心房顫動的中醫(yī)診療進(jìn)展*

王偉平 董玉江 高紅梅，3△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)博士后流動站，山東 濟(jì)南 250000）

心房顫動簡稱AF（AF），是最常見的快速型心律失常，臨床以心慌、胸悶、乏力、活動耐量降低等為主要表現(xiàn)，部分患者無任何癥狀。據(jù)2019年7月發(fā)布的《2018年中國心房顫動防治現(xiàn)狀藍(lán)皮書》顯示，目前我國AF總?cè)藬?shù)已達(dá)1 000萬以上，且有逐年上漲趨勢，AF發(fā)病形勢相當(dāng)嚴(yán)峻。AF作為心源性卒中的首要病因，卒中發(fā)生風(fēng)險是無AF患者的5倍，且由其導(dǎo)致的卒中一年致殘率和死亡率超過50%，AF危害不容小覷［1］。目前，AF的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段主要包括藥物和手術(shù)治療兩個方面。其中藥物治療主要從控制心室率、抗凝入手施以抗心律失常及抗凝藥物。手術(shù)治療主要通過導(dǎo)管消融治療或外科迷宮手術(shù)嘗試治愈AF并維持竇性心律。但是，由于抗心律失常藥物的致心律失常性、抗凝藥物的出血風(fēng)險等副作用，以及AF術(shù)后復(fù)發(fā)等問題制約著AF治療領(lǐng)域的發(fā)展。然而，中醫(yī)學(xué)在AF治療方面療效顯著，并且可以有效規(guī)避上述風(fēng)險。本文將近年來中醫(yī)在AF治療領(lǐng)域的相關(guān)應(yīng)用及研究綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

AF屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，以悸動不安、不能自主為主癥。輕者多因驚慌、勞累發(fā)作，可自行緩解，不發(fā)如常人；重者因久病體虛而整日悸動、不能自控、活動后加重?，F(xiàn)代諸家多認(rèn)為AF的病位在心，涉及肺脾肝腎，病因與情志、勞倦、外邪、體質(zhì)虛弱等有關(guān)，證候本質(zhì)為本虛標(biāo)實證，并根據(jù)不同的病機(jī)認(rèn)識辨證施治。其中，楊湖提出本虛為心之氣血陰陽虧虛，標(biāo)實主要是瘀血、痰飲、濕濁、火熱等，并提出心之虛風(fēng)內(nèi)動是本病的根本病機(jī)，治療本病的關(guān)鍵在于息風(fēng)，借補(bǔ)虛養(yǎng)心祛邪之手段達(dá)到止顫的目的［2］。于白莉教授提出AF以心氣虧虛、陰血不足、陰虛火旺導(dǎo)致的虛證多見，并提出“益氣養(yǎng)陰、理氣補(bǔ)血、清熱除煩”為虛證心悸的治療法則［3］。針對陣發(fā)性AF尤其是老年陣發(fā)性AF，薛一濤教授提出其病性亦為本虛標(biāo)實，多表現(xiàn)為“上熱下寒”之象，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，以上清熱瀉火、行氣化痰、活血化瘀，下溫陽補(bǔ)腎、扶正固本為治療原則［4］。段文慧等認(rèn)為陣發(fā)性AF的發(fā)病與中醫(yī)“風(fēng)”邪致病的特點類似，內(nèi)外風(fēng)邪均可導(dǎo)致陣發(fā)性AF的發(fā)生，并提出應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上酌加祛風(fēng)、息風(fēng)之品［5］。徐浩教授則認(rèn)為“虛”“瘀”“風(fēng)”是陣發(fā)性AF的病機(jī)，提出氣陰兩虛為陣發(fā)性AF之本，瘀血既是其發(fā)作的原因又是病理產(chǎn)物［6］。綜合諸家之言，AF病機(jī)不外乎虛實兩端，總本虛標(biāo)實之證，實為痰濁、水飲、瘀血阻滯心絡(luò)，擾亂心神；虛為氣、血、陰、陽虧虛，失養(yǎng)心脈。臨床從證候本質(zhì)入手，辨證論治，屢見奇效。

2 中醫(yī)辨證分型

關(guān)于AF的辨證分型諸家各執(zhí)己見，大抵以氣虛、陰火、陽虛、痰火、水飲、瘀血為主要癥候要素，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證分型。丁書文教授認(rèn)為AF的基礎(chǔ)病因是心臟的氣血陰陽虛衰，隨著疾病的發(fā)展，陽亢、火旺、痰濕、痰熱等在本虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生并涉及心脈，并將AF分為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰熱擾心3種證型［7］。王雪等則將AF分為水飲凌心、心血不足、瘀阻心脈、心陽不振、陰虛火旺、痰火擾心6種證型［8］。付明朝等將AF分為氣陰兩虛、心陽不振、痰濁阻滯、心脈瘀阻、心腎陽虛5個證型［9］。陳敏則將AF分為氣陰兩虛、陰虛火旺、心血瘀阻、痰火擾心4個證型，且指出臨床以氣陰兩虛、心血瘀阻兩型多見［10］。關(guān)于AF癥型分布諸位醫(yī)家的觀點也不盡相同，或許與地域分布、研究人群入組標(biāo)準(zhǔn)、AF的類型不一致等因素有關(guān)。有學(xué)者通過觀察廣東中山地區(qū)AF患者中醫(yī)證候分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)，AF證型有實火證（57.6%）、濕阻證（51.1%）、氣虛證（17.3%）、陰虛證（10.9%）、陽虛證（5.9%）、血虛證（5.8%）、血瘀證（4.9%）［11］。張馳等揭示非瓣膜性AF患者證候以虛實夾雜為主，中醫(yī)證型分布為氣虛血瘀型＞痰熱內(nèi)擾型＞心虛膽怯型＞氣陰兩虛型［12］。劉永耀等統(tǒng)計分析了100例AF合并冠心病的患者，認(rèn)為AF的證型分布為氣滯血瘀＞痰濁阻滯＞心脾兩虛＞肝腎虧虛＞水飲凌心＞心陽不振［13］。

3 中醫(yī)辨證論治

3.1 從氣陰論治 心氣推動血液在脈道里運(yùn)行，心血滋養(yǎng)心臟。持續(xù)性AF患者多因素體虛弱，脾胃不足，思慮過度，耗傷心血，陰血虧虛，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)脾胃心之氣陰兩虛。癥見心悸不安、頭目暈眩、面色蒼白、神疲倦怠、口渴、咽痛、手足心熱、舌淡紅、苔少、脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治宜益氣養(yǎng)心、滋陰寧神。

張仲景《傷寒論》中的炙甘草湯具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)陽養(yǎng)脈之功，可用以治療氣陰兩虛型、脈結(jié)代之心悸。現(xiàn)代研究表明炙甘草湯聯(lián)合美托洛爾可以明顯改善AF患者乏力、胸悶及心悸等癥狀，并且對提高心功能、減慢心室率、降低同型半胱氨酸（Hcy）水平有顯著療效［14-15］。張艷教授提出心之氣陰兩虛、虛久成瘀、擾動心神是AF的病機(jī)，在炙甘草湯的基礎(chǔ)上化裁出定心方（丹參30 g，生地黃25 g，麥冬20 g，黃芪25 g，炙甘草15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，酸棗仁25 g），以養(yǎng)血滋陰、益氣活血、復(fù)脈定悸［16］，并通過對60例AF（氣陰兩虛證）患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用定心方，患者中醫(yī)證候積分明顯改善，心室率控制良好，且血壓、血脂降低［17］。

3.2 從陰火論治 心位胸中，五行屬火，性主動；腎居腹中，五行屬水，性主靜。心火與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水與心陰共同濡養(yǎng)心陽，使心火不亢。心腎相互依存，相互制約。然房事不節(jié)或年老體衰導(dǎo)致腎陰虧虛，腎之陰精不濟(jì)于心火，心火亢盛，虛熱內(nèi)擾，心神不寧，則發(fā)心悸。癥見心慌失眠，五心煩熱，口渴，盜汗，常伴腰膝酸軟，耳鳴、耳聾，舌紅，少苔或薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火、安神寧心。

丁書文教授臨證發(fā)現(xiàn)心房顫動患者常不活動即陣陣汗出，認(rèn)為不論是自汗還是盜汗都因火邪作祟，并推斷多汗反映出AF的基本病機(jī)是陰虛火旺，病位在心腎，于是選用李東垣《蘭室秘藏》中的當(dāng)歸六黃湯為主方治療心房顫動，并在臨床實踐中取得了較好療效［18］。賴建巖研究證明在抗凝治療的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸六黃湯可以顯著改善AF患者的臨床癥狀［19］。李飛澤教授提出心腎不交的心悸患者應(yīng)首選黃連阿膠湯以瀉南補(bǔ)北，交通心腎［20］。余言之臨床觀察發(fā)現(xiàn)伴快速心室率的陰虛火旺證AF患者，服用加味黃連阿膠湯（黃連阿膠湯去雞子黃、阿膠，加用炙甘草、黃芪、女貞子、五味子、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、丹參）在控制心室率方面療效優(yōu)于地高辛［21］。

3.3 從陽虛論治 心陽鼓動血脈，循行全身。心氣虛日久不愈損及心陽，或寒濕、痰飲抑制心陽，或先天不足，或體弱久病，致心陽不足。心陽虛損，溫煦失司，不能榮養(yǎng)心神，心動失常。癥見心悸、胸悶、憋氣、遇勞加重、四肢不溫、舌淡苔白、脈虛弱或沉細(xì)。治以溫補(bǔ)心陽、寧心定悸。

張仲景常運(yùn)用真武湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心陽不振之心悸。臨床觀察發(fā)現(xiàn)加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯聯(lián)合胺碘酮治療心陽不振證之AF療效優(yōu)于單用胺碘酮［22-23］。AF患者口服真武湯治療1～3個月后總有效率為85.71%［24］。羅陸一教授認(rèn)為陽氣虛浮和陰血虧虛是AF的主要病因，自擬養(yǎng)心歸草湯（炙甘草60 g，黨參30 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，桂枝30 g，炒棗仁15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，阿膠30 g，黃芪30 g，龍眼肉15 g），以溫通心陽、益氣養(yǎng)陰，臨床療效較好。潘嘯東等臨床研究表明在西藥基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心歸草湯可有效改善持續(xù)性或永久性AF患者的心臟重構(gòu)，顯著改善患者的臨床癥狀［25］。范麗麗等臨床研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心歸草湯輔助治療AF可顯著降低患者高敏C反應(yīng)蛋白、醛固酮水平，可起到減少心肌纖維化、改善心肌重構(gòu)的作用［26］。

3.4 從痰火論治 《丹溪心法·驚悸怔仲》“驚悸者……痰迷心膈……怔仲者……痰因火動……尋常者多是痰……假如病因驚而得……舍空則痰生也”。這表明心悸的病理因素在“虛和痰，且以痰多見”。現(xiàn)代人多處于緊張焦慮、情緒激動的狀態(tài)，導(dǎo)致肝氣郁滯，脾運(yùn)失健，痰濕內(nèi)聚，氣郁日久化火，痰火互結(jié)，心神被擾，心神不寧，則發(fā)心悸。癥見心悸時作時止、易驚、胸悶焦躁、痰多黏稠、口干口苦、大便不通、小便赤而不利、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦滑或數(shù)。治以清熱化痰、養(yǎng)心安神。

劉中勇教授認(rèn)為心的正常功能可被痰火直接影響，進(jìn)而誘發(fā)心悸。黃連溫膽湯可清火化痰，并提出心悸辨證符合痰火內(nèi)擾者皆可使用此方加減治療［27］。陣發(fā)性AF患者口服加味黃連溫膽湯治療3個月，隨訪發(fā)現(xiàn)其總有效率（93.3%）明顯高于美托洛爾緩釋片組（總有效率76.7%）［28］。唐可清教授結(jié)合現(xiàn)代人的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗，認(rèn)為痰火擾心是AF的常見證型，自擬清心化痰方（茯苓20 g，法半夏9 g，橘紅12 g，枳實10 g，竹茹10 g，膽南星10 g，石菖蒲10 g，生龍齒30 g，生地黃10 g，黃連10 g，黃芩12 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁30 g，炙甘草6g），以清心化痰、安神益志。王子珂等臨床研究表明在西藥治療基礎(chǔ)上加用清心化痰方可減少陣發(fā)性AF的發(fā)作次數(shù)，改善臨床癥狀，降低抗心律失常藥物帶來的潛在風(fēng)險［29］。

3.5 從水飲論治 人體的水液輸布依賴于脾的運(yùn)化、肺的通調(diào)、腎的蒸騰。三臟功能失司，陽虛不能氣化，或感受寒濕引動內(nèi)飲，致水液不能正常輸布，水飲內(nèi)盛，上逆凌心，則心悸發(fā)。此乃虛實夾雜之證。癥見心悸頭暈、胸悶氣短、口渴，但不欲飲、小便不利，或身體浮腫、四肢不溫、口吐痰涎、惡心、欲吐、舌淡胖、苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)。治以振奮心陽，化氣利水，養(yǎng)心安神。

張仲景在《傷寒論》中使用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療因脾胃陽虛、無以運(yùn)化、水氣沖胸所致心悸。何慶勇認(rèn)為“動則心悸，動則頭暈”是苓桂術(shù)甘湯最主要的方證，只要符合此方證，不論是心悸、眩暈、卒中皆可用之［30］。此外《金匱要略》亦記載半夏麻黃丸可治療因肺氣失宜、水道不通而發(fā)之心悸。

3.6 從瘀血論治 AF患者尤其是持續(xù)性、永久性AF患者多氣虛，而氣為血之帥，心氣的推動促使血液循行全身，氣不足則推動無力，日久成瘀。癥見心悸、怔忡，胸悶、氣短，疼痛陣發(fā)，面色淡白或紫暗，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈促或結(jié)代。

臨床研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用定心湯治療氣虛血瘀證之AF，患者心率控制均優(yōu)于治療前，左心房內(nèi)徑顯著減?。?1-32］。在西藥的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯可顯著改善氣虛血瘀證老年AF患者的癥狀、降低血栓負(fù)荷［33-34］。復(fù)方血栓通膠囊（三七、黃芪、丹參、玄參）具有活血化瘀、補(bǔ)益心氣的作用。黃永翔等使用復(fù)方血栓通膠囊加基礎(chǔ)西藥治療氣虛血瘀證之AF，臨床研究結(jié)果表明復(fù)方血栓通膠囊可顯著改善患者心悸、胸悶、乏力、氣短、頭暈等相關(guān)癥狀，并證明其臨床療效優(yōu)于單用西藥治療［35］。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)學(xué)在AF治療領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)行了深入的臨床研究，在理法方藥方面系統(tǒng)而科學(xué)，既可使AF患者的臨床癥狀顯著改善，生活質(zhì)量有所提高，又可以輔助西藥治療，提高臨床療效，改善預(yù)后，減輕西藥的毒副作用，較單獨使用西藥增強(qiáng)了用藥安全性。我們應(yīng)該大力促進(jìn)中醫(yī)藥在AF治療方面的應(yīng)用。但目前由于諸多因素制約了中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展，使得中醫(yī)藥在治療AF方面的優(yōu)勢的尚未完全發(fā)揮，治療機(jī)制尚未系統(tǒng)揭示。

眾所周知血栓形成并造成的動脈系統(tǒng)的栓塞是AF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，許多活血化瘀類中藥雖然有抗栓的功效，并且相對西藥來說引起出血等不良反應(yīng)大大減小，但是目前仍未有大規(guī)模臨床研究證實單純的中醫(yī)藥能有效防止血栓形成，并且沒有明確的療效衡量指標(biāo)。因此，在AF治療方面，中醫(yī)藥現(xiàn)在還不能單獨用于AF的治療，目前還只能作為西藥治療的一種輔助療法。

我們必須認(rèn)識到無論是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)都有其局限性，只有在不斷摸索中找到兩種醫(yī)學(xué)的結(jié)合點，才能更好地為臨床服務(wù)。相信在不久的將來中西醫(yī)結(jié)合治療AF能廣泛地應(yīng)用在臨床診療上，而這就需要中西醫(yī)結(jié)合研究學(xué)者繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)方面的探索，并提供更多、更有力的臨床實踐證據(jù)來證明中藥的療效穩(wěn)定性，以更規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床。