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      中藥治療腰椎管狹窄癥的臨床研究進展*

      2021-03-28 15:18:24左世國庹紹彬侯智穎李姣姣向昱陽
      中國中醫(yī)急癥 2021年8期
      關(guān)鍵詞:肝腎血瘀活血

      左世國 庹紹彬 侯智穎 李姣姣 向昱陽

      (1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 408300)

      腰椎管狹窄癥(LSS)是導致老年人腰痛最常見的病理因素之一,是由于神經(jīng)根管、腰椎管變性或椎間孔狹窄引起椎管有效容量減小,脊髓及神經(jīng)根壓力增加,從而出現(xiàn)腰腿疼痛等臨床綜合征[1]。西醫(yī)治療LSS可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要通過服用非甾體抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、止痛藥以及物理治療、硬膜外注射等方式,其對于早中期患者具有一定療效,而對于非手術(shù)治療無效,癥狀進行性加重的患者應考慮手術(shù)治療[2-3]。近年中藥治療LSS的研究越來越多,根據(jù)LSS的臨床表現(xiàn)、發(fā)病位置可將其歸屬于中醫(yī)學中“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”范疇。中醫(yī)學認為LSS之病因可分為內(nèi)因和外因,腎虛不固是其內(nèi)因,反復慢性勞損、外傷和風寒濕邪的侵襲則為常見外因。主要病機是腎虛不固,邪阻經(jīng)絡,氣滯血瘀,以致腰腿筋脈痹阻,而發(fā)為腰痛。現(xiàn)在較為公認的是《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]將LSS分為腎氣虧虛型、氣虛血瘀型、風寒痹阻型3個證型,通過對文獻歸納整理,發(fā)現(xiàn)風寒濕痹型文獻研究較少,現(xiàn)將其分為從肝腎論治、從瘀論治、從督脈論治及其他4類,并將這幾類的LSS臨床研究進展綜述如下。

      1 從肝腎論治

      《素問·陰陽應象大論》說“腎生骨髓,在體為骨”,《素問·脈要精微論》“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”,認為腎居于腰,具有藏精、生髓、主骨的功能,腎為先天之本,腎實則骨壯,腎虛則生髓無源,證見腎虛而致之腰痛。因此腎精充實,骨髓生化有源,則骨骼堅強有力,腎虛則骨髓生化乏源,骨骼失養(yǎng),則可加速骨骼的退變,進而加速腰椎的退變。肝藏血主筋,肝虧虛則筋脈失于濡養(yǎng),故見腰部轉(zhuǎn)側(cè)不能,出現(xiàn)腰痛等癥狀。臨床上對于LSS患者針對腎氣虛者益補氣益腎,肝腎虧虛者益補益肝腎,同時兼顧活血通絡。

      姚嘯生等[5]將100例患者分為對照組與治療組,對照組予以中藥熱敷、維生素B110 mg、維生素B610 mg、維生素B1250 μg口服治療,活血補腎方組在對照組的基礎(chǔ)上予以活血補腎方口服,觀察兩組有效率、視覺模擬量表(VAS)評分和ODI指數(shù)方面的差異,發(fā)現(xiàn)與單純西藥治療相比,活血補腎方組可提高有效率,緩解疼痛、改善腰椎功能。曹新彥[6]將60例患者分為對照組與治療組,對照組采用還少膠囊口服,治療組采用補腎壯腰方口服,采用VAS評分、腰椎后伸角度、Oswestry功能障礙指數(shù)、ODI評分指數(shù)、中醫(yī)證候療效評分觀察兩組的療效差異,發(fā)現(xiàn)與還少膠囊相比,補腎壯腰方在有效率、緩解疼痛、改善腰椎功能方面均優(yōu)于對照組。張勁新等[7]將102例患者分為兩組,對照組予消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)藥物對癥治療,治療組在其基礎(chǔ)上采用獨活寄生湯加減治療,對比兩組患者的臨床治療效果及對血液流變學指標的影響,治療組可改善患者的臨床癥狀、降低血黏度。湯文[8]將60例患者分為治療組與對照組,對照組口服藤黃健骨片,治療組口服固腎疏經(jīng)湯治療,對比兩組患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)固腎疏經(jīng)湯療效優(yōu)于藤黃健骨片。王冠軍等[9]將60例患者分為對照組和治療組,對照組口服丹鹿通督片,治療組口服獨活桂辛方,觀察兩組患者的臨床療效,發(fā)現(xiàn)獨活桂辛方在改善腰椎功能方面優(yōu)于對照組。陳?。?0]將60例患者分為治療組和對照組,對照組醋氯芬酸片口服,治療組予以補益肝腎法結(jié)合蟲類藥口服治療,觀察兩組的臨床癥狀、日常生活能力、炎癥因子之間的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)補益肝腎法結(jié)合蟲類藥可有效改善患者的臨床癥狀體征及活動受限情況、炎性因子表達水平,且療效更快,效果更顯著。

      補益肝腎的常用藥物有獨活、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、牛膝、山藥、熟地黃、山茱萸肉等,往往在補益肝腎的同時配伍部分活血化瘀的藥物。

      2 從瘀論治

      《金匱翼》云“瘀血腰痛,多由閃挫、強力舉重等原因造成”。中醫(yī)學認為,LSS導致的腰痛常與瘀血密切相關(guān)。此類患者可具有明確的外傷史,或為長期慢性勞損,導致經(jīng)絡閉塞不通,血行瘀滯,不通則痛。根據(jù)其病因可分為氣虛血瘀與氣滯血瘀兩類。因此,對LSS血瘀型的患者治療,應以益氣活血、通絡止痛為主。

      2.1 氣虛血瘀證 鐘海波等[11]將118例氣虛血瘀證患者分為對照組與治療組,對照組給予氨糖美辛腸溶片聯(lián)合功能鍛煉,治療組在其基礎(chǔ)上予補骨合劑協(xié)定方內(nèi)服,觀察兩組患者腰椎功能、腰椎疼痛程度、對日常生活能力的影響情況及血液流變學指標,結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用補骨合劑協(xié)定方利于改善腰椎功能,減輕腰椎疼痛,提高日常生活能力。張快強等[12]將112例LSS患者分為對照組與治療組,對照組予以補陽還五湯口服,治療組予以黃牛白龍湯口服治療,對比兩組的臨床療效及對腰椎功能的改善程度,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的療效及腰椎功能改善均優(yōu)于治療組。賈博浩[13]將60例LSS患者分為對照組與治療組,對照組予基礎(chǔ)治療加丹鹿通督片,治療組予以基礎(chǔ)治療加通督湯口服,觀察兩組的臨床療效、疼痛程度、腰椎功能改善程度,結(jié)果發(fā)現(xiàn)通督湯與丹鹿通督片臨床療效無明顯差異,但通督湯在緩解疼痛及日常生活能力改善上優(yōu)于丹鹿通督片。樊帆[14]將114例LSS患者分為對照組與觀察組,對照組予以電針治療,觀察組予以電針結(jié)合通絡蠲痹湯治療,觀察兩組的臨床癥狀積分、炎癥因子及疼痛情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的療效、疼痛緩解程度、炎癥因子降低水平均優(yōu)于對照組。

      2.2 氣滯血瘀證 馬欣等[15]將112例患者分為對照組與治療組,對照組予以氨糖美辛腸溶片內(nèi)服治療,治療組在其基礎(chǔ)上加用腰痹通湯治療,觀察兩組患者治療前后在緩解疼痛、腰椎功能、日常生活能力、炎癥因子、血流變之間的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組,能顯著提高患者的腰椎功能、緩解腰腿痛感、減輕腰腿痛對日常生活能力的影響。王冠軍等[16]將106例患者分為對照組與治療組,對照組予以甘露醇靜滴治療,治療組予以口服益腎通督湯治療,觀察兩組在緩解疼痛、改善軀體功能方面的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)益腎通督湯在減輕疼痛程度、改善軀體功能狀況上明顯優(yōu)于甘露醇。李睿[17]將86例患者分為對照組與觀察組,對照組予以洛索洛芬鈉片口服,觀察組予以行氣活血止痛方口服,觀察兩組患者的VAS評分、日本骨科協(xié)會(JOA)評分、健康調(diào)查量表36(SF-36)生活質(zhì)量表之間的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與洛索洛芬鈉片相比,行氣活血止痛法能更有效地改善腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量。

      活血化瘀藥物中常用的藥物有川芎、當歸、白芍,對于氣虛血瘀證多加用黃芪、太子參、白芍等益氣活血的藥物;氣滯血瘀證常用桃仁、紅花、地龍、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等具有較強活血通絡的藥物。而活血化瘀藥也常加用部分補益肝腎的藥物搭配使用。

      3 從督脈論治

      從督脈論治是指從督脈的角度出發(fā),以補益肝腎、通化瘀阻、平調(diào)脊柱為基本治療原則來指導臨床治療[18]。督脈之氣充盛則各經(jīng)脈氣血順暢,督脈之氣虛衰則各經(jīng)脈氣血亦隨之痹阻,從而發(fā)為本病。基于此觀點,唐漢武等[19]認為督脈陽氣虧虛”是退行性腰椎管狹窄發(fā)病的基本病機,采用溫通督脈法將70例LSS患者分為對照組與治療組,對照組采用甲鈷胺聯(lián)合塞來昔布膠囊口服治療,治療組采用健步強督湯口服治療,采用VAS評分、JOA評分觀察兩組患者直接疼痛程度之間的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在緩解疼痛上明顯優(yōu)于對照組。王新剛等[20]將78例患者分為對照組與試驗組,對照組采用活血通督湯口服,試驗組在其基礎(chǔ)上加上穴位針灸治療,觀察兩組之間在緩解疼痛、降低炎癥因子水平之間的差異,結(jié)果兩組均獲得了較好的臨床療效,表明活血通督湯可有效治療本病,但聯(lián)合穴位針灸療效更佳。

      4 其他

      除了以上3種類型臨床取得了良好的臨床效果外,尚有其他研究者提出了不同的觀點及治療方案。

      王婷等[21]將68例LSS患者(風濕痹阻證)分為對照組與觀察組,對照組采用盤龍七片口服聯(lián)合前列地爾注射液靜滴治療,觀察組在其基礎(chǔ)上口服通督活血湯治療,觀察兩組患者在緩解疼痛、改善腰椎功能之間的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用活血通督湯可增強療效,兩組之間差異顯著。高景華等[22]基于“陽化氣,陰成形”理論,結(jié)合清代名醫(yī)陳士鐸治療腰痛病“脾腎同補、痰瘀共治”的辨證思路及用藥特點,以脾腎氣虛、痰瘀互結(jié)立法,采用古方轉(zhuǎn)腰湯加減治療LSS患者48例,發(fā)現(xiàn)其可有效緩解患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀,改善中醫(yī)證候積分及腰椎功能。魏偉[23]將58例陽虛寒凝證之LSS患者分為對照組與治療組,對照組口服塞來昔布膠囊治療,治療組采用加味四逆湯口服治療,采用VAS評分、JOA評分、跛行評分和中醫(yī)證候分級量化評分觀察兩組之間的療效差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后VAS評分、JOA評分無顯著差異,但加味四逆湯在改善患者跛行及陽虛寒凝相關(guān)癥狀上明顯優(yōu)于對照組。李佑飛[24]將60例腎虛血瘀證LSS患者分為對照組與治療組,對照組口服腰痛片治療,治療組口服益腎化瘀湯治療,采用VAS評分、JOA評分來評定兩組之間的療效差異,發(fā)現(xiàn)益腎化瘀湯能有效改善患者腰腿疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀及體征,提高患者的生存質(zhì)量,療效明顯優(yōu)于腰痛片。王寶劍等[25-26]將120例肝腎不足,風濕瘀阻證患者分為對照組與試驗組,對照組30例,試驗組90例,對照組予以對照組口服舒筋健腰丸模擬劑與丹鹿通督片治療,試驗組口服舒筋健腰丸與丹鹿通督片模擬劑,觀察兩組治療前、第14天、第28天的中醫(yī)證候總積分、中醫(yī)證候單項癥狀評分之間的差異,發(fā)現(xiàn)舒筋健腰丸在改善中醫(yī)證候總積分及中醫(yī)單項腰膝酸痛及腰膝酸軟癥狀方面具有明顯優(yōu)勢。蔡平等[27]采用獨活寄生湯聯(lián)合盤黃間隙微創(chuàng)減壓治療LSS患者31例,與手術(shù)聯(lián)合塞來昔布、甲鈷胺進行對比,觀察術(shù)后3年的臨床療效,發(fā)現(xiàn)手術(shù)聯(lián)合中藥治療LSS在3年的隨訪中始終具有明顯的優(yōu)勢。

      本病各分型之間具有相對性,如肝腎虧虛為主者常合并血瘀,肝腎虧虛型患者也可外受風寒濕邪痹阻而發(fā)病。臨床多在祛風散寒除濕的同時,兼顧補益肝腎,或者在補益肝腎的同時,適當加用祛風散寒除濕的藥物。對于兼夾血瘀的患者,適當加用益氣活血或活血化瘀的藥物。對于以血瘀為主的患者,因老年患者居多,因此也常加用補益肝腎的藥物,這也是部分研究者提出新的治療方法、新的組方思路的原因所在[27]。

      5 討論與展望

      現(xiàn)代醫(yī)學對于LSS的研究與治療成果顯著,非手術(shù)治療對于早期患者療效明顯,但長期使用具有一定的副作用,而對于中晚期患者非手術(shù)治療療效有限,椎管減壓手術(shù)治療風險較大,并發(fā)癥多,盡管微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展雖減少了一定程度的風險,但其臨床療效仍需進一步取證[28]。中藥內(nèi)服治療LSS近年研究逐漸增多,療效確切,但目前中醫(yī)治療本病尚缺乏公認的相關(guān)指南,因此迫切需要提出規(guī)范的診療指南以指導臨床研究。文獻整理發(fā)現(xiàn)目前的研究大都為臨床觀察,較少有實驗研究證實中藥治療本病的作用機制。而不同的中藥、不同的組方如何治療本病值得研究者去探索,也可為臨床提供更充分的證據(jù)支持。近年隨著網(wǎng)絡藥理學、代謝組學、動物實驗的發(fā)展似乎為臨床機制研究提供了新的思路,二者用于退行性腰椎疾病的研究已獲得證實[29-32],有研究者認為血瘀是本病的主要病理因素之一,并采用動物實驗認為阻斷炎癥反應有利于“血瘀”因素的減輕或消除[33-34],值得借鑒推廣。因此筆者認為通過科學嚴謹?shù)膶嶒炘O計,或者多中心、大樣本的臨床研究,闡釋中藥治療LSS的臨床療效及作用機制將是未來的發(fā)展方向。

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