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    盧蘇從心腎論治老年性陰道炎經(jīng)驗(yàn)探析

    2021-03-28 14:53:45閻咨伊
    江蘇中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:心火外陰老年性

    閻咨伊

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029)

    指導(dǎo):盧 蘇

    隨著中國(guó)人口老齡化的加重,老年性陰道炎的發(fā)病率日益上升,大大降低了老年女性的生活質(zhì)量。老年婦女絕經(jīng)后,由于卵巢功能衰退,雌激素水平下降,陰道內(nèi)環(huán)境改變,抵抗力下降,以致細(xì)菌反復(fù)入侵、繁殖而引起陰道炎癥[1]252。臨床常表現(xiàn)為外陰陰道灼熱不適、瘙癢、干澀感或分泌物增多,可伴有性交痛及尿頻尿急等泌尿系統(tǒng)癥狀。目前西醫(yī)針對(duì)本病的主要治療方式為陰道局部給藥,雌激素是首選用藥,輕者予以局部用藥,伴有更年期癥狀者可全身用藥[1]253。許多患者由于擔(dān)心激素治療的副作用及其致癌風(fēng)險(xiǎn)而不愿輕易嘗試,抗生素的長(zhǎng)療程、耐藥性及不良反應(yīng)等又給患者帶來(lái)諸多困擾。中醫(yī)藥在治療本病方面獨(dú)具特色,國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授[2]358認(rèn)為老年性陰道炎的病機(jī)為肝腎陰虛,沖任虛衰,濕熱之邪下注,治以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、固帶止癢。江蘇省名中醫(yī)盧蘇教授師承國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授,在夏老理論基礎(chǔ)上尤為強(qiáng)調(diào)心的作用,以其經(jīng)驗(yàn)方清心滋腎方治療本病,并聯(lián)合中藥煎劑外洗,多見良效。筆者有幸跟診盧蘇教授多年,現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。

    1 病因病機(jī)

    根據(jù)老年性陰道炎外陰或陰道瘙癢、帶下異常的癥狀特點(diǎn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰癢”“帶下病”范疇[3],其病位在下焦,與心、腎、肝、脾密切相關(guān)。

    1.1 心腎不交為本 《傅青主女科》云:“腎無(wú)心之火則水寒,心無(wú)腎之水則火熾。心必得腎水以滋潤(rùn),腎必得心火以溫暖?!鄙頎顟B(tài)下,心火(陽(yáng))下降于腎,使腎水不寒;腎水(陰)上濟(jì)于心,而使心火不亢[4]。若腎陰虧虛,不能上濟(jì)于心,心火亢盛,不能下降于腎,則心腎陰陽(yáng)平衡失調(diào),心腎失交,產(chǎn)生一系列病理變化。盧教授認(rèn)為老年性陰道炎皆源于此?!端貑?wèn)·上古天真論》云:“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,腎藏精,天癸由腎精及腎氣所產(chǎn)生,因此女性的生長(zhǎng)發(fā)育及衰退,離不開腎的作用。隨著年齡增長(zhǎng),天癸逐漸衰退,腎之癸水不足,心無(wú)腎水之滋潤(rùn)則火熾。心為陽(yáng)臟,主火,五臟皆有火,而以心經(jīng)火最盛,火盛則易生火毒,熱毒熾盛,蘊(yùn)蒸皮膚,則見瘙癢、灼熱等癥。正如《素問(wèn)·至真要大論》所云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,老年性陰道炎所見外陰瘙癢一癥,與心火有著密切的聯(lián)系。張介賓《類經(jīng)》亦有“熱甚則瘡?fù)?,熱微則瘡留”之說(shuō),并云:“心屬火,其化熱,故瘡癢皆屬于心也?!毕墓鸪山淌谔岢觥靶牟粚巹t腎不實(shí),心不靜則陰不足”[5]。心火旺盛,下灼腎陰,腎之陰液不足,不能潤(rùn)澤濡養(yǎng)陰器,則見陰道干澀;心火獨(dú)亢,灼傷腎陰,腎陰不足,不能上養(yǎng)心陰,亦會(huì)出現(xiàn)心煩、不寐、口干、出汗等心腎不交之兼癥。

    另一方面,心、腎亦可獨(dú)自為病?!毒霸廊珪吩疲骸吧w白帶,精之余也?!鄙砬闆r下,腎中所藏之精有余,則化生為帶下,若腎的機(jī)理功能隨年齡增長(zhǎng)而逐步減退,產(chǎn)生腎氣不固、腎失封藏等病理變化,則見帶下不止;如若腎陰虧虛,腎精不足,則陰器無(wú)以潤(rùn)澤而干澀灼熱。腎在竅為二陰,《諸病源候論·婦人雜病諸候》云:“腎榮于陰器,腎氣虛……風(fēng)邪所乘,邪客腠理,而正氣不泄,邪正相干,在于皮膚故癢”,指出陰癢的發(fā)病可由腎虛局部感邪,邪正相搏所致。

    心乃君主之官,主藏神而司知覺,具有感知事物的生理功能?!端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰:“主明則下安……主不明則十二官?!?,心神失調(diào),則諸癥峰起,而瘙癢等感覺又會(huì)使心煩更甚,躁擾不眠,致心神失養(yǎng),心陰暗耗,而使瘙癢加劇,形成惡性循環(huán)。心主血脈為心的另一重要生理功能,若血虛則肌膚失于濡養(yǎng),風(fēng)燥作癢;血脈運(yùn)行不暢,瘀阻經(jīng)絡(luò),血不濡膚,亦可見外陰皮膚干燥瘙癢。

    1.2 外感濕熱為標(biāo) 老年性陰道炎有急慢性之分,常反復(fù)發(fā)作,遷延難愈。其急性起病,多由“濕、熱、毒、瘀、滯”所致[2]345,其中以濕、熱二邪為首。正如劉完素所指,濕熱郁結(jié)沖任是帶下病的重要病因,應(yīng)以苦寒藥治之,使郁結(jié)開通,熱祛濕除而愈。若久居陰濕之地,或攝生不潔,或手術(shù)損傷,均可致濕熱之邪乘虛入侵胞脈,傷及任帶,影響帶下。老年人正氣虧虛,更易感外邪,濕性重濁,且趨下易襲陰位,故婦女感染濕邪常見帶下過(guò)多;濕性又有黏滯這一特性,易兼夾熱邪,發(fā)為老年性陰道炎則見帶下黏濁,病程纏綿,難以速愈。

    1.3 與肝、脾相關(guān) 《傅青主女科》云:“夫帶下俱是濕癥。”脾氣虛弱,不能運(yùn)化水濕,則內(nèi)生水濕下注任帶。肝脈繞陰器,帶下的異常亦離不開肝的病變。正如《傅青主女科》中所云,帶下病可由“肝氣之郁”“熱氣之逼”而成。患者情志不暢或思慮過(guò)度,肝氣郁結(jié),肝郁乘脾,脾虛生濕,濕濁流注下焦則見帶下增多。若肝郁久而化熱,肝火與脾濕蘊(yùn)為濕熱之邪,下注任帶亦可見帶下過(guò)多;肝火旺盛,上引心火,下灼腎水,亦可見陰虛火旺之證。另一方面,女子以肝為先天,乙癸同源,為沖任之本,肝腎陰虛,陰液匱乏,則見陰道干澀、灼熱;精血不足,化燥生風(fēng),陰部皮膚失榮,可見帶下量少及陰癢之癥。

    2 治法探析

    《靈樞·外揣》云:“遠(yuǎn)者司外揣內(nèi),近者司內(nèi)揣外”,老年性陰道炎雖病在下焦,見陰癢、帶下等外在表現(xiàn),但其常以內(nèi)在病機(jī)變化為前提,內(nèi)外相合而發(fā)病。治療當(dāng)遵循“治外必本諸內(nèi)”的原則,采用內(nèi)服與外治、整體與局部相結(jié)合的方法。同時(shí)注重生活調(diào)攝,以改善癥狀、縮短療程、預(yù)防復(fù)發(fā)。

    2.1 內(nèi)服清心滋腎方——心腎同治 清心滋腎方是盧教授基于夏老所創(chuàng)之清心滋腎湯加減而成,臨床多用于治療絕經(jīng)前后諸證心腎不交證。藥用:鉤藤15g,蓮子心5g,黃連3g,干地黃10g,山萸肉9g,丹參10g,酸棗仁15g,浮小麥30g[6]。該方以“心—腎—子宮軸”為理論基礎(chǔ),重在滋腎陰、清心火。方中鉤藤清心肝而安神魂,黃連“最瀉火……而入心尤專任也”,蓮子心“由心走腎,能使心火下通于腎”,共為君藥;干地黃歸腎經(jīng)并能清熱涼血、養(yǎng)陰生津,與山萸肉同用共治腎衰癸水不足之本,共為臣藥;丹參涼血活血,養(yǎng)心安神,“功同四物”,并能制山萸肉之溫,酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神,浮小麥養(yǎng)心安神,亦能止汗,共為佐藥。全方交通心腎、燮理陰陽(yáng)、心腎合治、清滋同用,使水火相濟(jì)、臟腑協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)平衡,諸癥得以平復(fù)?!渡鼾S遺書》云:“欲補(bǔ)心者,須實(shí)腎,使腎得升;欲補(bǔ)腎者,須寧心,使心得降。”盧教授臨床把握老年性陰道炎病變之根在于心腎,其病因病機(jī)與婦人絕經(jīng)前后諸癥存在相似之處,其癥狀也共見帶下量少、陰道干澀、心煩、尿頻等,故創(chuàng)新性地運(yùn)用清心滋腎方治療本病,以交通心腎,調(diào)節(jié)心腎軸功能,使陰陽(yáng)平衡、水火相濟(jì)。

    老年患者面臨退休、家庭成員變動(dòng)等社會(huì)、家庭關(guān)系的變化,加之患病后病情反復(fù),易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張等情緒,出現(xiàn)心煩易怒、睡眠障礙等心肝火旺癥狀,故清心安神在本病的治療中尤為重要,清心滋腎方以清心為先,夏桂成教授在《婦科方藥臨證心得十五講》[7]一書中,將鉤藤、黃連、蓮子心共列為本方君藥,體現(xiàn)了清心在交通心腎治療過(guò)程中的主導(dǎo)地位,唯有寧心火方可壯腎水,使過(guò)亢之心火下達(dá)于腎水,方能交通心腎。唐容川《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中曰:“血生于心火,而下藏于肝;氣生于腎水,而上主于肺。其間運(yùn)上下者,脾也?!毙哪I之交通離不開肝、脾的作用,故用藥勿忘疏肝理脾。若患者心情不暢,思慮過(guò)度,可加合歡皮、醋柴胡等疏肝解郁,氣郁化火則添廣郁金。清心滋腎方藥以滋陰清熱為主,用藥過(guò)程中要慎防滋腎之藥滋膩礙胃,清心之藥苦寒?dāng)∥?,故臨證可根據(jù)患者的情況酌加廣木香、砂仁、雞內(nèi)金、佛手片等行氣運(yùn)脾之品,或加太子參、炒白術(shù)、焦神曲等健脾和胃藥。此外,治療過(guò)程中還應(yīng)重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo),許多患者癥狀重而無(wú)明顯器質(zhì)性病變,需加強(qiáng)溝通,鼓勵(lì)患者積極培養(yǎng)業(yè)余愛好,使身心同治。

    2.2 外用中藥煎劑熏洗——固帶止癢 中醫(yī)婦科外治法具有悠久的歷史,《金匱要略》中針對(duì)婦科雜病,記載了外洗及陰道用藥等多種外治法,如:“陰中蝕瘡爛者,狼牙湯洗之”,“蛇床子散方,溫陰中坐藥”。老年性陰道炎主要癥狀為帶下異常、外陰瘙癢等,中藥外治法較單純口服中藥針對(duì)性更強(qiáng),可直接作用于外陰局部,使藥物直達(dá)病所,同時(shí)可減少藥物對(duì)肝腎功能的損傷,臨床應(yīng)用廣泛。盧教授經(jīng)驗(yàn)方陰癢外洗方藥物組成:一枝黃花30g,白鮮皮30g,苦參10g,蛇床子15g,土茯苓10g,土荊皮10g,艾葉10g,雞血藤15g,淫羊藿15g,冰片1g,炙甘草5g。方中一枝黃花消腫解毒,白鮮皮清熱解毒、除濕止癢,《本草原始》中記載本品可“治一切疥癩,惡風(fēng),疥癬,楊梅,諸瘡熱毒”,兩者共為君藥,以除帶下之濕熱蘊(yùn)毒??鄥⑶鍩嵩餄瘛㈧铒L(fēng)殺蟲,蛇床子“治濕癬,赤白帶下”,兩藥用于治療濕熱下注所致之帶下、陰癢,療效甚佳;《滇南本草》中記載土茯苓可治五淋白濁,功能解毒、除濕熱,用治火毒癰癤,土荊皮味苦性涼,可化濕熱、殺蟲、治癬瘡。上四藥共為臣藥,加強(qiáng)君藥清熱除濕解毒之力。艾葉雖性溫,但煎湯外洗可治濕疹瘙癢,與雞血藤同用可疏通經(jīng)絡(luò),雞血藤又兼有活血養(yǎng)血之效,淫羊藿既可溫補(bǔ)腎陽(yáng),又可祛風(fēng)除濕,三者共為佐藥,針對(duì)本病年老腎虛、日久生瘀之病變,發(fā)揮各自的療效。冰片性寒,外用有清熱止癢之功,又可抑制蛇床子、淫羊藿之溫?zé)嶂裕酁樽羲?。炙甘草既能緩解土茯苓、土荊皮等藥的毒性,又可調(diào)和諸藥,為佐使藥。諸藥合用,使?jié)竦靡猿?、熱得以清、風(fēng)得以祛、毒得以解、瘀得以化,共奏燥濕殺蟲、固帶止癢之效。

    3 驗(yàn)案舉隅

    張某,女,70歲,農(nóng)民。2019年10月8日初診。

    主訴:陰癢間作2年余,加重1個(gè)月。現(xiàn)病史:患者近2年來(lái)外陰瘙癢反復(fù)發(fā)作,伴外陰陰道干澀灼熱感,帶下量時(shí)多時(shí)少,色黃質(zhì)黏,未見血性帶下,自行間斷使用“婦炎潔洗液”外洗,用藥時(shí)癥狀稍有好轉(zhuǎn),停藥后諸癥又作,未規(guī)律治療。近1個(gè)月來(lái)患者覺陰癢等癥狀加重,遂來(lái)就診??滔拢和怅庰W,外陰陰道干澀灼熱感,帶下量少,色黃質(zhì)黏,無(wú)陰道流血流液,伴頭暈,心煩易怒,腰酸,畏熱易汗,納食尚可,夜間覺外陰瘙癢加重而難以入睡,無(wú)尿頻尿急尿痛,大便每日一行,舌質(zhì)偏紅、苔薄黃偏膩,脈細(xì)弦?guī)?shù)。既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等慢性病史。月經(jīng)史:15歲初潮,5~7 d/28~30 d,50歲絕經(jīng)?;橛罚?2歲結(jié)婚,2-0-2-2,曾上環(huán),現(xiàn)已取環(huán)近20年。婦科檢查見:外陰呈老年性改變,稍紅,陰道通暢,黏膜充血,無(wú)贅生物,見少量陰道分泌物,色黃,宮頸輕度炎癥,無(wú)觸血,無(wú)舉痛,子宮前位,萎縮,活動(dòng)度尚可,無(wú)壓痛,雙側(cè)附件未及異常。白帶常規(guī):上皮細(xì)胞(++),白帶過(guò)氧化氫濃度(+),白細(xì)胞酯酶(+),霉菌(-);尿常規(guī):葡萄糖(-),白細(xì)胞(-)。西醫(yī)診斷:老年性陰道炎。中醫(yī)診斷:陰癢(陰虛夾濕證)。治以滋陰降火,清熱利濕,固帶止癢。

    處方1:鉤藤15g(后下),黃連3g,蓮子心6g,醋鱉甲10g(先煎),煅龍齒20g(先煎),酸棗仁10g,浮小麥30g,癟桃干10g,丹參10g,續(xù)斷15g,牛膝10g,廣郁金10g,醋柴胡6g,馬齒莧15g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    處方2:一枝黃花30g,白鮮皮30g,苦參10g,蛇床子15g,土茯苓10g,土荊皮10g,艾葉10g,雞血藤15g,淫羊藿15g,冰片1g(后下),炙甘草5g。7劑,每晚1劑,煎湯,趁熱先熏后洗外陰,每次10~20 min。并囑患者少食辛辣刺激食物,避免搔抓外陰,注意局部衛(wèi)生,穿干凈透氣內(nèi)褲,勤換洗。

    2019年10月15日二診:患者訴外陰瘙癢及干澀灼熱感較前明顯減輕,近日常覺口干,飲水不解,納食尚可,夜間燥熱,便溏。前內(nèi)服方去廣郁金、馬齒莧,加女貞子15g、廣木香9g,7劑,每日1劑,早晚分服。外洗方按前方繼用。

    2019年10月22日三診:患者訴外陰瘙癢雖偶有發(fā)作,但陰道灼熱感已消,頭暈心煩等癥緩解。復(fù)查白帶常規(guī)示上皮細(xì)胞(++),余無(wú)異常。二診內(nèi)服方14劑繼服,外洗方加丹參10g,14劑,按前法繼用。

    2019年11月6日四診:患者訴帶下已無(wú)異常,陰道灼熱感及干澀瘙癢消退,頭暈、出汗、腰酸等癥好轉(zhuǎn),睡眠較前明顯改善,情緒尚佳。外洗方繼用14劑以固療效。

    后隨訪該患者半年,訴陰道炎未再發(fā)作,期間頭暈、心煩、出汗等癥不顯,夜寐安和。2020年8月體檢示白帶常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等未見異常。

    按語(yǔ):本案患者年逾“七七”,天癸不足,腎陰虧虛,陰虛精少,津液不充,津虧則燥,故見外陰陰道干澀,風(fēng)燥則癢;腎陰不足,相火偏旺,則瘙癢、灼熱更甚;水火失濟(jì),心腎不交,則見心煩、多汗、失眠等癥;肝腎虧虛,則見頭暈腰酸;患者多產(chǎn),又曾為流產(chǎn)手術(shù)所傷,致濕熱之邪乘虛侵犯陰戶、胞宮,傷及任帶,年老正虛,反復(fù)感邪,則見局部炎癥反復(fù);舌紅、苔薄黃偏膩,脈細(xì)弦?guī)?shù),均為陰虛火旺夾有濕熱之證。治療上以滋補(bǔ)腎陰、清心安神、固帶止癢為基本大法,同時(shí)兼顧肝脾。在清心滋腎方的基礎(chǔ)上加醋鱉甲以固滋陰潛陽(yáng)之效,癟桃干斂汗,煅龍齒安心神、定魂魄、斂虛汗,醋柴胡疏肝解郁,廣郁金疏肝同時(shí)又可清心,續(xù)斷、牛膝補(bǔ)益肝腎,馬齒莧清熱解毒。二診患者主要癥狀明顯減輕,證藥法得當(dāng),又增口干一癥,以其陰虛未解之故,加女貞子以加強(qiáng)益腎養(yǎng)陰之效;患者便溏,加廣木香以緩藥方滋膩之弊。三診外洗方加丹參一味,概因該患者病程較長(zhǎng),日久形成血瘀,濕熱瘀阻,纏綿不愈,因此在滋陰降火、清熱化濕的基礎(chǔ)上,輔以活血化瘀、涼血散結(jié),以固療效。

    4 結(jié)語(yǔ)

    老年性陰道炎之病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。盧教授以國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授“心腎”理論為基礎(chǔ),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為老年女性因其“腎氣衰、天癸竭”之生理特性,故本虛在于腎虛,腎之陰陽(yáng)失衡,心腎不交,從而出現(xiàn)一系列癥狀,發(fā)為老年性陰道炎??偨Y(jié)該病病機(jī)以心腎水火陰陽(yáng)失衡為本,以濕熱為標(biāo)。治療上以清心滋腎、清熱利濕、固帶止癢為原則,清滋共用,以清為先,兼顧肝脾,以清心滋腎方治之,配合中藥煎劑熏洗外陰,以期改善整體功能。其與西醫(yī)學(xué)補(bǔ)充雌激素及抗感染之治療原則有異曲同工之妙,又有接受度高、安全性好等優(yōu)勢(shì),值得推廣。此外,臨床曾單純使用中藥煎劑口服或中藥煎劑外洗治療本病,有一定療效,但不如內(nèi)外標(biāo)本兼治效佳,有待進(jìn)一步研究。

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