從絡(luò)病理論論治心悸驗案淺析

張 穎

福建省中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,福建 福州 350003

心悸，分為驚悸、怔忡，指患者時常自覺心中跳動、心神不安，不由自主、難以控制的一種心臟常見病證，常常呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作日久可呈持續(xù)性[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學中房室傳導阻滯、心房顫動、心室肥大、貧血、甲亢、心臟神經(jīng)官能癥等某些器質(zhì)性或功能性疾病導致心臟功能失調(diào)而表現(xiàn)有心悸癥狀者均屬于中醫(yī)學心悸的范疇[1-4]，七情過極、劇烈運動、嗜煙酒、飲濃茶等，均是心悸的重要誘發(fā)因素。難治性心悸反復發(fā)作、病情進展時可出現(xiàn)氣促、浮腫、胸悶、胸痛等變證，累及他臟，妨害健康。本文依據(jù)絡(luò)病理論探討心悸的病因病機及辨證治療方案，拓寬現(xiàn)代難治性心悸的治療思路，以期提高臨床療效。

1 理論基礎(chǔ)

絡(luò)脈是逐層細分、彌散全身的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是血氣營養(yǎng)臟腑組織的橋梁和樞紐，絡(luò)病是絡(luò)脈功能或結(jié)構(gòu)異常導致的病變[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》開始探索絡(luò)脈及絡(luò)病的概念和意義，提出絡(luò)病理論指導臨床治療的理論背景，作為絡(luò)病理論形成和發(fā)展的基石[5]。到東漢，絡(luò)病理論得到了繼承及發(fā)揚，《傷寒雜病論》闡述了疾病的傳變途徑：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑”，蓋疾病的傳變當為絡(luò)脈病變，又必在臟腑組織病變中起到重要的影響。明清時期百家爭鳴極大豐富了絡(luò)病理論，《臨證指南醫(yī)案》中記述：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，揭示了多種內(nèi)傷疾病的本質(zhì)，指出絡(luò)中氣血病變、絡(luò)脈不通是疾病病理變化的關(guān)鍵。絡(luò)脈具有諸多職能，作為運行氣血津液的橋梁和樞紐，也必是邪氣入侵的門路，邪氣直中絡(luò)脈，氣血虧虛，而致絡(luò)虛不榮；絡(luò)脈氣機受阻，血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物形成，瘀滯絡(luò)脈，出現(xiàn)絡(luò)脈不通，故絡(luò)病具有“虛”“實”的病理特點。

心悸的病位在心。沿心經(jīng)分布與心休戚相關(guān)的絡(luò)脈稱為心絡(luò)，“氣”入絡(luò)即為絡(luò)氣，彌散在心絡(luò)之氣是心功能的重要組成和活力部分，稱為心氣[5]。絡(luò)脈的濡養(yǎng)功能亟需心氣的推動，絡(luò)脈是氣血、津液等營養(yǎng)物質(zhì)的輸送路徑，是灌溉營養(yǎng)五臟六腑的方式。若絡(luò)脈虛損或受邪，氣血陰陽虧虛，痰濁瘀血內(nèi)生，一則血行無力，臟腑百骸失養(yǎng)，心絡(luò)不榮；二則血行滯塞，氣機郁滯，心絡(luò)不通。面對反復發(fā)作或長時間持續(xù)發(fā)作的心悸患者，深究其原因，應(yīng)從“久病入絡(luò)”的角度出發(fā)，遵循“絡(luò)以通為用”的治療理念，能在臨床實踐中達到預期的療效。近年來，許多研究[6]亦表明，絡(luò)脈的生理機能除了類似于冠脈循環(huán)系統(tǒng)外，還涵蓋心臟起搏與傳導系統(tǒng)等功能，與現(xiàn)代醫(yī)學研究，心肌的自律性的改變是心律失常的重要病理過程，心絡(luò)病變的部分病理過程基本一致。故從絡(luò)病角度思考、分析、辨治心悸有一定的理論基礎(chǔ)及臨床研究價值。

2 病因病機

心悸的發(fā)生多因稟賦不足、外感邪氣、食飲失制、情志異常等因素。心悸的中醫(yī)病機應(yīng)謹慎審度、首辨虛實[1]。從絡(luò)病角度分析，“絡(luò)虛不榮”與“絡(luò)脈不通”是心悸重要的病機體現(xiàn)[5]?！敖j(luò)虛不榮”是絡(luò)中氣、血、陰、陽虧虛或他臟虧虛使心絡(luò)受累的病變；“絡(luò)脈不通”為血瘀、痰火、氣滯、水飲等病理因素形成，阻礙氣機，壅塞絡(luò)脈，而二者相互影響、互為因果，使心悸反復發(fā)作。

2.1 絡(luò)虛不榮——病理基礎(chǔ) 《靈樞·百病始生》言：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”虛是疾病發(fā)生的重要內(nèi)在基礎(chǔ)。絡(luò)脈是人體氣血實施調(diào)節(jié)與營養(yǎng)的場所，最先反映全身氣血盛衰，凡勞傷虛損、外邪侵犯、情志內(nèi)傷等因素作用于人體，均可引起絡(luò)中氣血陰陽的不足，成為疾病的始動因素。《脈絡(luò)論》提出：“脈絡(luò)血氣虧虛不能榮養(yǎng)心[7]?！苯j(luò)虛不榮引起的心絡(luò)失養(yǎng)是心悸發(fā)生的病理基礎(chǔ)，心氣不足、心血不盈，則心神虛弱，加上“恐畏、悲思”等精神刺激，更傷心神而致心神不定；日久病甚，還可兼見陰陽耗損，血脈鼓動無力，甚則出現(xiàn)虛危之癥?！爸撂撝帲闶侨菪爸嶽8]”，氣血陰陽虛損無以涵養(yǎng)絡(luò)脈，四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)失去柔養(yǎng)，血瘀、痰火、氣滯、水飲等病理因素凝結(jié)心絡(luò)，導致心氣敗傷，絡(luò)脈受損，是心悸的重要病因。

《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)。”心為五臟六腑之大主，心神通過駕馭、協(xié)調(diào)、引導經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的功能，能調(diào)控五臟六腑的機能。心絡(luò)受損可引起多臟受累，他臟失調(diào)亦可通過絡(luò)脈影響心臟[9]，逆向誘發(fā)、加重心悸病變進展。諸臟失司，氣血虧耗，陰陽不調(diào)，心絡(luò)失養(yǎng)，可使心悸遷延不愈、易于復發(fā)，甚至變證。

2.2 絡(luò)脈不通——病變關(guān)鍵 《傷寒雜病論》闡述絡(luò)病的病機：“血脈相傳，壅塞不通?！薄佰铡睘檑斩缕D澀之意，提示血管狹窄壅堵而引起的器官組織功能不全，“塞”為絡(luò)脈閉塞而致血液停積不能流淌，從“壅”到“塞”可見絡(luò)病發(fā)展、加重的進程，絡(luò)脈病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為“不通”。清代王清任強調(diào)“瘀血致悸學說”，認為治療心悸當首重絡(luò)瘀，治療方藥應(yīng)具有疏通絡(luò)脈、祛瘀生新的作用?！毒霸廊珪氛撌觥疤怠迸c心悸的關(guān)系：“凡氣有所逆，痰有所滯，皆能壅閉經(jīng)絡(luò)，格塞心竅”，絡(luò)脈受損，陽氣阻滯不能通達臟腑，痰瘀痹阻，邪入心絡(luò)，心神受擾。

絡(luò)氣郁滯是心悸病變過程的重要影響因素，《臨證指南醫(yī)案》指出：“氣有一息之不通，則血有一息之不行?！苯j(luò)氣郁結(jié)而不舒，多由情感活動不循常度引起，情志過極，氣機郁結(jié)，郁而化火生邪熱，心神妄動，神魄不安?，F(xiàn)代實驗研究[6]證實社會心理應(yīng)激情緒過激或虛勞傷氣所致氣機郁滯狀態(tài)，可引起“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)疾病”，辨治時應(yīng)予重視。

3 辨證論治

心悸的病理以絡(luò)虛不榮為基礎(chǔ)，絡(luò)脈不通為關(guān)鍵，臨床上多見虛實之間相互夾雜轉(zhuǎn)化。臨床應(yīng)基于證候的虛實偏重，隨證以通補兼施的治療原則，一者補虛定悸，養(yǎng)臟榮絡(luò)，重在益氣養(yǎng)血，氣充則血旺，血充則絡(luò)和，諸臟和順以助絡(luò)榮；二者祛邪通絡(luò)，寧心安神，重在祛瘀化痰通絡(luò)，兼以理氣，痰去瘀除，氣機平調(diào)，絡(luò)脈通暢，心神乃安。

3.1 補虛定悸，養(yǎng)臟 榮絡(luò)心血在絡(luò)脈中運行依靠氣的固攝和推動，故氣虧血少與絡(luò)虛不榮而致心悸發(fā)作密切相關(guān)。因此，益氣養(yǎng)血是補虛榮絡(luò)的重點。心絡(luò)氣虛，可見心悸疲乏，氣短自汗，脈細，臨床上常用黃芪、人參、甘草補益絡(luò)氣。黃芪補益元氣、益氣養(yǎng)陰、充沛心氣，《本草綱目》稱道之：“補藥之長”?，F(xiàn)代藥理研究[10]表明黃芪甲苷可通過干預細胞鈉-鉀泵的機制對抗心律失常。心絡(luò)血虛，氣血失調(diào)而發(fā)為心悸，臨床常表現(xiàn)為頭暈黑矇、寐差健忘，面色萎黃，舌淡胖，脈沉細無力?！秶朗蠞健ぞ矶摺ん@悸怔忡健忘門》曰：“夫怔忡者，此心血不足也”，當以歸脾湯或四物湯加減養(yǎng)血充絡(luò)、寧心安神，現(xiàn)代研究[11]證實四物湯對衰老心臟模型具有增強心肌收縮、改善心臟血管功能的作用。氣虛血少，營陰耗損，臨床常見心悸怔忡，口干咽燥，舌紅少苔，脈細結(jié)代，則加麥冬、五味子、酸棗仁養(yǎng)血清心。若見五心煩熱，失眠盜汗，脈細數(shù)，為陰液不足，陽有余化火，常以黃連阿膠湯或天王補心丹加減清心熱。氣虛日久，太陰、少陰陽衰陰盛，心陽耗損，失于溫煦，陽不足則畏寒，心中不舒，腹中作脹，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減溫養(yǎng)絡(luò)脈，鼓舞陽氣，振奮陽神。

同時，在臨證過程中應(yīng)注重臟腑的整體效應(yīng)，正所謂“治心而不唯心”。絡(luò)虛初期，常以氣虛膽怯多見，膽者中正之官，膽氣不足，決斷失職，每生驚悸之患。臨床上常見心中怵惕，聞聲易動，寐差驚醒，脈弦細，應(yīng)以安神定志丸利膽通絡(luò)，安神寧心。心脾五行相生、經(jīng)絡(luò)相通，《醫(yī)學探驪卷五》云：“脾氣少為虛衰則悸……其氣復元，其悸自無?！苯j(luò)虛不榮引起心悸當首責之于脾，臨證可見心悸不寧，乏力汗出，腹脹納減，四末不溫，舌邊有齒痕，脈細弱或沉細，脾虛較著者應(yīng)以芪術(shù)補脾土，補子實母以養(yǎng)心絡(luò)，心神得寧。腎虛不充，心氣不護，腎水不濟心火，可見五心煩熱，眩暈失眠，耳鳴腰痠，舌紅，脈細數(shù)等癥，以交泰丸加生牡蠣、生鱉甲等引火歸元、寧心定悸。若見心懸吊不落，身困思睡，動則喘促，畏寒惡風，面浮肢腫，小便不利，舌淡苔白，脈沉細等脾腎陽虛、飲停凌心之征象，以苓桂術(shù)甘湯或真武湯加減溫腎通絡(luò)、化飲止悸。

3.2 祛邪通絡(luò)，寧心安神，兼以理氣 祛瘀化痰通絡(luò)是治療心悸的關(guān)鍵，痰去瘀除則心神自寧[12]。瘀血內(nèi)阻，氣血不暢，心悸常與胸中堵塞感并發(fā)，并見夜間刺痛，唇青甲紫，身困肢腫，舌紫暗有瘀痕，脈弦澀結(jié)代。常以丹參、赤芍祛瘀生新。丹參，入血分，滋養(yǎng)心血而通心脈，活血行血，《本草綱目》言其：“活血，通心包絡(luò)。”痰濁致悸，患者常有沉重窒悶之感，食少泛惡，苔濁膩或黃膩，脈弦滑，以二陳滌痰通絡(luò)。痰積生火，可并見口苦溲赤，大便硬結(jié)難行，脈滑數(shù)。治以疏泄少陽，清火化痰。瘀血濁痰既是導致絡(luò)脈不通的病因，又是絡(luò)脈蔽塞內(nèi)生的病理產(chǎn)物，病變互為循環(huán)，故而纏綿難去。從“絡(luò)以通為用”的原則出發(fā)，常以苦咸藥物通達血絡(luò)，如丹參、五靈脂等，或以蟲類藥物搜風剔絡(luò)，如全蝎、地鱉蟲等，或以藤類藥物通經(jīng)活絡(luò)，如雞血藤等，上述藥物具有增強通經(jīng)活絡(luò)之功，結(jié)合審因論治運用，大幅增加臨床療效。

氣升降有序，胸之氣機賴之以展、心之節(jié)律賴之以常。從絡(luò)論治應(yīng)兼以理氣通絡(luò)，調(diào)暢氣機。從“絡(luò)以辛為泄”的原則出發(fā)，運用行氣、降氣等治法，將其與補虛、化痰、活血化瘀等治法相結(jié)合，使補而不滯，養(yǎng)絡(luò)舒絡(luò)，痰消瘀散，氣機條達，氣血通暢。常用當歸、川芎、郁金、降香、佛手、甘松、延胡索等辛味宣散藥物為主，臨證隨機化裁，藥簡效宏。佛手，疏肝理氣，《本經(jīng)逢原》贊其：“專破滯氣”[13]，《得配本草》言之：“除心頭痰水，治心下氣痛”[14]，現(xiàn)代研究[15]發(fā)現(xiàn)，佛手具有減少心肌氧耗、改善心動過速的作用，能顯著抗心律失常。甘松味辛、甘、溫，消絡(luò)滯，通心氣，《本草備要》言其：“理諸氣”[16]，現(xiàn)代藥理研究[17]表明甘松能影響心肌細胞鈉離子通道，抑制心律失常。氣機逆亂常由情志失調(diào)引起，醫(yī)者應(yīng)積極指導患者消除負面情緒，身心同治，療效昭彰。

4 典型病例

念某，男，58歲，福建閩侯人士，退休，2018年12月11日大雪初次就診于福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科門診。主訴：反復心慌半年，加重1月余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)反復發(fā)作性心慌，熬夜、心情不遂時易作，頭目昏蒙，未重視，未診治。近1月余心慌加重，持續(xù)時間較前延長，漸至影響生活，伴煩躁不安，頭暈頭昏，手足抽痛、麻木感，無明顯胸悶、胸痛，無汗出、乏力、昏厥、頭痛等癥，口服西藥效果不佳，納可，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌淡紫質(zhì)胖，邊有瘀痕，苔薄黃，舌底絡(luò)脈迂曲，脈澀。既往高血壓病8年。查體：HR 60bpm，律齊，無雜音，BP 122/78 mmHg。輔助檢查：2018年6月14日于福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院查冠狀動脈CTA示左前降支中段粥樣硬化；常規(guī)十二導聯(lián)心電圖示：竇性心律，多個導聯(lián)T波改變。西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化；2.高血壓2級。中醫(yī)診斷：心悸心絡(luò)氣虛—絡(luò)瘀痰擾證；本患者為虛、瘀、痰綜合之患，亦是虛實夾雜之疾，治療應(yīng)通補兼施，益絡(luò)養(yǎng)心調(diào)補心絡(luò)之本，祛瘀化痰除絡(luò)中之痹，方選補陽還五湯合遠志丸化裁。處方：炙黃芪30 g，龍骨、磁石各30 g(先煎)，黨參、茯苓、茯神各15 g，當歸、川芎、桃仁、赤芍、石菖蒲、遠志各10 g，紅花5 g，甘草3 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后半小時溫服。

2018年12月18日二診：患者心悸、肢體抽痛、麻木感改善，情緒較前穩(wěn)定，頭暈、心悸復發(fā)時自測血壓略有升高，夜寐不寧，二便調(diào)，原方加地龍10 g，煎服法同前，續(xù)服2周。

2019年1月1日三診：患者諸癥減輕，守法調(diào)治鞏固半年，心悸告愈。

按：《醫(yī)學正傳·驚悸怔忡健忘證》曰：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也?！北景富颊咭园疽箘诶酆蠡蚯橹倦y遂時心慌發(fā)作為主癥，故中醫(yī)辨病為“心悸”?；颊呷酥林心?，正氣不足，久病入絡(luò)。心絡(luò)氣虛則時生驚悸之患；頭為諸陽之會，精明之府，腦為元神之府，心腦相通，皆賴氣血充養(yǎng)，絡(luò)中氣血虧虛，上為頭暈目眩；心主無威，神魂失守，如漂浮于半空中，下為元神動搖、心神不寧。七情內(nèi)傷，氣虛血滯，氣郁則積聚為有形之痰邪，痰瘀膠著，故出現(xiàn)煩躁不安，手足抽痛、麻木之患，多責之失養(yǎng)不榮、氣虛血瘀、絡(luò)脈不通，觀其舌脈，四診合參，中醫(yī)辨證為心絡(luò)氣虛、絡(luò)瘀痰擾證。

冠心病患者心悸、脈律不勻的主要原因是虛實夾雜，血脈瘀阻[18]，治療此類患者常用補虛榮絡(luò)、祛瘀通絡(luò)之法，心悸癥狀可得到明顯改善?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“大凡絡(luò)虛，通補最宜”，治當以通補兼施，益絡(luò)養(yǎng)臟，引邪出絡(luò)。本證以絡(luò)虛為本，絡(luò)瘀痰濁為標，補陽還五湯為補氣活血通絡(luò)之神劑，配合祛痰定悸之品遠志丸，共行化瘀祛痰、養(yǎng)心通絡(luò)之效。此法取之于福建省中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科郭進建主任醫(yī)師，郭進建主任從事中醫(yī)臨床工作二三十載，是第四批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才，博采眾長，中西貫通，在胸痹的診療方面達到了較高水平。方中以黃芪、黨參補益絡(luò)氣，取其補氣生血、鼓舞血行之意，血氣充足，當可榮養(yǎng)心絡(luò)，預防復發(fā)；當歸辛而發(fā)散，引藥達心絡(luò)，補血活血，有“祛瘀而不傷正”之功；氣血以調(diào)和為本，以通暢為貴，謹守絡(luò)和而癥自平，運用川芎、赤芍、桃仁、紅花共同達到補氣活血、逐瘀通絡(luò)之功?！峨s證便蒙》云：“心包之恐，遠志丸”，方中遠志、菖蒲、茯苓、茯神滌痰通絡(luò)、安神定悸，并配合龍骨、磁石重鎮(zhèn)安神，增強治療效果，龍骨上能養(yǎng)心，下能固腎，最適用于驚恐所傷之心悸。甘草甘補心脈、調(diào)和諸藥。二診療效初現(xiàn)，仍宗上法，加地龍倍增通經(jīng)活絡(luò)之力，“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”，地龍力大善行周身，現(xiàn)代藥理研究[19]，基于辨證基礎(chǔ)應(yīng)用地龍，能調(diào)節(jié)心臟血管功能，有效減少心律失常發(fā)作頻次，且穩(wěn)定血管內(nèi)皮，從而控制異常血壓。方證合拍，故藥到病除。

5 小結(jié)

絡(luò)脈循環(huán)運行氣血，營養(yǎng)灌注全身臟腑組織器官。絡(luò)脈病變參與、促進心悸病理轉(zhuǎn)化過程。心悸的病變以絡(luò)虛不榮為基，絡(luò)脈不通為要。通補兼施的治法可以很好地解決絡(luò)病的病理改變，在臨診時，運用補虛定悸、養(yǎng)臟榮絡(luò)，祛邪通絡(luò)、寧心安神的治療法則。反復發(fā)作性心悸頑固難療，與“久病入絡(luò)”，絡(luò)虛絡(luò)瘀密切相關(guān)，謹審虛實，切不可一味攻伐，或一味膩補，應(yīng)靈活運用補中寓通、通中寓補、通補兼施等法，伍以補虛榮絡(luò)、辛味泄絡(luò)、苦咸達絡(luò)、蟲藥剔絡(luò)、藤藥通絡(luò)等藥物，使補而不滯，疏而不損，痰濁得消，瘀血得散，治絡(luò)為要，療效昭彰。