老年慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)影響因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

許 騰 吳善玉 王娜娜 孫滕滕 劉紅英

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人均壽命普遍延長(zhǎng)，老齡化進(jìn)程也隨之加速，慢性病成為危害老年人健康的主要因素[1]。WHO于2008年給出的慢性病共病定義為同一患者同時(shí)患有2種或2種以上的慢性病[2]。在我國大約85%的老年患者同時(shí)患有2種及以上的慢性疾病[3]，他們經(jīng)常需要從事一系列復(fù)雜的自我保健活動(dòng)以保持健康，患有多種慢性疾病的人更容易受到治療負(fù)擔(dān)的影響。國外對(duì)治療負(fù)擔(dān)的研究較早，我國仍處于起步階段。本文將從老年慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)的概述、影響因素、干預(yù)措施等方面展開綜述，以期為社區(qū)慢性病共病的健康管理工作提供參考。

1.治療負(fù)擔(dān)的概述

1.1 治療負(fù)擔(dān)的定義及內(nèi)涵 2005年美國學(xué)者Vijan[4]研究糖尿病患者自我管理疾病能力時(shí)，對(duì)患者的治療負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)估，此后有關(guān)慢性病治療負(fù)擔(dān)方面的研究逐漸增多。國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于治療負(fù)擔(dān)基于不同的角度給出了眾多的定義，但是目前沒有關(guān)于治療負(fù)擔(dān)的明確定義。2015年Tran[5]將治療負(fù)擔(dān)定義為“做患者的工作”對(duì)功能和健康的影響，包括藥物管理、自我監(jiān)測(cè)、就醫(yī)、實(shí)驗(yàn)室測(cè)試、生活方式改變等。該定義適用于多種疾病，并在臨床上得到了應(yīng)用。2015年Boyd等人[6]將治療負(fù)擔(dān)定義為“患者用于醫(yī)療保健的行動(dòng)和資源總稱的感知”，包括用于醫(yī)療保健的困難、時(shí)間和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，如藥物、飲食管理和自我監(jiān)測(cè)等。應(yīng)用最廣泛的是Eton[7]編制的關(guān)于治療負(fù)擔(dān)的衡量框架，包含以下3個(gè)主題：①自我照顧，②促進(jìn)自我照顧的策略，③加重治療負(fù)擔(dān)的因素。治療負(fù)擔(dān)是一個(gè)多維結(jié)構(gòu)，由以下4個(gè)相互關(guān)聯(lián)的部分組成：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、時(shí)間或路程負(fù)擔(dān)、藥物負(fù)擔(dān)和獲得保健的負(fù)擔(dān)[8]。治療負(fù)擔(dān)是新提出的一個(gè)術(shù)語，獨(dú)特之處在于它是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，不僅基于疾病的發(fā)展，還伴隨著治療效果的改變。

1.2 治療負(fù)擔(dān)的理論模型 2012年，SHIPPEE等人[9]提出了累積復(fù)雜模型，是一個(gè)強(qiáng)調(diào)患者層面的機(jī)制，以促進(jìn)患者需求的工作負(fù)荷和能力之間的平衡?；颊吖ぷ髫?fù)荷包含治療、自我護(hù)理和一般生活的要求；患者能力為應(yīng)對(duì)疾病的能力，包含健康素養(yǎng)水平、心理能力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源和自我效能等。模型的核心是一種功能機(jī)制，通過它可以取得醫(yī)療、社會(huì)和個(gè)人因素之間的平衡。該模型將治療負(fù)擔(dān)作為反饋循環(huán)，當(dāng)患者工作負(fù)荷過大時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化患者能力?？梢砸罁?jù)此模型制定最低治療負(fù)擔(dān)的解決方案，增強(qiáng)患者體驗(yàn)和自我管理，進(jìn)而改善生命質(zhì)量。

2.治療負(fù)擔(dān)的影響因素

目前我國關(guān)于慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)影響因素的研究甚少，本文基于累積復(fù)雜模型從個(gè)人和社會(huì)環(huán)境兩個(gè)層面對(duì)治療負(fù)擔(dān)的影響因素進(jìn)行闡述。

2.1 個(gè)體因素

2.1.1 一般人口學(xué)因素：研究表明年齡對(duì)治療負(fù)擔(dān)有影響，年齡越大治療負(fù)擔(dān)越重，這與他們?cè)诠ぷ骰蛘疹櫦彝サ耐瑫r(shí)還要兼顧復(fù)雜的治療有關(guān)[10]。跟男性患者相比，女性更容易受到治療負(fù)擔(dān)的影響，失業(yè)和較長(zhǎng)的疾病持續(xù)時(shí)間也會(huì)給患者帶來一定程度的負(fù)擔(dān)[11]。有宗教信仰的人通常有戰(zhàn)勝疾病的信心，不會(huì)過多地受到心理壓力的影響，治療負(fù)擔(dān)反而會(huì)輕[12]。

2.1.2 健康素養(yǎng)：Friis等人[13]探討了健康素養(yǎng)與治療負(fù)擔(dān)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)低的人比健康素養(yǎng)高的人更容易遭受較高的治療負(fù)擔(dān)。從累積復(fù)雜模型中得出，較高的健康知識(shí)水平會(huì)提高患者的疾病管理的能力，高水平的衛(wèi)生知識(shí)可以保護(hù)人們免受治療的沉重負(fù)擔(dān)[9]。相比之下，很難理解醫(yī)療專業(yè)人員提供的信息以及治療的重要性的患者可能會(huì)承受更高的治療負(fù)擔(dān)。

2.1.3 自我效能：慢性病共病患者通常難以進(jìn)行自我管理，自我效能是實(shí)現(xiàn)有效管理的一種機(jī)制。Eton等人[14]研究表明自我效能對(duì)治療負(fù)擔(dān)有預(yù)測(cè)作用，回歸證實(shí)自我效能感的降低預(yù)示著更高的整體治療負(fù)擔(dān)。Rogers等人[15]在對(duì)糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，由于糖尿病健康管理的復(fù)雜性加重了個(gè)人的治療負(fù)擔(dān)感，更大的治療負(fù)擔(dān)與慢性病管理自我效能低下有關(guān)。王文等人[16]也提出，自我效能的提高能夠減輕情感負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心，提高治療效果，減輕治療負(fù)擔(dān)。

2.1.4 心理認(rèn)知因素：越來越多的研究表明[17]心理認(rèn)知因素與慢性病治療的健康結(jié)果有顯著的相關(guān)性。第一是人格，Malouff等人[18]已經(jīng)被證明治療負(fù)擔(dān)與人們處理癥狀的方式有直接關(guān)系，不同人格的人應(yīng)對(duì)疾病、預(yù)后判斷的方式不同，最后的健康結(jié)局也會(huì)不同。第二是認(rèn)知評(píng)價(jià)，反映的是人們對(duì)生活質(zhì)量思考方式上的差異，強(qiáng)調(diào)個(gè)人在環(huán)境中更積極的可控能力，比如能夠積極獨(dú)立地解決問題、淡化消極的經(jīng)驗(yàn)，往往治療負(fù)擔(dān)水平越低[19]。第三是負(fù)性情緒，研究[20]發(fā)現(xiàn)慢性病共病患者在治療過程中出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、內(nèi)疚等負(fù)性情緒，降低了患者治療的信心，增加了治療難度，進(jìn)而加重治療負(fù)擔(dān)。

2.2 社會(huì)環(huán)境因素

2.2.1 社會(huì)支持：有研究[21]記錄了社會(huì)支持與慢性病健康結(jié)果之間的積極聯(lián)系，擁有更多工具和情感支持的人在健康和其他生活環(huán)境的逆境中表現(xiàn)得更好。對(duì)于患者來說，家庭的參與對(duì)疾病的治療至關(guān)重要，如果得到親友的支持，在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等健康管理方面給予幫助，會(huì)減輕治療負(fù)擔(dān)。

2.2.2 醫(yī)療保健制度：國外研究指出[22]眾多的慢性病患者認(rèn)為他們的治療負(fù)擔(dān)因醫(yī)療資源的匱乏而加重，尤其是慢性病共病患者治療方案復(fù)雜，更需要國家醫(yī)療保健制度的支持。保健制度的不足之處主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①難以獲得保健資源；②護(hù)理人員與醫(yī)院之間缺乏協(xié)調(diào)性，往往不把護(hù)理工作納入更全面的進(jìn)程；③缺乏對(duì)病情或治療有意義的研究；④公眾對(duì)其病情或治療的了解不足。

2.2.3 儲(chǔ)備建設(shè)活動(dòng)：建立儲(chǔ)備活動(dòng)(涵蓋智力、文化、愛好以及身體和精神追求)增進(jìn)與社會(huì)的聯(lián)系，可以維持大腦健康，增加這些活動(dòng)的頻率能夠加強(qiáng)個(gè)人在慢性病方面的應(yīng)變能力，對(duì)減輕疾病的治療負(fù)擔(dān)有重大意義[20]。

3.慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施

國外關(guān)于治療負(fù)擔(dān)的多數(shù)干預(yù)研究理論基礎(chǔ)缺乏，無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系，我國目前缺少對(duì)共病患者治療負(fù)擔(dān)的研究，本文針對(duì)慢性病單病種和治療負(fù)擔(dān)單個(gè)維度提出以下干預(yù)措施。

3.1 延續(xù)性護(hù)理模式干預(yù) 延續(xù)性護(hù)理首先在慢性病領(lǐng)域得到應(yīng)用，它是指實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性照護(hù)，能夠有效降低再入院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善健康結(jié)果[23]。目前，主要的應(yīng)用形式為網(wǎng)絡(luò)隨訪和家庭訪視相結(jié)合。Li JM等人[24]對(duì)慢阻肺患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，成立了延續(xù)性護(hù)理小組，第一階段對(duì)患者進(jìn)行了全面評(píng)估，第二階段采用電話隨訪和家庭訪視的形式為患者提供呼吸肌肉訓(xùn)練、家庭氧療、心理支持的護(hù)理措施，利用QQ群傳授疾病相關(guān)知識(shí)，為期3個(gè)月的干預(yù)后，有效改善了COPD患者的心理狀況和生命質(zhì)量。

3.2 協(xié)同護(hù)理模式干預(yù) 協(xié)同護(hù)理已廣泛應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域，通過多學(xué)科合作，以專科醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)針對(duì)性地幫助患者及家屬處理健康問題，提高自護(hù)能力[25]。黎麗嫦[26]研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)2型糖尿病合并高血壓患者開展協(xié)同護(hù)理干預(yù)，采用的干預(yù)方法為構(gòu)建協(xié)同護(hù)理小組、協(xié)同護(hù)理及自我管理知識(shí)指導(dǎo)、飲食護(hù)理、聯(lián)合家庭治療、強(qiáng)化自我管理，結(jié)果表明通過協(xié)同護(hù)理干預(yù)后患者的治療依從性、自我效能以及自我護(hù)理能力都得到了顯著提高。段甜等人[27]對(duì)老年慢性病合并心力衰竭患者進(jìn)行CCM干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施心理、飲食、用藥、社會(huì)支持四個(gè)維度的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，通過對(duì)患者多維度評(píng)估，根據(jù)自身特點(diǎn)針對(duì)性地護(hù)理，緩解了患者的不良情緒，提高了生命質(zhì)量。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)模式干預(yù) 移動(dòng)醫(yī)療具有方便快捷、實(shí)時(shí)監(jiān)控、及時(shí)處理等優(yōu)點(diǎn)，能夠更好地應(yīng)對(duì)老年患者的慢性病管理，減輕治療負(fù)擔(dān)[28]。鄭紅穎等人[29]對(duì)癌癥患者基于移動(dòng)醫(yī)療的干預(yù)做了meta分析，干預(yù)措施主要為基于智能手機(jī)的癥狀管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康宣教、院外延續(xù)性護(hù)理等，干預(yù)后患者的生命質(zhì)量、軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能和認(rèn)知功能等都得到了明顯改善。微信平臺(tái)逐漸應(yīng)用于慢性病的管理領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)了居家健康管理的新模式，減輕了患者尋求醫(yī)療保健時(shí)間和行程的負(fù)擔(dān)。王曉華等人[30]成立了由醫(yī)師和護(hù)士組成的隨訪小組，通過微信公眾號(hào)定時(shí)向患者發(fā)布關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)，使用微信群聊功能進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)方面的健康指導(dǎo)，對(duì)患者提出的問題及時(shí)反饋，極大改善了患者的身心健康。

4.小結(jié)

國內(nèi)對(duì)于治療負(fù)擔(dān)的研究仍處于起步階段，亟須全面衡量慢性病的治療負(fù)擔(dān)，建議從以下方面著手：①研制和開發(fā)適合國內(nèi)慢性病共病患者的測(cè)量工具；②政府及相關(guān)部門應(yīng)重視共病管理及多重用藥的預(yù)防；③社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好定期隨訪工作，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性健康管理，進(jìn)而提高慢性病共病患者的生活質(zhì)量。我國對(duì)慢性病單病種和治療負(fù)擔(dān)單個(gè)維度的研究較多，針對(duì)慢性病共病患者治療負(fù)擔(dān)的研究甚少，本文從慢性病單病種出發(fā)為制定多系統(tǒng)多學(xué)科的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。