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    耳眩暈源流探析*

    2021-03-28 15:31:03姜德友趙術(shù)志韓潔茹
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:耳竅風(fēng)邪醫(yī)家

    姜德友 趙術(shù)志 韓潔茹

    (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

    耳眩暈相關(guān)論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其后醫(yī)家各有所論,但多歸于眩暈范疇,作為臨床常見疾病之一,本病常起病突然,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈,嚴(yán)重者影響日常起居生活,其病因病機(jī)涉及多個(gè)方面,治法方藥繁多。本文通過(guò)對(duì)歷代重要醫(yī)籍中耳眩暈的相關(guān)論述進(jìn)行整理研究,從病名、診斷依據(jù)、病因病機(jī)、治療入手,以期對(duì)現(xiàn)代臨床辨治本病提供借鑒。

    1 病 名

    “耳眩暈”是因耳竅功能失調(diào)引起的眩暈,以發(fā)作性、旋轉(zhuǎn)性眩暈為特征,其起病突然,自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn),站立不穩(wěn),多伴隨惡心嘔吐、耳鳴耳聾等癥狀。西醫(yī)稱美尼爾氏病、梅尼埃病、良性陣發(fā)性眩暈,認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是內(nèi)耳迷路積水和淋巴積水。在中醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈”的范疇[1]。歷代醫(yī)家關(guān)于眩暈的描述,多包含耳眩暈,全國(guó)中醫(yī)院校五版教材(1985年)首次使用“耳眩暈”這一病名,以示與普通眩暈區(qū)別[2]。

    《素問(wèn)》言“厥陰之勝,耳鳴頭眩,憒憒欲吐,胃膈如寒”,將其稱為“耳鳴頭?!?,既是病名也是癥狀描述,說(shuō)明本病可導(dǎo)致耳中鳴響,頭暈?zāi)垦5取A碛小鹅`樞經(jīng)》載“腦轉(zhuǎn)則引目系急,系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”??梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期醫(yī)家就已注意到本病起病常伴耳鳴、嘔吐、目系急并見的特點(diǎn)。隋代巢元方《諸病源候論》曰“風(fēng)頭眩者,由血?dú)馓?,風(fēng)邪入腦,而引目系故也”,將氣血虛弱則外風(fēng)趁襲導(dǎo)致者稱風(fēng)頭眩。宋代嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云“目眩暈轉(zhuǎn),如在舟車之上,耳內(nèi)蟬鳴,或如風(fēng)雨之聲”,將其概稱眩暈,強(qiáng)調(diào)本病伴有耳內(nèi)蟬鳴或如風(fēng)似雨的耳鳴癥狀。楊士瀛《仁齋直指》言“眩言其黑運(yùn),言其轉(zhuǎn)冒,言其昏眩。運(yùn)之與冒眩其義一也。其狀目閉眼暗,身轉(zhuǎn)耳聾,如立舟舡之上,起則欲倒”[3]。元代朱丹溪《丹溪心法》亦載“眩者,言其黑暈旋轉(zhuǎn),其狀目閉眼暗,身轉(zhuǎn)耳聾,如立舟船之上,起則欲倒”[4]。均將本病稱為“?!?,而后世論眩,多引朱氏之言。明代方隅《醫(yī)林繩墨》稱“真眩暈”,云“其癥發(fā)于倉(cāng)卒之間……眼目昏花,如立舟船之上,起則欲倒,惡心沖心,呃逆奔上,得吐少蘇,此真眩暈也”[5],指出“真眩暈”來(lái)勢(shì)急促,病情嚴(yán)重。

    2 診斷依據(jù)

    1)以旋轉(zhuǎn)性眩暈為主要癥狀,目閉難睜伴有耳鳴及輕度耳聾,惡心嘔吐,神志清楚。2)發(fā)病突然,發(fā)作時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),間歇期為數(shù)日至數(shù)月或更久。3)發(fā)病誘因常有疲勞、思慮過(guò)度、情緒波動(dòng)等。4)鼓膜檢查多無(wú)異常表現(xiàn)。發(fā)作期有自發(fā)性水平性或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫?;蛴衅辜板e(cuò)指物位等表現(xiàn)。5)聽力檢查在發(fā)作期有輕度感音神經(jīng)性聾。有條件時(shí)做甘油試驗(yàn)及重振試驗(yàn),常呈陽(yáng)性表現(xiàn)[6]。

    3 病因病機(jī)

    朱丹溪提出“無(wú)痰不作?!?,虞摶認(rèn)為“瘀血致眩”,張介賓強(qiáng)調(diào)正虛可導(dǎo)致本病,亦提出“無(wú)虛不作眩”,陳修園綜合各家之說(shuō),認(rèn)為病根屬虛,病象如實(shí),理本一貫。綜合歸納,耳眩暈病因病機(jī)多風(fēng)、痰、瘀、火、水、虛相兼為患,與肝、脾、腎諸臟密切相關(guān),經(jīng)整理歸納為外邪引犯、痰濁中阻、氣血瘀滯、肝陽(yáng)上擾、氣血不足、寒水上泛、髓海虧虛7類,茲述如下。

    3.1 外邪引犯,上擾清竅

    外邪多為風(fēng)邪,風(fēng)性主動(dòng),善行數(shù)變,若因表氣不固,或起居失常,導(dǎo)致風(fēng)邪外襲,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),上擾清竅,可致平衡失司,發(fā)為耳眩暈。如《靈樞經(jīng)》曰“邪中于項(xiàng),因逢其身之虛,其入深……目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。隋代巢元方《諸病源候論》言“風(fēng)邪入腦,而引目系故也……逢身之虛,則為風(fēng)邪所傷,入腦則腦轉(zhuǎn)而目系急,目系急故成眩也”[7]。巢氏認(rèn)為血?dú)馓?,風(fēng)邪乘虛而入,易入腦絡(luò)而成眩,在繼承因風(fēng)致眩的同時(shí),提出虛為本,風(fēng)為標(biāo),豐富了病機(jī)認(rèn)識(shí)。宋代《圣濟(jì)總錄》亦曰“以氣體虛怯,所稟不充,陽(yáng)氣不能上至于腦,風(fēng)邪易入,與氣相鼓,致頭暈而旋也”,指出稟賦不足易招外風(fēng)侵襲而致眩。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云“風(fēng)木太過(guò)之歲,亦有因其氣化而為外感風(fēng)邪而眩者”[8]。清代錢俊《經(jīng)驗(yàn)丹方匯編》云“故風(fēng)則有汗、寒則掣痛、暑則煩悶、濕則重滯,此四氣乘虛而眩暈也”,指出風(fēng)寒暑濕皆可乘虛致眩。

    3.2 痰濁中阻,蒙蔽清竅

    痰濁阻遏中焦,清陽(yáng)不升,濁陰不降,清竅為之蒙蔽,發(fā)為耳眩暈?!耙蛱抵卵!笔加趶堉倬爸摚纭督饏T要略》載“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩”“心下有支飲,其人苦冒眩”“吐涎沫而癲眩,此水也”則為飲停下焦,氣化不利,水飲逆動(dòng)上泛清竅而致眩。后世醫(yī)家十分重視仲景痰飲致眩理論,如朱丹溪認(rèn)為“蓋無(wú)痰不能作眩也。雖有內(nèi)風(fēng)者,亦必有痰”。力倡“無(wú)痰不作眩”之說(shuō)。明代劉全德《考證病源》云“無(wú)痰不作眩暈”。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》言“眩暈者,痰因火動(dòng)也”,提出痰火上擾致眩理論。朱時(shí)進(jìn)《一見能醫(yī)》亦云“眩暈者,無(wú)痰不作”。以上醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)痰飲與本病密切關(guān)系。

    3.3 氣血瘀滯,閉塞耳竅

    氣滯血瘀,或病久氣虛血瘀,或痰瘀交阻,耳竅閉塞,氣血不能榮養(yǎng)清竅,發(fā)為本病。宋代楊士瀛《仁齋直指》云“瘀滯不行,皆能眩暈。”后世醫(yī)家承其理論,明代醫(yī)家虞持創(chuàng)立了瘀血致眩說(shuō),其《醫(yī)學(xué)正傳》中說(shuō)“外有因墜損而眩運(yùn)者,胸中有死血迷閉心竅而然,是宜行血清經(jīng),以散其瘀結(jié)”[9]。跌仆外傷等所致之瘀血使心竅迷閉,氣血失養(yǎng)導(dǎo)致耳竅閉塞,發(fā)為眩暈。李中梓《醫(yī)宗必讀》則謂“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”,亦提出了瘀血致眩之論。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中用通竅活血湯治療眩暈,指出若元?dú)饧忍?,血?dú)獠粫骋矔?huì)發(fā)生目?;柝?。

    3.4 肝陽(yáng)上亢,擾亂清竅

    肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,體陰用陽(yáng),主升發(fā)疏泄,若情志不遂,致肝氣郁結(jié),化火傷陰,肝陰不足,無(wú)以制陽(yáng),肝陽(yáng)上擾清竅,則發(fā)本病?!端貑?wèn)》言“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn),目不識(shí)人,善暴僵仆”,指出肝陽(yáng)上擾清竅可致耳眩暈。清代楊乘六《醫(yī)宗己任編》言“眩暈之病,悉屬肝膽兩經(jīng)風(fēng)火”,認(rèn)為眩暈的發(fā)生與肝膽二經(jīng)之火上擾密切相關(guān)。何書田《醫(yī)學(xué)妙諦》言“精液有虧,肝陰不足,血燥生熱,熱則風(fēng)陽(yáng)上升,竅絡(luò)阻塞,頭目不清,眩暈跌仆”,指出風(fēng)、火是致眩之標(biāo),肝陰虛陽(yáng)亢為致眩之本。

    3.5 脾腎陽(yáng)虛,寒水上泛

    脾陽(yáng)虛則土不治水,腎陽(yáng)虛則氣化失司,水液停聚,火衰則陰寒內(nèi)生,以致寒水互結(jié),上泛清竅,發(fā)為本病?!秱摗费浴疤?yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲僻地”,蓋水之制在脾,水之主在腎,脾陽(yáng)虛則濕難運(yùn)化,腎陽(yáng)虛則水不化氣而致水濕內(nèi)停,寒水上犯清竅,則頭眩。明代秦景明《癥因脈治》有“真陽(yáng)不足,虛陽(yáng)上浮,亦令人頭目冒眩之癥”之論述,說(shuō)明脾腎真陽(yáng)虛衰,虛陽(yáng)上浮亦可引發(fā)眩暈。

    3.6 氣血不足,耳竅失養(yǎng)

    若久病不愈,耗傷氣血,或失血之后,虛而不復(fù),心血不足,或肺脾氣虛,脾之運(yùn)化失常,氣血難化,上氣不足,耳竅失養(yǎng)而發(fā)本病?!鹅`樞經(jīng)》言“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?!薄C鞔鷱埦霸勒J(rèn)為“無(wú)虛不作?!保凇毒霸廊珪分兄赋觥把_\(yùn)一證,虛者居其八九,而兼火兼痰者,不過(guò)十中一二耳”。周之干《慎齋遺書》指出“頭暈有腎虛而陽(yáng)無(wú)所附者,有血虛火升者,有脾虛生痰者,有寒涼傷其中氣,不能升發(fā),故上焦元?dú)馓摱鴷炚撸蟹翁摳文緹o(wú)制而暈者”[10]。周氏在總結(jié)致暈病因基礎(chǔ)上,對(duì)“因虛致眩”理論做出深刻闡述。王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》曰“清陽(yáng)者氣也,氣不足則不能上達(dá),以致頭目空虛,而眩暈時(shí)時(shí)作矣”[11],認(rèn)為氣虛是眩暈發(fā)病的根本病因。清代李用粹《證治匯補(bǔ)》亦提出“眩暈生于血虛也”之論。

    3.7 腎精虧虛,髓海不足

    腎主藏精而生髓,腦為髓之海,若稟賦不足,后天失養(yǎng),或房勞過(guò)度,耗傷腎精,則腎精虧虛,髓??仗摚荒苠︷B(yǎng)清竅,耳竅失養(yǎng),而發(fā)為耳眩暈。如《靈樞經(jīng)》言“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見,懈怠安臥”,指出腎精暗耗,生髓不足,不能上充于腦,則腦轉(zhuǎn)耳鳴。《金匱要略》載“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落”,即為虛勞失精,陰陽(yáng)兩虛之眩暈。明代武之望《濟(jì)陽(yáng)綱目》云“若淫欲過(guò)度而眩暈者,此腎虛氣不歸源也”。清代日本學(xué)者丹波元堅(jiān)《雜病廣要》亦言“淫欲過(guò)度,腎家不能納氣歸元,使諸氣逆奔而上,此眩暈之出于氣虛也明矣”[12],皆指出房勞過(guò)度導(dǎo)致腎精不足,納氣失司而致眩。

    4 治 法

    本病發(fā)作期以實(shí)證多見,如風(fēng)邪外襲,痰濁中阻,肝陽(yáng)上亢,亦可見于虛中挾實(shí),如寒水上泛;緩解期以虛證多見,如氣血不足,髓海虧虛。根據(jù)相應(yīng)表現(xiàn)辨證施治。

    4.1 發(fā)作期

    4.1.1 疏風(fēng)散邪,清利頭目 外風(fēng)侵入人體,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),上擾清竅,如坐舟車,惡心嘔吐并伴外感表證,如發(fā)熱惡風(fēng)、鼻塞流涕等表現(xiàn)。醫(yī)家針對(duì)此種表現(xiàn)創(chuàng)出多種方劑治療本病。唐代王燾《外臺(tái)秘要》載有治風(fēng)頭眩方劑9首,治頭風(fēng)旋方劑7首,從風(fēng)邪立論,如療頭風(fēng)目眩耳聾之小三五七散,取自《備急千金要方》,方中精選三藥,天雄祛風(fēng)散寒獨(dú)斷風(fēng)路,山茱萸、薯蕷補(bǔ)益肝腎,扶助正氣?!妒?jì)總錄》載有治風(fēng)頭眩方劑24首,且大多方劑中應(yīng)用防風(fēng)、川芎、前胡、獨(dú)活,如“治風(fēng)頭暈倒眼旋……枳實(shí)湯方:枳實(shí)、防風(fēng)、麻黃、芎、杏仁……入竹瀝半合”“治風(fēng)頭眩、眩暈欲倒。防風(fēng)散方:防風(fēng)、芎、山芋、人參、白術(shù)、遠(yuǎn)志、獨(dú)活、桂、茯”,多以解表之劑為基礎(chǔ),隨證加減。

    4.1.2 燥濕健脾,滌痰止眩 痰濁為患,可見頭腦脹重、胸悶不舒、惡心、嘔吐等。仲景對(duì)耳眩暈未有專論,但據(jù)其病機(jī)的傳變,擬定出相應(yīng)治療方藥。例如,苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等治痰飲眩暈,為后世論治痰濁眩暈奠定了基礎(chǔ)。金代李東垣《蘭室秘藏》指出用半夏白術(shù)天麻湯治療脾胃氣虛,痰濁上逆之眩暈,其言“足太陰痰厥頭痛,非半夏不能療。眼黑頭眩,風(fēng)虛內(nèi)作,非天麻不能除。其苗為定風(fēng)草,獨(dú)不為風(fēng)所動(dòng)也”[13]。治療從脾胃著手,重在祛痰?!兜は姆ā氛J(rèn)為“頭眩,痰,挾氣虛并火。治痰為主,挾補(bǔ)藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩,痰因火動(dòng)……濕痰者,多宜二陳湯。火者,加酒芩。挾氣虛者,相火也,治痰為先,挾氣藥降火”,并創(chuàng)丹溪治濕痰方,認(rèn)為“祛痰須用蒼白術(shù)”,二術(shù)既能健脾胃,助運(yùn)化,又能燥濕土,祛濕邪。其亦強(qiáng)調(diào)“大凡治痰用利藥過(guò)多,致脾氣虛則痰易生而多”,說(shuō)明澤瀉、豬苓、車前子等利水之品,不可過(guò)服,久服,否則耗傷腎氣,亦可影響脾胃運(yùn)化。明代周文采《醫(yī)方選要》言“半夏白術(shù)天麻湯:治頭旋惡心,煩悶氣喘短促,心神顛倒,兀兀欲吐,目不敢開,如在風(fēng)云中”,亦用半夏白術(shù)天麻湯滌痰止眩。

    4.1.3 活血祛瘀,通竅除眩 氣血瘀滯所致眩暈,多伴有耳鳴、耳聾、耳竅阻塞等表現(xiàn)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中首創(chuàng)活血逐瘀五方,專立通竅活血湯治頭面四肢、周身血絡(luò)血瘀之證,其言“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉”。方中赤芍、川芎、桃仁、紅花為活血祛瘀之佳品;老蔥、生姜以升發(fā)助陽(yáng);姜棗合用,調(diào)營(yíng)衛(wèi),固脾胃,兼補(bǔ)血;麝香一味行氣力強(qiáng),與川芎共達(dá)活血行氣之功。其活血化瘀之法一直沿用至今,療效顯著。

    4.1.4 平肝息風(fēng),滋陰潛陽(yáng) 肝陽(yáng)上亢所致耳眩暈,多因情緒波動(dòng)、惱怒煩悶發(fā)作或加重。清代俞根初在《通俗傷寒論》中創(chuàng)羚角鉤藤湯以平肝息風(fēng)、通竅耳絡(luò)。張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》創(chuàng)名方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,其載“上盛下虛,頭目時(shí)常眩暈,或腦中時(shí)常作疼發(fā)熱,或目脹耳鳴,或心中煩熱”[14],具有鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)之效。后世醫(yī)家胡光慈編寫《雜病證治新義》,其中天麻鉤藤飲可平肝息風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎,以達(dá)止眩之功。

    4.1.5 溫壯腎陽(yáng),散寒利水 仲景《傷寒論》載真武湯為治寒水上泛之眩暈重要方劑。方中附子溫腎壯陽(yáng);白術(shù)、茯苓利水滲濕;生姜散寒利水,芍藥和血益陰,以防附子辛熱截陰之弊。明代董宿《奇效良方》載參附湯治眩,其言“治真陽(yáng)不足,上氣喘急,自汗盜汗,氣短眩暈,但是陽(yáng)虛氣弱之證,并宜服之”[15],說(shuō)明參附湯能壯補(bǔ)元陽(yáng),以化痼冷。

    4.2 緩解期

    4.2.1 補(bǔ)益氣血,健脾止眩 氣血不足,則見勞倦而發(fā)或加重,發(fā)作時(shí)面色蒼白,神疲思睡,耳鳴耳聾。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》載歸脾湯治氣血不足。后世清代陳夢(mèng)雷在《古今圖書集成醫(yī)部全錄》中強(qiáng)調(diào)依證施治的內(nèi)容“頭目眩運(yùn),若右寸關(guān)脈浮而無(wú)力,脾肺氣虛也,用補(bǔ)中益氣湯……血虛者,四物湯加參苓白術(shù);氣虛者,四君子湯加當(dāng)歸黃芪……脾氣虛弱者,補(bǔ)中益氣湯”,多是補(bǔ)氣養(yǎng)血方劑,氣血充足,則眩自止。

    4.2.2 滋陰補(bǔ)腎,填精益髓 髓海不足多見眩暈屢發(fā),耳鳴耳聾,鳴聲細(xì)尖,入夜尤甚?!毒霸廊珪分醒浴胺簿鑳?nèi)虧,津液枯涸等證,俱速宜壯水之主,以培左腎之元陰,而精血自充矣,宜此方主之”,創(chuàng)“左歸丸”以滋腎陰,方中鹿膠、龜膠為血肉有情之品,大補(bǔ)腎陰;熟地、山藥、枸杞、茱萸肉補(bǔ)益肝腎;菟絲子益精填髓。清代董西園所著《醫(yī)級(jí)寶鑒》載杞菊地黃丸治療本病,方中六味地黃丸滋腎壯水;枸杞、菊花養(yǎng)肝益血明目;共奏滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之功。

    5 結(jié) 語(yǔ)

    耳眩暈屬難治性疾病,多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療后眩暈可得到緩解,部分患者可能遺留耳鳴及不可逆性的耳聾,大大降低了生活質(zhì)量。西醫(yī)治療該病的效果一般,治療后患者的病情易復(fù)發(fā)[16]。中醫(yī)治療耳眩暈已有上千年的經(jīng)驗(yàn),尤其在整體調(diào)理、防止復(fù)發(fā)副作用小等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)[17]。遂整理如上,以期對(duì)現(xiàn)代臨床辨治本病有所裨益。

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