中老年女性盆底功能障礙性疾病的臨床研究進(jìn)展

孟曉靜 李 旻 王少為※

中老年女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)是產(chǎn)后和中老年女性的常見(jiàn)病，包括盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、尿失禁(urinary incontinence，UI)、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain)、性功能障礙和排便異常等。其中尿失禁從產(chǎn)生機(jī)制上可分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)和混合型尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)。臨床上，POP和SUI最常見(jiàn)。當(dāng)盆底的肌肉、筋膜受到損傷而發(fā)生撕裂或張力減低時(shí)，子宮及其相鄰的膀胱和直腸可發(fā)生移位，臨床上分別稱為子宮脫垂、膀胱膨出、尿道膨出和直腸膨出。由于盆底支持組織缺陷的部位和程度不同，其表現(xiàn)也不盡相同。SUI是指增加腹壓甚至休息時(shí)，膀胱頸和尿道不能維持一定的壓力而導(dǎo)致尿液流出，常見(jiàn)于膀胱膨出、尿道膨出和陰道前壁脫垂的患者，當(dāng)膀胱尿道角度消失，尿道內(nèi)括約肌受牽連而關(guān)閉不全導(dǎo)致SUI。PFD對(duì)女性的自我形象和生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響。近年來(lái)，隨著人口老齡化和人們對(duì)生活品質(zhì)追求的提高，PFD已經(jīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注。

1.流行病學(xué)

在美國(guó)，25%的女性受到盆底功能障礙性疾病(PFD)的影響[1]。隨著女性年齡的增長(zhǎng)，PFD患病率增加，超過(guò)40%的40歲以上的女性經(jīng)歷過(guò)尿失禁[2]。通過(guò)婦科查體觀察到的解剖性脫垂的研究表明POP的患病率高達(dá)50%[3]，但解剖學(xué)上的改變并不總是與脫垂的嚴(yán)重程度或癥狀相一致。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，依靠女性主觀感受估計(jì)POP的患病率介于 2.9%～8.3%[4]。發(fā)生PFD的危險(xiǎn)因素包括年齡增加(激素水平下降)、陰道分娩、既往子宮切除術(shù)、肥胖、腹壓增加、吸煙、遺傳結(jié)締組織疾病等，目前認(rèn)為妊娠和分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。妊娠誘發(fā)盆底肌、結(jié)締組織和生殖道的改變與胎兒生長(zhǎng)和分娩有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期間的盆腔組織中有膠原蛋白含量下降和膠原蛋白纖維與平滑肌分離的征象[6]。無(wú)論何種分娩方式，產(chǎn)后肛提肌功能都有受損[7]。分娩導(dǎo)致的損傷，如神經(jīng)損傷、肌肉撕脫、皮膚下結(jié)締組織破裂、盆底提肌間隙過(guò)大等，都可能導(dǎo)致盆底功能受損癥狀隨即出現(xiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)損傷惡化加重，影響日常生活質(zhì)量[8]。多因素共同作用導(dǎo)致盆底支持組織薄弱，盆腔臟器移位，引起盆腔器官位置或功能異常。

2.女性盆底功能障礙性疾病的臨床診斷

婦女疾病預(yù)防組織建議每年對(duì)所有女性進(jìn)行尿失禁篩查，評(píng)估中老年女性是否有尿失禁或脫垂癥狀，及這些癥狀是否影響她們的生活質(zhì)量。簡(jiǎn)短有效的問(wèn)卷可以幫助評(píng)估女性是否有尿失禁或脫垂癥狀，評(píng)估盆底癥狀可以使用盆底功能障礙問(wèn)卷(PFDI-20)。PFD的診斷應(yīng)包括詳細(xì)全面的病史采集和體格檢查。詳細(xì)全面的病史可以避免誤診為由于其他疾病導(dǎo)致的盆底癥狀，如糖尿病、多發(fā)性硬化癥、甲狀腺疾病、腦血管損傷病史、脊髓損傷病史、背部疼痛、背部損傷病史和泌尿系統(tǒng)疾病(反復(fù)尿路感染、腎結(jié)石和肉眼血尿)等。體格檢查應(yīng)包括詳細(xì)的泌尿生殖系統(tǒng)和盆底檢查，以幫助發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者癥狀的任何解剖學(xué)原因。實(shí)驗(yàn)室檢查包括顯微鏡尿液分析和尿液培養(yǎng)，對(duì)于徹底評(píng)估PFD以排除感染和有癥狀的顯微鏡血尿是很重要的。

PFD的病情評(píng)估及療效判定對(duì)治療有著十分重要的意義，目前臨床常用的診斷方法有POP-Q分期、尿動(dòng)力學(xué)檢查、肛腸動(dòng)力學(xué)檢查、盆底超聲及盆底磁共振成像(MRI)等。臨床上評(píng)估POP的方法絕大多數(shù)基于婦科檢查，依據(jù)骨盆器官脫垂定量(POP-Q)系統(tǒng)進(jìn)行分期。尿動(dòng)力學(xué)檢查可以了解尿路排尿的功能和機(jī)制以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化，是直觀量化尿路功能較理想的方法。肛腸動(dòng)力學(xué)檢查可以了解肛腸及盆底肌肉的正常生理功能及病理、生理改變?，F(xiàn)有的影像學(xué)檢查可以顯示骨盆區(qū)域復(fù)雜的解剖及其動(dòng)態(tài)功能的影像，包括肛管內(nèi)超聲和經(jīng)會(huì)陰超聲、X線排便造影和骨盆底磁共振(MR)。肛管內(nèi)超聲在盆底功能性疾病中的作用主要為發(fā)現(xiàn)括約肌缺損、感染或肛管腫瘤性疾病。動(dòng)態(tài)經(jīng)會(huì)陰超聲檢查對(duì)骨盆底功能性疾病的診斷有一定的幫助。X線排便造影是評(píng)估盆底功能性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，允許以生理坐姿評(píng)估排便過(guò)程。MR排便造影動(dòng)態(tài)評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)和盆腔器官形態(tài)學(xué)具有分辨率高、無(wú)創(chuàng)、全面的優(yōu)點(diǎn)[9]。骨盆底磁共振結(jié)合了高分辨率的圖像和良好的軟組織對(duì)比，提供了在一次檢查中非侵入性地客觀評(píng)估骨盆底[10]。

3.女性盆底功能障礙性疾病的治療

PFD的治療應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者的意愿和癥狀的嚴(yán)重程度選擇最合適的治療方案，治療效果將影響患者的生活質(zhì)量。

3.1 非手術(shù)治療 單純非手術(shù)治療方案適用于輕度PFD患者。有資料表明對(duì)于POP患者，19%～48%的Ⅰ期或Ⅱ期脫垂在3～8年內(nèi)不需任何干預(yù)就自行消退[11]。對(duì)于尿失禁的患者應(yīng)首先改善行為習(xí)慣(包括減肥、飲食改變、減少便秘、定時(shí)排尿或膀胱鍛煉等)。有資料顯示生活習(xí)慣的改變可不同程度地改善尿失禁癥狀[12]。目前指南建議將調(diào)整生活方式和保守治療作為盆底疾病的一線治療。保守治療包括盆底肌肉康復(fù)鍛煉、使用子宮托、藥物治療。

3.1.1 盆底肌肉康復(fù)鍛煉：盆底肌肉康復(fù)鍛煉的目的是改善盆底肌肉功能，包括盆底肌肉收縮鍛煉、生物反饋和電刺激療法。盆底肌肉收縮鍛煉即Kegel運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮以加強(qiáng)盆底肌肉力量。對(duì)于盆底肌收縮障礙的患者，生物反饋療法是有幫助的[13]。生物反饋療法利用模擬的聲音信號(hào)和視覺(jué)信號(hào)對(duì)盆底肌肉群的活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行反饋提示，幫助患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉。電刺激療法通過(guò)間歇式的電流對(duì)盆腔神經(jīng)、盆底肌肉群進(jìn)行刺激，使盆底肌肉的功能及強(qiáng)度得到提升。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療是防治PFD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有報(bào)道稱，產(chǎn)后盆底肌肉修復(fù)可有效降低PFD的發(fā)生率，其益處可在產(chǎn)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)體現(xiàn)[14]。因此，產(chǎn)褥期是恢復(fù)盆底肌肉功能的重要時(shí)期，是預(yù)防和治療PFD的理想時(shí)期。雖然盆底肌肉康復(fù)鍛煉的短期療效良好、無(wú)不良影響，但長(zhǎng)期療效尚缺乏證據(jù)[15]。新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎疫情期間，世界各地的衛(wèi)生協(xié)會(huì)發(fā)布了關(guān)于使用通信和信息技術(shù)工具進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理的建議，遠(yuǎn)程醫(yī)療促進(jìn)了泌尿系統(tǒng)癥狀、盆底肌肉功能和生活質(zhì)量的顯著改善[16]。

3.1.2 子宮托：子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫出的工具?；加心蚴Ы虬Y狀性脫垂的女性，尤其是對(duì)于不適合手術(shù)或無(wú)手術(shù)意愿的患者，可選擇子宮托[17]。但一項(xiàng)比較手術(shù)和子宮托作為POP主要治療手段的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)在緩解Ⅱ期或以上POP患者的癥狀方面更有效[18]。

3.1.3 藥物治療：對(duì)于改變生活方式、行為和物理療法無(wú)效的PFD患者，可根據(jù)具體的癥狀使用藥物治療。一項(xiàng)針對(duì)絕經(jīng)后女性的研究顯示陰道雌激素狀況與改善尿失禁有關(guān)[19]。女性絕經(jīng)后，循環(huán)雌激素減少，而宮骶韌帶中的雌激素受體增加，雌激素可能有助于治療POP[20]。當(dāng)泌尿生殖系統(tǒng)有萎縮性改變時(shí)，可使用低劑量陰道雌激素，以促進(jìn)改善血液供應(yīng)和減少下尿路癥狀?？鼓憠A能藥物可直接作用于逼尿肌，減少急迫性尿失禁，同時(shí)改善尿急、尿頻，也可在較小程度上改善夜尿癥[21]。米拉貝隆是一種β3腎上腺素能受體激動(dòng)劑，直接作用于逼尿肌。研究表明，與現(xiàn)有的抗膽堿能藥物相比有相似的療效，但大大降低了口干的發(fā)生率，在其他方面耐受性良好[22]。

3.2 手術(shù)治療 治療PFD的手術(shù)方法繁多，治療的基本原則是通過(guò)恢復(fù)解剖解構(gòu)達(dá)到功能恢復(fù)。手術(shù)治療主要適用于經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的PFD患者，可廣泛分為原生組織修復(fù)和補(bǔ)片(生物制品、可吸收的或不可吸收的)修復(fù)。手術(shù)緩解SUI癥狀是非常有效的。盆腔前區(qū)脫垂性疾病多伴有SUI，經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)是目前治療SUI的一線手術(shù)方法，治愈率為80%，復(fù)發(fā)率較低[23]。陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是POP最常用的手術(shù)方法，可用于治療盆腔前、后區(qū)脫垂。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有研究結(jié)果的分析，如果沒(méi)有保留子宮的指征，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的同時(shí)固定陰道頂端是子宮脫垂最合適的治療方法[24]，可通過(guò)補(bǔ)片施行骶骨陰道固定術(shù)。另外經(jīng)陰道后路懸吊術(shù)和骶棘韌帶固定術(shù)也是很好的手術(shù)方式。陰道閉合術(shù)可以關(guān)閉陰道入口，支持盆腔器官，從而緩解POP癥狀，主觀治愈率高達(dá)99%[25]。

3.3 其他治療

3.3.1 傳統(tǒng)中醫(yī)治療：盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁類似于中醫(yī)“陰挺”“陰脫”“陰痔”及“尿失禁”“遺尿”“遺溺”等，多以氣虛、腎氣不固立論探討此類疾病。對(duì)于輕、中度盆底功能障礙性疾病，中醫(yī)藥通過(guò)辨證施治，審證求因，方法簡(jiǎn)便易行，能避免手術(shù)的痛苦，見(jiàn)效快，安全可靠。目前臨床上中醫(yī)應(yīng)用于盆底康復(fù)治療的方法主要有中藥口服、針灸、推拿、熏洗、穴位注射[26]。一項(xiàng)對(duì)29例尿失禁患者的研究顯示傳統(tǒng)治療(埋針療法和“藥物穿刺術(shù)”治療)改善了盆底肌肉收縮。一項(xiàng)隨機(jī)假對(duì)照試驗(yàn)顯示子宮切除術(shù)后使用針灸可明顯改善膀胱功能，減少膀胱感覺(jué)喪失，及在術(shù)后15天和30天的尿失禁和尿潴留癥狀[27]。

3.3.2 認(rèn)知行為干預(yù)：行為干預(yù)療法多可改善泌尿和腸道癥狀，認(rèn)知干預(yù)可改善盆腔疼痛。一項(xiàng)針對(duì)外陰痛患者的研究，認(rèn)知行為治療和心理支持療法均改善了癥狀，42%的患者表現(xiàn)出疼痛的顯著改善，即疼痛減輕33%或更多，但認(rèn)知行為治療在性功能改善方面效果更顯著[28]。認(rèn)知行為療法是常用的疼痛管理療法，可采用“生物-心理-社會(huì)”療法全方面管理疼痛。在行為干預(yù)治療的基礎(chǔ)上為患者制定個(gè)性化心理調(diào)節(jié)方案，并向患者介紹生物反饋的概念、性質(zhì)、目的和作用，讓患者把注意力集中在反饋信號(hào)和發(fā)揮想象上，增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)能力。研究表明行為治療、認(rèn)知行為治療和基于正念認(rèn)知治療有利于疼痛的控制[29]。

3.3.3 間充質(zhì)干細(xì)胞治療：間充質(zhì)干細(xì)胞(Mesenchymal stem cells，MSCs)在促進(jìn)組織修復(fù)方面有很大的潛力。近些年，在臨床前實(shí)驗(yàn)和少量臨床試驗(yàn)中證實(shí)了MSCs治療PFDs的有效性。Wojcikiewicz等發(fā)表了一項(xiàng)為期2年的自體肌源性細(xì)胞治療SUI的隨訪研究，根據(jù)壓力測(cè)試評(píng)估和問(wèn)卷調(diào)查，這種細(xì)胞治療的成功率為75%[30]，作者在細(xì)胞治療后2年和4年進(jìn)行了基于有效問(wèn)卷的評(píng)估，自體細(xì)胞治療顯著改善了這些患者的生活質(zhì)量和心理狀況[31]。

4.小結(jié)

中老年盆底功能障礙性疾病雖不直接影響遠(yuǎn)期壽命，卻妨礙了患者正常的工作和社會(huì)活動(dòng)，影響著患者的身心健康和生活質(zhì)量。該類疾病的主要危險(xiǎn)因素包括年齡、不良生活方式(吸煙、久坐少動(dòng))、妊娠、分娩。隨著老齡化、現(xiàn)代工作模式轉(zhuǎn)變、生育政策的開(kāi)放等，該類疾病發(fā)病率逐漸增高。當(dāng)前生活方式改善結(jié)合物理療法、藥物療法、手術(shù)療法為該類疾病的主要治療手段，而結(jié)合了中醫(yī)療法、心理干預(yù)、其他新興療法的綜合管理是日后發(fā)展的方向。詳細(xì)的病史采集、查體及病情評(píng)估是擬定適合治療方案的基礎(chǔ)，規(guī)范化篩查措施則有助于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，避免病情進(jìn)展。