhì)量降低和家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)加重，這些健康問題常常未被識(shí)別或未得到充分治病[1]。本文就老年綜合征的定義、內(nèi)涵、評(píng)估及防治等方面進(jìn)行綜述。

老年綜合征是指由多種原因造成老年人不同的臨床表現(xiàn)或問題。通常老年綜合征不被認(rèn)為是疾病或失能，所以未納入老年人的能力障礙。常見的老年綜合征包括跌倒、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙、疼痛、大小便失禁、便秘、認(rèn)知障礙/癡呆、虛弱、骨質(zhì)疏松癥、精神錯(cuò)亂和壓瘡等。

1.跌倒

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國(guó)際疾病分類(ICD-10)對(duì)跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：①從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落：②同一平面的跌倒。跌倒是老年人最常見的問題，即使是身體狀況良好的老年人也容易跌倒。跌倒是機(jī)體功能下降，跌倒是老年人主要的健康問題，也是導(dǎo)致老年人傷殘的主要原因。

各種綜述和薈萃分析估計(jì)，在社區(qū)30%的65歲以上老人和50%的85歲以上老人每年至少發(fā)生一次跌倒。在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，老年人跌倒更為普遍，每年有超過50%的65歲以上老人發(fā)生跌倒?？傮w而言，4%～15%的跌倒會(huì)造成重大傷害，與傷害相關(guān)的死亡中有23%～40%是由于跌倒引起[2]。常用跌倒評(píng)估量表主要有Morse跌倒量表、Tinetti步態(tài)評(píng)估量表、Berg評(píng)估量表等。

大量基于實(shí)例的證據(jù)顯示，許多跌倒可以通過處理廣泛的危險(xiǎn)因素來防范。這些因素包括:①個(gè)人因素，如年齡、性別、種族、受教育程度低和收入低；②健康特征，如直立性低血壓、慢性疾病、藥物使用、飲酒過度、身體活動(dòng)量少、睡眠不足、身體體重指數(shù)增加；③內(nèi)在能力，如體能、情緒和認(rèn)知功能的下降以及視力、平衡感和活動(dòng)障礙；環(huán)境設(shè)施，例如居住環(huán)境不理想(地板濕滑、燈光昏暗、障礙物和絆倒風(fēng)險(xiǎn))，人行道凹凸不平，衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)可及性差，輔助設(shè)備使用不當(dāng)，缺乏社會(huì)互動(dòng)和社區(qū)支持，鞋子不合適等[3～6]。

2.虛弱

對(duì)于虛弱的定義仍有爭(zhēng)議，其可視為一種與年齡相關(guān)的漸進(jìn)的生理系統(tǒng)衰退，導(dǎo)致內(nèi)在能力受損，造成面對(duì)壓力源的極端脆弱性，從而增加一系列不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)[7]。據(jù)在歐洲開展的一項(xiàng)大型研究估計(jì)，50～64歲人群中出現(xiàn)身體虛弱的比例為4.1%，65歲及以上的人群增高到17%。該研究還發(fā)現(xiàn)以上兩年齡段的人群中處于虛弱前期比例分別是37.4%和42.3%[1]，老年人虛弱在低收入和中等收入國(guó)家可能更為普遍，在女性以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群也更為常見。評(píng)估虛弱的一個(gè)重要的臨床方法是老年綜合健康評(píng)估(comprehensive geriatric assessment， CGA)。開展老年綜合健康評(píng)估，基于評(píng)估結(jié)果為個(gè)人量身定制干預(yù)措施，已被證實(shí)可以防止許多重大的不良健康結(jié)局，包括生存時(shí)間縮短和照護(hù)依賴，增加身體活動(dòng)的干預(yù)措施被證明是有效的，在更嚴(yán)重的虛弱病例中可能最有效。改善營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)可能也有用，但相關(guān)證據(jù)有限。

3.失禁

尿失禁是指無意識(shí)的尿液排出，常與緊張、用力、體力消耗、打噴嚏或咳嗽相關(guān)。老年人因衰老導(dǎo)致括約肌松弛或其他原因喪失了對(duì)大小便排泄的控制，如女性盆底肌肉松弛、男性前列腺增生等。尿失禁是一個(gè)常見而易被忽視的問題，同時(shí)也是一個(gè)表明老年人需要照護(hù)的重要指標(biāo)?；疾÷孰S年齡而增加，在所有年齡組中女性患病率均高于男性。一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村進(jìn)行的研究表明，60歲以上老人中尿失禁的患病率為33.4%。另一個(gè)人口研究報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，在老年尿失禁患者中，拉丁美洲有19.1%的同時(shí)患有老年癡呆癥，在印度、中國(guó)老年癡呆癥患病率分別為15.3%和36.1%。該研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)尿失禁與失能并無關(guān)聯(lián)[1]。尿失禁嚴(yán)重影響老年人及其照護(hù)人員的生活質(zhì)量，與老年人的情緒低落、照護(hù)依賴相關(guān)，增加照護(hù)人員的負(fù)擔(dān)。在體檢時(shí)注意排尿、生育等相關(guān)的病史，條件允許時(shí)可進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，找出原因并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

4.老年癡呆癥

老年癡呆癥并不是自然衰老或必然的結(jié)果，而是一種大腦認(rèn)知功能受損的疾病狀態(tài)，包括記憶、語言、觀念和思想，顯著妨礙日常生活活動(dòng)的能力。最常見的是阿爾茨海默氏病和血管性老年癡呆癥。2015年，全世界受老年癡呆癥影響的人數(shù)超過4700萬人。預(yù)計(jì)到2030年將超過7500萬人。老年癡呆癥對(duì)個(gè)人、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)造成的影響巨大，導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)成本上升，經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力受損。據(jù)估算，2010年全球老年癡呆癥保健費(fèi)用為6040億美元，占全球國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的1.0%，到2030年可能達(dá)到1.2萬億美元或更多。

我國(guó)王華麗研究提示基線認(rèn)知功能、年齡、受教育年限、婚姻狀況及睡眠時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)與認(rèn)知功能的變化過程顯著相關(guān)，使用簡(jiǎn)易智力檢查量表(MMSE)等篩查工具監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能的變化具有重要的公共衛(wèi)生意義，監(jiān)測(cè)老年人群認(rèn)知功能的變化對(duì)降低老年人群健康狀況惡化及死亡風(fēng)險(xiǎn)有重要實(shí)踐意義。有證據(jù)表明，通過降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素，可以降低某些類型老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。2015年3月在日內(nèi)瓦舉辦的以“應(yīng)對(duì)老年癡呆癥的全球行動(dòng)”為主題的第一次世界衛(wèi)生組織部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議明確了幾項(xiàng)重要的原則和方法，尋找有效的治療方法、實(shí)踐和減少風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，為照護(hù)人員提供支持，注意到與衰老有關(guān)的老年癡呆癥的預(yù)防、照護(hù)和康復(fù)治療方面的政策問題。世界衛(wèi)生組織計(jì)劃建立一個(gè)全球老年癡呆癥觀測(cè)平臺(tái)，以便了解和監(jiān)測(cè)老年癡呆癥的流行病學(xué)信息、政策反應(yīng)、國(guó)家資源以及研究工作，促進(jìn)全球和國(guó)家努力干預(yù)，減輕與老年癡呆癥相關(guān)的負(fù)擔(dān)。

5.肌肉減少癥

肌肉減少癥是指因持續(xù)骨骼肌量流失、強(qiáng)度和功能下降而引起的綜合征。肌肉的衰老和萎縮是人體衰老的重要標(biāo)志，患有肌肉減少癥的老年人站立困難、步履緩慢、容易跌倒骨折。肌肉減少癥還會(huì)影響器官功能，可能引發(fā)心臟和肺衰竭，甚至死亡。對(duì)于肌少癥，應(yīng)進(jìn)行肌肉質(zhì)量、力量和功能的評(píng)估，雙能X線吸收法(DXA)、CT和MRI被認(rèn)為是老年人肌少癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9,10]。手持握力器測(cè)量簡(jiǎn)單易行，被廣泛用來評(píng)估肌肉的力量，肌肉功能的評(píng)估常用6分鐘步行試驗(yàn)[10]。肌少癥的干預(yù)措施主要包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和藥物干預(yù)。

6.骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)3種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥最常見的癥狀為疼痛，易發(fā)生骨折等。常采用雙能X線吸收法(DXA)進(jìn)行評(píng)估，可根據(jù)不同的病因進(jìn)行藥物(如磷酸鹽類)和康復(fù)手段、提高公眾的健康意識(shí)等進(jìn)行干預(yù)[11]。

7.視覺障礙

視覺障礙包括視力下降、視野缺損、色視覺缺乏、盲等。常見的原因有白內(nèi)障、角膜渾濁、眼球萎縮、青光眼等，是老年人致殘的原因之一。舊觀念認(rèn)為視覺障礙是老人“正?！钡谋憩F(xiàn)，應(yīng)予以糾正。通過眼科體檢，及時(shí)對(duì)癥處理。

8.聽覺障礙

聽覺障礙又稱聽覺受損，是指感測(cè)或理解聲音的能力的完全或部分降低[12]。聽覺障礙可以由各方面的生物和環(huán)境因素造成，會(huì)讓老年人感到孤獨(dú)、不愛交流、心情煩躁。應(yīng)遠(yuǎn)離噪音、管理高血壓等慢性疾病、避免使用耳毒性藥物等。

9.感覺障礙

感覺障礙指在反映刺激物個(gè)別屬性的過程中出現(xiàn)困難和異常。常見的感覺障礙有：①感覺過敏：對(duì)外界刺激的感受能力異常增高。②感覺減退和感覺缺失：對(duì)外界刺激的感受能力下降。③感覺倒錯(cuò)：對(duì)外界刺激物的性質(zhì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的感覺。④內(nèi)感性不適：對(duì)軀體內(nèi)部刺激產(chǎn)生異樣的不適感或疼痛。感覺過敏可造成過度的不良感覺如疼痛等，感覺減退可導(dǎo)致身體受到傷害而不自知，常見的原因有神經(jīng)系統(tǒng)、糖尿病、皮膚疾病等，應(yīng)及時(shí)處理，避免造成嚴(yán)重的后果。

10.慢性疼痛

慢性疼痛是老年人最常見的健康狀況之一，可減少行動(dòng)能力，與抑郁和焦慮相關(guān)，并會(huì)破壞家庭和社會(huì)關(guān)系。

10.1 老年人慢性疼痛的社會(huì)現(xiàn)狀 慢性疼痛一般被定義為疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作3月及以上[13]，并伴有不愉快的感覺和情感上的體驗(yàn)，可伴有現(xiàn)存或潛在的組織傷害[14]。據(jù)報(bào)道，慢性疼痛時(shí)間超過5年的老年患者占80.9%。

10.2 老年人慢性疼痛的原因 有研究顯示，骨關(guān)節(jié)炎占慢性疼痛原因的30.2%；其次可能導(dǎo)致老年人疼痛的慢性疾病，如癌癥相關(guān)疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、手術(shù)后慢性疼痛、糖尿病外周神經(jīng)病變、纖維肌痛、肌筋膜疼痛、外周血管疾病相關(guān)性疼痛、創(chuàng)傷相關(guān)疼痛等?；悸约膊》N類越多，患慢性疼痛的可能性越大。慢性疼痛的發(fā)病與季節(jié)和職業(yè)有關(guān)，常發(fā)于春、冬兩季，重體力勞動(dòng)職業(yè)患慢性疼痛概率較輕體力勞動(dòng)職業(yè)者明顯增高。

10.3 老年慢性疼痛特點(diǎn) 老年慢性疼痛特點(diǎn)包括：①持續(xù)疼痛時(shí)間長(zhǎng)，一般持續(xù)3月以上；②原因復(fù)雜，常伴隨多種基礎(chǔ)疾病如骨關(guān)節(jié)痛、惡性腫瘤、糖尿病等；③通常有多種表現(xiàn)疼痛的行為，如表情、聲音、走路姿勢(shì)等；④缺乏典型交感神經(jīng)癥狀；⑤除軀體疾病外，常伴有心理疾??；⑥需要綜合治療，單一治療不能緩解疼痛；⑦受知識(shí)層次的影響，無法正確表達(dá)疼痛，容易延誤疾病的診斷和治療；⑧有很多疼痛病因不可治愈，如晚期惡性腫瘤；⑨老年人對(duì)疼痛治療不積極，認(rèn)為其為衰老的一種正常結(jié)局。

10.4 慢性疼痛對(duì)老年人生活質(zhì)量的影響 ①身體功能受限：老年人最基本的日常生活包括翻身、起床、穿衣服、吃飯、洗漱、如廁、行走等受限。香港特別行政區(qū)的一項(xiàng)健康調(diào)查顯示，老年患者中有70.8%認(rèn)為慢性疼痛干擾了日常生活，為了減輕疼痛而避免參加某些日?；顒?dòng)，甚至因此出現(xiàn)肌肉萎縮、硬化和身體功能減退等癥狀。②心理功能障礙：慢性疼痛的老年人常出現(xiàn)急躁、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，加重疼痛感覺。③社交活動(dòng)減少：老年慢性疼痛患者因身體機(jī)能下降，活動(dòng)時(shí)間減少，社交活動(dòng)范圍縮小，最終出現(xiàn)人際交流障礙，影響老年人的心理和情緒，從而與家庭、社會(huì)活動(dòng)脫節(jié)。

10.5 老年人慢性疼痛評(píng)估 評(píng)估應(yīng)遵循以下原則：①提供全面的身體疼痛病史，考慮和解決多種疼痛的來源和病因。對(duì)于認(rèn)知功能障礙的患者，可觀察其行為，包括功能狀態(tài)的變化、與他人的互動(dòng)、面部表情、語言和身體動(dòng)作等。照護(hù)人員可提供與疼痛評(píng)估相關(guān)的信息。②多方面評(píng)估疼痛，如疼痛強(qiáng)度、時(shí)間、部位、特點(diǎn)、伴隨癥狀、緩解疼痛的方式、疼痛影響等。③進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，例如疼痛部位改變、疼痛是否加劇等。④觀察患者的心理、精神狀態(tài)。⑤對(duì)前后查體的情況進(jìn)行對(duì)比。

10.6 老年人慢性疼痛評(píng)估工具 疼痛評(píng)估工具包括單維疼痛評(píng)估工具、多維疼痛評(píng)估工具。單維評(píng)估工具主要有視覺模擬量表、面部表情、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、詞語描述量表等。疼痛的多維評(píng)估工具主要有簡(jiǎn)易疼痛量表、整體疼痛評(píng)估量表、老年疼痛測(cè)和McGill疼痛問卷(MPQ)，可對(duì)疼痛進(jìn)行多方面的評(píng)估，包括疼痛程度、部位、功能影響、活動(dòng)能力、情緒及社會(huì)參與等，均在既往研究中已被證明有效。

10.7 老年人的慢性疼痛管理 ①要點(diǎn)：老年人的疼痛管理應(yīng)進(jìn)行多模式、個(gè)體化治療，包括藥物、物理康復(fù)、心理、行為認(rèn)知干預(yù)、醫(yī)務(wù)人員的隨訪關(guān)注等治療。②藥物治療：一線的止痛藥物有非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(布洛芬等)、血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如鹽酸度洛西汀)、抗癲癇藥(加巴噴丁、普瑞巴林)、利多卡因等。二線和三線的藥物主要有對(duì)乙酰氨基酚、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，N-甲基-D-阿斯巴酸(NMDA)受體拮抗劑等。③物理治療：多種治療方式已被證明對(duì)改善肌肉骨骼功能有效，以力量訓(xùn)練為重點(diǎn)的物理治療方案在改善老年人的身體移動(dòng)性、平衡和身體功能方面特別有效。循序漸進(jìn)的體育鍛煉可讓老年人重新活躍，水療、瑜伽、太極等低量運(yùn)動(dòng)是合適的選擇，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)治療被證明對(duì)慢性疼痛有效。需要考慮的是老年人因疾病引起的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減少、骨質(zhì)脆弱、心肺耐力降低和感覺敏銳度降低等，在開始物理治療計(jì)劃之前，須進(jìn)行身體的整體評(píng)估，排除禁忌證。④心理干預(yù)、認(rèn)知行為治療：學(xué)習(xí)識(shí)別令人沮喪的負(fù)面認(rèn)知和信念；減輕正念壓力、放松訓(xùn)練、生物反饋可減輕焦慮、抑郁等癥狀，可與治療師一對(duì)一或組成治療小組進(jìn)行治療。研究證明了心理治療的重要性，與接受標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)的疼痛患者相比，參加為期1天的心理治療的患者，可減輕骨科手術(shù)后3月和阿片類藥物停用前的疼痛。⑤科普認(rèn)識(shí)：了解與疼痛相關(guān)的知識(shí)及治療方法，調(diào)整對(duì)治療反應(yīng)的期望值，可幫助老年人正確對(duì)待慢行疼痛。⑥自我管理：慢性疼痛的存在往往嚴(yán)重影響老年人的晚年生活，而良好的自我管理對(duì)于減輕疼痛、降低殘障水平、緩解焦慮抑郁狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量、維持個(gè)體較好身心狀態(tài)具有非常重要的意義。⑦無論什么類型的運(yùn)動(dòng)方案，監(jiān)督和鼓勵(lì)都有利于疼痛老年人堅(jiān)持治療。

11.結(jié)論

因?yàn)槔夏耆私】禒顩r復(fù)雜，往往面臨多藥和藥物管理不善的風(fēng)險(xiǎn)，社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)生、家庭醫(yī)生、老年病專家應(yīng)共同制訂健康計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生和藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生須與患者的照護(hù)者或長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，管理老年人的用藥。