陳岱治療痛風(fēng)性腎病之經(jīng)驗

朱美鳳 張 玲 盧佳偉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003）

指導(dǎo)：陳 岱

痛風(fēng)性腎病（gouty nephropathy，GN）是人體嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄減少而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和腎臟損傷，病變主要累及腎小管和腎間質(zhì)，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、蛋白尿、肉眼血尿或鏡下血尿等，多伴有肥胖、關(guān)節(jié)活動不利等。目前西醫(yī)治療主要是抑制尿酸生成、促進尿酸排泄、消炎止痛、減少蛋白尿等，但病情易反復(fù)發(fā)作且副作用大，中藥治療本病有一定的優(yōu)勢。陳岱主任中醫(yī)師為江蘇省名中醫(yī)，師從全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師張志堅教授，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)貫中西，致力于中西醫(yī)結(jié)合防治各類腎臟疾病，對痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)診治有豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的主要病因病機為本虛標(biāo)實，獨具匠心地提出運用補腎利濕、化瘀泄?jié)岱ㄖ委熗达L(fēng)性腎病，臨床療效卓著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 腎虛為病機之本，水濕痰瘀為標(biāo)

中醫(yī)學(xué)無GN病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痹癥”“歷節(jié)風(fēng)”“腰痛”“水腫”“尿濁”等范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者，水藏，主津液”，腎為水臟，司開闔，主泄?jié)帷！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”，指出腎主人體濁氣的排泄，以陽氣為鼓舞，陽氣充盛，則蒸騰氣化有常，分清泌濁。

陳主任認(rèn)為痛風(fēng)性腎病的發(fā)作根基在腎，以腎虛為本，涉及脾，以水濕、痰瘀為標(biāo)，虛實夾雜是本病的病機特點。GN大多由先天稟賦不足、過食肥甘厚膩傷脾所致。腎為臟腑、陰陽之本，腎氣不足，則他臟功能失常，陰陽失調(diào)，開闔失度，水津不布或水液停蓄，最終形成水濕彌漫、痰瘀互結(jié)、痹阻腎絡(luò)的局面?；蛞蛘撔扒?，水濕、毒邪等入侵肢體關(guān)節(jié)，失治纏綿日久，進一步傷及脾腎二臟，發(fā)為本病。故本病病因病機復(fù)雜，水、濕、痰、瘀、毒既可以是病理產(chǎn)物，也為致病因素，形成惡性循環(huán)。

中老年男性和絕經(jīng)后女性為高尿酸血癥的高發(fā)人群?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸罢煞颉灏耍I氣衰，發(fā)墜齒枯”，“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎藏精，受五臟六腑之精而藏之。男性體內(nèi)的雄激素，女性體內(nèi)的雌激素，為人體的內(nèi)在驅(qū)動力，隨著腎氣的盛衰而增減?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也”，人在40歲以后腎氣衰退，腎陽之溫煦、蒸騰氣化能力下降，與痛風(fēng)的發(fā)病年齡規(guī)律相吻合。另一方面，嘌呤代謝異常會引起耳聾[1]。陳主任認(rèn)為此為腎氣虧虛，一則無以充耳，二則蒸騰氣化無力，水濕彌漫，而致耳聾，進一步證實了嘌呤代謝異常與腎氣虧虛有關(guān)。另外有報道青少年高尿酸血癥患者多有家族史[2]，陳主任認(rèn)為男子二八應(yīng)腎氣充盛、精氣滿溢、陰陽調(diào)和，青少年發(fā)病與先天稟賦、腎精不足息息相關(guān)，腎虛為痛風(fēng)性腎病的病機之本。

2 飲食不節(jié)損傷脾胃，為發(fā)病之誘因

陳主任認(rèn)為飲食不節(jié)損傷脾胃，為本病誘因?，F(xiàn)代社會，痛風(fēng)發(fā)病年輕化趨勢加劇，與年輕人工作壓力大、起居不規(guī)律及飲食生冷、暴飲暴食、飲酒等損傷脾腎有關(guān)?！度f病回春·痛風(fēng)》云：“所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風(fēng)、惡毒、癰疽者最多?！笔仁撤矢屎裎?、海腥、酒醪等，損傷脾胃，脾失運化，脾不散精，精微物質(zhì)輸布失調(diào)；腎失開闔，清濁相干；三焦氣化失司則水谷運化失和，水濕、痰濁內(nèi)生，積久化熱。痰濁、瘀熱痹阻關(guān)節(jié)，誘發(fā)關(guān)節(jié)腫痛，積于腎臟絡(luò)脈，損傷腎臟，進而發(fā)為本病。

3 分期論治，補腎利濕、化瘀泄?jié)嶝灤┦冀K

痛風(fēng)性腎病總屬腎氣虧虛，津液生成、輸布、代謝障礙，濕濁彌漫，痰瘀互結(jié)，滯留經(jīng)脈，聚積腎絡(luò)。陳主任認(rèn)為痛風(fēng)性腎病可分為無癥狀期、初期、中期、晚期四期，將補腎利濕、化瘀泄?jié)嶝灤┲委熓冀K。陳主任臨證自創(chuàng)基本方——“痛腎安”方，由白參、生黃芪、黃精、黃柏、知母、山藥、生地、玉米須、石韋、冬瓜皮、薏苡仁、豬苓、絡(luò)石藤、紅花、炙甘草組成，集補腎氣、利水濕、化瘀濁等功效于一方。

方中白參又名生曬參，是由鮮參直接在陽光下晾曬干燥而成，可大補元氣；生黃芪性溫，補氣扶中、利尿生??；黃精性味甘平，補氣益腎。上三藥共為君藥。知母味苦甘，性寒，“除邪氣、肢體浮腫，主下水”，清熱消腫；黃柏苦寒，功能清熱燥濕，治療痛風(fēng)有明顯的效果；生地甘寒，養(yǎng)陰清熱涼血；山藥味甘性平，補腎固精。上四藥共為臣藥。玉米須味甘淡，性平，利水消腫，藥理研究發(fā)現(xiàn)玉米須總黃酮提取物能促進尿酸在腎臟中的排泄，減輕尿酸對腎臟的損害[3]；石韋甘寒，利尿通淋，善治尿酸性結(jié)石；冬瓜皮味甘淡、性涼，利水消腫；薏苡仁味甘，淡滲利飲；豬苓性甘平，利水滲濕；絡(luò)石藤味苦性溫，通絡(luò)消腫；紅花味辛性溫，散瘀止痛。此七味共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

3.1 痛風(fēng)性腎病無癥狀期 患者可伴或不伴關(guān)節(jié)炎腫痛癥狀，關(guān)節(jié)腫痛輕微，偶有尿中泡沫，實驗室檢查未見明顯異常，此期多無明顯癥狀。陳主任認(rèn)為患者多形體豐腴，在發(fā)病初期乃腎氣不足，飲食失節(jié)，損傷脾胃，應(yīng)注重節(jié)制飲食、健運脾胃。治療以“痛腎安”方加金銀花、桂枝、生白芍、蒼術(shù)，以金銀花制約白參、黃芪之熱性，以桂枝溫通辛散，以白芍緩急止痛，以蒼術(shù)燥濕消痰。

3.2 痛風(fēng)性腎病初期 此期患者可見痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時發(fā)，病變關(guān)節(jié)處皮膚繃急、光亮，灼熱發(fā)紅，組織腫脹，觸痛，疼痛，伴發(fā)熱、小便黃赤、大便干結(jié)，間歇性出現(xiàn)少量蛋白尿或鏡下血尿。陳主任認(rèn)為此乃邪勢正盛，積熱流注關(guān)節(jié)，可急則治其標(biāo)，治以清熱解毒、通絡(luò)止痛，緩解急性疼痛。處方：秦皮10g，炒蒼術(shù)10g，秦艽5g，黃柏5g，玄參5g，土茯苓10g，絡(luò)石藤15g，炒蜂房5g，車前子10g，生薏苡仁10g，石膏10g，金銀花10g。配合自制“三黃芙澤膏”外敷，由黃柏、黃芩、黃連、木芙蓉葉、澤蘭、大黃組成。木芙蓉葉味甘，微辛、涼，性平，可清熱解毒、消腫排膿，待關(guān)節(jié)腫痛緩解后，續(xù)服“痛腎安”方以扶正祛邪。

3.3 痛風(fēng)性腎病中期 此期多見痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常發(fā)，多尿、低比重尿、夜尿增多，持續(xù)性出現(xiàn)蛋白尿或鏡下血尿，伴或不伴腎功能不全。陳主任認(rèn)為本病發(fā)病之本在于腎氣虛。脾腎為先后天之本，脾主運化，腎主藏精且主水。若脾腎虧虛，精血不足以充養(yǎng)筋脈，則發(fā)為痹癥；腎氣不足無法固攝精微，精微下注，則發(fā)為尿濁。治療當(dāng)以益腎健脾為主，則氣血得以運行，筋脈得以充養(yǎng)，精微得以固攝，扶正得以祛邪，可在“痛腎安”方的基礎(chǔ)上重用黃芪、黃精、人參、白術(shù)、山藥等補氣益腎之品。

3.4 痛風(fēng)性腎病晚期 痛風(fēng)性腎病晚期，此期患者出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高，腎小球濾過率下降，發(fā)展成慢性腎衰竭。同時，可見慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和痛風(fēng)石沉積，病變關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形，皮色紫暗，屈伸不利，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，脈細(xì)澀。陳主任認(rèn)為此期腎氣衰退明顯，伴痰瘀凝結(jié)腎絡(luò)、關(guān)節(jié)，此時治療應(yīng)匡扶正氣、祛除病邪。

若合并腎功能不全者，見惡心納呆、皮膚瘙癢等，陳主任認(rèn)為此乃臟腑虛損，功能衰敗，濁毒上逆，宜泄?jié)犰铕觯浴巴茨I安”方加土茯苓、制大黃、六月雪，以土茯苓除濕解毒、通利關(guān)節(jié)，以大黃破積滯、逐瘀血，以六月雪瀉濕活血。

若伴慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形，甚或見痛風(fēng)石沉積者，病變關(guān)節(jié)腫大、僵硬變形，皮色紫暗，屈伸不利，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，脈細(xì)澀。陳主任認(rèn)為此乃病久入絡(luò)，氣滯血凝，痰瘀互結(jié)，宜匡扶正氣、活血通絡(luò)、滌痰除痹，以“痛腎安”方加入穿山龍、白芥子。穿山龍的主要成分為皂苷，能除濕、定痛，具有抗炎作用；白芥子辛溫，味厚、氣銳，可搜剔皮里膜外之痰結(jié)。

4 預(yù)防

《丹溪心法》云：“與其救療于有疾病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。”陳主任認(rèn)為平時應(yīng)攝身調(diào)護、預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生；而已發(fā)展成痛風(fēng)性腎病則重在防微杜漸。高嘌呤食物多為肥甘厚味之品，他經(jīng)常指導(dǎo)痛風(fēng)性腎病患者在日常生活中嚴(yán)格執(zhí)行低嘌呤飲食，避免食用動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯等，忌煙酒，多飲水。

《本草綱目》載：“玉蜀黍，甘、平、無毒，調(diào)中開味，治沙淋”，《滇南本草》載：“玉麥須，味甜，性微溫，主治調(diào)胃和中，祛濕。”陳主任認(rèn)為玉米須性平，味甘淡，能入肝、腎經(jīng)，可利水滲濕消腫，且味道甘甜，接受度高，常指導(dǎo)患者以鮮玉米須30～60g煎湯代茶飲以促尿酸排泄。

5 驗案舉隅

俞某，男，46歲。初診日期：2019年3月18日。

患者5年前出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動不利，診斷為“痛風(fēng)”，予“別嘌醇、美洛昔康”降尿酸、止痛。此后右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛反復(fù)發(fā)作，偶有雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，間斷服用“苯溴馬隆、雙氯芬酸鈉”。2017年7月因“左腎結(jié)石、左輸尿管中下段結(jié)石”行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。半月后查腎功能：尿素氮（BUN）5.9 mmol/L，肌酐（Scr）123 μmol/L，尿酸（UA）438 μmol/L；彩超示：左腎積水，左側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴擴張。2018年底患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛加重，伴左踝關(guān)節(jié)腫痛，2019年初查尿常規(guī)：隱血（ERY）（+++），白細(xì)胞酯酶（LEU）（±），紅細(xì)胞（RBC）1030.1/μL，白細(xì)胞（WBC）33.5/μL；腎功能：Scr 192.9 μmol/L，UA 624.5 μmol/L；彩超示：脂肪肝，肝內(nèi)鈣化灶，雙腎結(jié)石，右腎輕度積水，自服降尿酸、止痛藥物未見好轉(zhuǎn)?？滔拢弘p足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，膚溫略高，活動欠利，走路受限，肢軟乏力，腰酸痛，尿色黃、夾有泡沫，夜尿3～5次，胃納差，夜寐欠寧，大便秘結(jié)，二日一行，雙下肢略腫。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈弦滑。既往有“高血壓、慢性胃炎、胃竇多發(fā)潰瘍、十二指腸球炎”病史。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，雙腎結(jié)石；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)?。I虛夾濕熱濁瘀證）。治以補腎氣、祛濕熱、化瘀濁。以“痛腎安”方化裁。處方：

生黃芪20g，生地15g，黃柏10g，知母10g，山藥10g，金銀花10g，秦皮10g，石韋10g，冬瓜皮10g，薏苡仁15g，豬苓30g，絡(luò)石藤30g，紅花10g，土茯苓30g，六月雪30g，制大黃10g，炙甘草3g。7劑，每日1劑，水煎，早晚服用。同時囑食飲有節(jié)，起居有常，勿妄作勞。

3月26日二診：雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛平，雙下肢腫消，大便日行2～3次。復(fù)查腎功能：Scr 153.6 μmol/L，UA 414 μmol/L。守方去金銀花、秦皮，10劑。

4月4日三診：癥狀基本緩解，復(fù)查尿常規(guī)：ERY（+），RBC 34.1/μL，腎 功 能：Scr 103 μmol/L，UA 328 μmol/L。守方，制大黃減為6g，加白參10g、黃精10g，20劑。

按：陳主任認(rèn)為，患者有多年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史，并發(fā)痛風(fēng)性腎病、腎石癥，系腎虛濁瘀、濕熱蘊結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)、腎絡(luò)，辨證屬本虛標(biāo)實、腎虛濕熱證，應(yīng)治以補益腎氣、清化濕熱、化瘀泄?jié)幔x方“痛腎安”方加減。其中黃芪、生地益氣補腎生津，共為君藥；黃柏清熱燥濕，知母清熱生津，山藥補腎固精，金銀花清熱解毒，秦皮、石韋清熱燥濕，冬瓜皮、薏苡仁、豬苓利水消腫，共為臣藥；佐以絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，紅花活血祛瘀，土茯苓清熱解毒，六月雪清熱活絡(luò)，制大黃逐瘀解毒通經(jīng)；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏補腎清熱、化濕解毒之功。

二診患者關(guān)節(jié)腫痛平，首診方去秦皮、金銀花，以防清熱苦寒之品過重，適減以顧護胃氣。三診患者癥狀基本緩解，加入白參、黃精補氣扶正，癥情緩解時則以扶正為主，邪氣已去大半，此時扶正以祛邪、扶正以守和。臨證謹(jǐn)守病機，辨證施治，終獲良效。同時陳主任強調(diào)，在合理治療的同時，飲食調(diào)護預(yù)防也很重要，多食蔬菜，減少嘌呤食物的攝入，平素可以玉米須煎湯代茶飲，如此方能減少復(fù)發(fā)，促進康復(fù)。