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    從“瘀毒”論治血管性癡呆

    2021-03-28 14:15:15關(guān)銀瑞鐘藝鳴毛美玲焦海蕾
    江蘇中醫(yī)藥 2021年8期
    關(guān)鍵詞:腦絡(luò)血管性瘀血

    關(guān)銀瑞 鐘藝鳴 毛美玲 焦海蕾 徐 冰

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

    血管性癡呆(vascular dementia,VaD)是指由血管源因素導(dǎo)致腦區(qū)低灌注所致的認(rèn)知功能障礙綜合征,癥狀常緩慢發(fā)生,呈階梯式進(jìn)展,臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)功能障礙兩方面[1]。血管性癡呆早期病情相對穩(wěn)定,以善忘、反應(yīng)遲鈍等智能缺損為主,多無行為異常,日常生活尚可自理;后期智能損害嚴(yán)重,??砂橛星橹井惓?,病情波動大,甚可危及生命。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“善忘”等范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天不足、后天失養(yǎng)、年老腎虛、久郁不解、中風(fēng)外傷均可導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào),氣血津液代謝失常,腦絡(luò)痹阻,腦髓失養(yǎng)而發(fā)病。其中“瘀毒”是重要致病因素,二者積聚體內(nèi),相互衍化,互為因果是本病病情加重、纏綿難愈的核心病因病機(jī),且嚴(yán)重影響患者日常生活,表現(xiàn)為煩躁、嗜睡、妄聞妄見、舉止異常、昏不識人等癥,因此本文探討從瘀毒論治血管性癡呆。

    1 瘀與癡呆

    “瘀”包括瘀血、血瘀及機(jī)體組織的積聚。瘀血是對“瘀”的高度概括,有狹義和廣義之分,狹義的瘀血是指因血液運(yùn)行不暢而產(chǎn)生的積血、蓄血等有形之瘀。廣義的瘀血不僅包含狹義的瘀血,更泛指由于食滯、痰濁、情志刺激等病理因素導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢的病理狀態(tài),是一種無形之瘀,其性質(zhì)、組成可發(fā)生改變[2]。

    中醫(yī)對瘀血與癡呆關(guān)系的認(rèn)識由來已久。早在東漢時期,人們已經(jīng)意識到瘀血與癡呆的關(guān)系。張仲景認(rèn)為蓄血能夠使人“善忘”,采用活血化瘀之代表方“下瘀血湯”“桃核承氣湯”“抵當(dāng)湯”來治療。唐容川在《血證論》中提出“血在上,則濁蔽不明矣”,王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中言“瘀血在上,令人健忘”,《類證治裁》又提出“若血瘀于內(nèi),而喜忘如狂”。瘀血不去,則新血難生,留滯于腦絡(luò),則阻塞玄府;腦絡(luò)不通,神機(jī)失用,可誘發(fā)或加重癡呆。

    2 毒與癡呆

    “毒”在中醫(yī)理論中具有豐富內(nèi)涵,既指藥物和藥性,又是對機(jī)體產(chǎn)生毒害作用的致病因素或病理產(chǎn)物的總稱?!岸尽钡闹虏×^強(qiáng),易損傷臟腑,結(jié)滯絡(luò)脈,耗傷陰精,而使形體受損,或表現(xiàn)為筋肉枯萎,或表現(xiàn)為臟腑功能失調(diào)甚至衰減?!岸尽本哂薪櫺浴⒙有裕鶕?jù)其侵犯的臟腑經(jīng)絡(luò)的不同,可出現(xiàn)各種病理變化與臨床表現(xiàn),因而造成“毒”的另一個致病特點(diǎn)是變癥多端。

    毒可分為外來之毒和內(nèi)生之毒。外毒指外邪侵襲人體,化而為毒者。內(nèi)毒多指機(jī)體臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常,進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、瘀血等代謝產(chǎn)物,不能及時分解,蘊(yùn)積體內(nèi)化為毒邪[3]?!督饏T要略心典》記載:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,是從病因?qū)W角度闡釋毒的概念,說明邪氣不去,蘊(yùn)久則可化生為毒,因而產(chǎn)生了“邪盛謂之毒”的觀點(diǎn)。

    現(xiàn)代醫(yī)家更傾向于對內(nèi)毒的研究,認(rèn)為癡呆的發(fā)生與體內(nèi)痰濁瘀血等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積密切相關(guān)。人至老年,腎氣衰減,無以運(yùn)脾,脾虛不能散精,導(dǎo)致清濁不分。清者匯聚成痰,濁者聚集為脂,阻礙氣血運(yùn)行,痰瘀叢生,相互膠結(jié),蒸郁化腐,合而為毒。毒邪積聚,導(dǎo)致氣機(jī)升降失常,可引發(fā)中風(fēng),出現(xiàn)突然昏仆、口眼歪斜、不省人事,這是急性腦血管事件的主要病因和關(guān)鍵病理機(jī)轉(zhuǎn)。毒邪可傷津動血,耗損陰精,導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)而轉(zhuǎn)化為癡呆。毒邪亦常常兼夾他邪,痰瘀毒互結(jié),蝕肌傷肉,損傷腦絡(luò),導(dǎo)致元神蒙蔽,神機(jī)失用,且易形成頑病痼疾,纏綿難愈。

    3 瘀毒之間的關(guān)系

    “瘀”“毒”關(guān)系密切,二者互為因果。由瘀到毒形成瘀毒,是一個由量變到質(zhì)變的過程。瘀為毒形成的物質(zhì)基礎(chǔ),毒是瘀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[4]。瘀毒纏綿,導(dǎo)致疾病遷延難愈。

    瘀能致毒。外感六淫、內(nèi)傷七情,導(dǎo)致肝氣郁結(jié);嗜食肥甘厚膩,損傷脾胃,導(dǎo)致脾氣瘀滯;久病氣血匱乏,氣血運(yùn)行不暢,可積濕為痰,留滯為瘀。

    毒可致瘀。毒邪煎熬陰液,陰傷血滯而成瘀,《醫(yī)林改錯》中提道:“蘊(yùn)毒在內(nèi),燒煉其血,血受燒煉,其血必凝。”毒邪可損傷脈絡(luò),導(dǎo)致血溢脈外而成瘀。毒邪亦可損傷臟腑,導(dǎo)致血液循行受阻而致瘀。

    4 瘀毒理論與血管性癡呆的現(xiàn)代研究

    瘀血是腦卒中的直接危險因素,卒中后腦組織缺血壞死,腦代謝紊亂,可影響學(xué)習(xí)、記憶及認(rèn)知功能,其可能的作用機(jī)制如下[5]:其一,瘀血可調(diào)節(jié)血小板活化基因的表達(dá),使血小板黏附聚集,增加血液黏稠度,從而形成血栓;其二,瘀血形成后易產(chǎn)生血栓,血栓脫落后隨血流阻塞腦部血管,導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生,是癡呆的重要因素;其三,瘀血可影響血管新生相關(guān)基因表達(dá),使機(jī)體調(diào)節(jié)缺血性病理改變的能力下降。三者共同作用使腦部血液循環(huán)受阻,腦組織缺血壞死,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),損傷海馬、角回、丘腦等腦組織,誘發(fā)或加重癡呆。

    有學(xué)者指出,中醫(yī)的毒邪包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興奮性神經(jīng)毒、毒性氧自由基、炎性介質(zhì)等[6]。研究表明,興奮性氨基酸(EAA)是一種興奮性中樞神經(jīng)遞質(zhì),其毒性作用是由EAA受體激活導(dǎo)致的神經(jīng)元細(xì)胞死亡。其中谷氨酸含量最多,作用最廣。當(dāng)腦部血流減少后,谷氨酸釋放增多,使鈣離子大量內(nèi)流,產(chǎn)生過多的氧自由基,引起一系列病理變化,如線粒體損傷、神經(jīng)元死亡等,導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[7]。腦組織缺血??梢鹨幌盗醒装Y反應(yīng),當(dāng)炎性因子水平過高時,VaD的發(fā)生率也隨之升高[8]。炎性因子可激活體內(nèi)中性粒細(xì)胞,導(dǎo)致氧自由基和白三烯等有害物質(zhì)釋放,并激活其他炎性介質(zhì),產(chǎn)生神經(jīng)毒性因子,引發(fā)血管性癡呆神經(jīng)功能損害[9]。

    隨著分子生物學(xué)研究的日益深入,越來越多的學(xué)者開始重視炎癥機(jī)制在血管性癡呆中的作用。炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為以血管系統(tǒng)為主的局部改變和全身功能障礙,這與中醫(yī)學(xué)瘀毒所致的全身氣血蘊(yùn)結(jié)不通具有相似性。

    5 基于瘀毒分型論治血管性癡呆

    在血管性癡呆遷延不愈的過程中,瘀血多兼氣滯,毒邪煎熬陰津,形成氣血精津阻滯不通、毒邪蘊(yùn)結(jié)不解之象。故治療方面,活血化瘀兼調(diào)氣機(jī),清熱解毒兼護(hù)正氣,總以調(diào)和氣血、扶正祛邪為法。根據(jù)瘀毒輕重程度的不同,VaD可分為3型論治。

    5.1 瘀重于毒 此型患者可表現(xiàn)為表情遲鈍、言語不利、善忘,神呆不慧,常伴有面色晦暗、肌膚甲錯,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑,脈細(xì)澀。治療總以理氣活血、化瘀通絡(luò)為法,方選通竅活血湯加減。常用藥有:麝香、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、蔥白、生姜,黃酒浸泡后煎服。久病氣血不足,加熟地黃、黃芪;兼氣滯者,加柴胡、枳殼;兼痰阻者,加枳實(shí)、膽南星;兼陰虛者,加熟地黃、制首烏;兼腎虛者,加補(bǔ)骨脂、益智仁。方中以麝香開竅醒神,川芎、赤芍行氣活血,桃仁、紅花化瘀通絡(luò),蔥姜黃酒升散氣血、通利血脈。其中麝香最為關(guān)鍵,然而當(dāng)今麝香一味物稀價高,臨證常用水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥物代替。一方面可借蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)之性,促使腦府痰瘀之邪消散?,F(xiàn)代藥理研究表明全蝎、地龍、水蛭等藥物具有較強(qiáng)的延緩血液凝結(jié)、溶解血栓、擴(kuò)張血管作用[10],可用于腦梗死后癡呆的治療。另一方面蟲類藥為血肉有情之品,有養(yǎng)精益髓的作用,符合腎虛髓虧的病機(jī)。而活血化瘀類中藥可改善血液流變學(xué),抗血栓形成,擴(kuò)張外周血管,改善微循環(huán),從而促進(jìn)血液流通,達(dá)到祛瘀生新、疏通腦絡(luò)、增加腦部供血、改善學(xué)習(xí)及記憶能力的目的。

    5.2 毒重于瘀 此型患者病情較重,表現(xiàn)為昏不識人、神呆遺尿、煩躁不安、妄言妄行,或顫動,或痙癇,舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩或積腐,脈弦數(shù)。此為毒邪亢盛、元神被擾、邪正斗爭激烈之象。瘀毒之間相互轉(zhuǎn)化導(dǎo)致病機(jī)復(fù)雜,病程遷延難愈,毒邪較甚,治療應(yīng)以清熱解毒、開竅醒神為要,方選黃連解毒湯。黃連解毒湯由具有苦寒之性的黃芩、黃連、黃柏、梔子組成,能發(fā)揮瀉火解毒通絡(luò)作用,使毒邪去除,腦絡(luò)暢通,氣血充盈,腦髓、元神得養(yǎng)?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),該方治療血管性認(rèn)知障礙的機(jī)制可能與其能調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂等腦血管危險因素,抑制炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等病理改變及發(fā)揮腦神經(jīng)元保護(hù)作用有關(guān)[11]?,F(xiàn)代藥理研究表明,黃連中的生物堿類之小檗堿能抗血小板聚集改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂預(yù)防動脈硬化、調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子改善缺血再灌注損傷、抗炎清除氧自由基等[12]。而黃芩、梔子中的黃芩苷、異梔子苷、梔子酮苷等成分同樣具有抗動脈粥樣硬化、減少炎癥損傷、保護(hù)腦組織等作用[13]。

    5.3 正虛毒戀 《靈樞·邪客》云:“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道而去其邪?!别龆静C(jī)從邪實(shí)強(qiáng)調(diào)治療VaD過程中祛邪的重要性,但由于該病以腎精虧虛為本,病程遷延,病機(jī)復(fù)雜,氣血虧虛的一面亦不可忽視。精血同源,血液瘀積故精血互滋乏源,津液生成來源不足,瘀血阻絡(luò)又影響精津的正常輸布,加之瘀毒易化火傷陰,可使正常的精津耗損過多,二者皆可加重腎精虧虛的病理狀態(tài)。故臨床在調(diào)理氣血的同時,尤應(yīng)重視顧護(hù)腎精。《醫(yī)學(xué)心悟》提出:“腎主智,腎虛則智不足?!贝似谔搶?shí)之證兼見,以虛證為主?;颊呖杀憩F(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、善忘、興趣喪失,或動作笨拙,甚則腰脛酸軟,腦轉(zhuǎn)耳鳴,舌淡或瘦有瘀點(diǎn),脈沉細(xì)。主方選七福飲加減治療。方中熟地黃補(bǔ)腎益精;人參、白術(shù)健脾益氣,補(bǔ)后天以養(yǎng)先天;遠(yuǎn)志、酸棗仁化痰開竅、養(yǎng)心安神;當(dāng)歸、川芎活血祛瘀。諸藥合用,共同發(fā)揮補(bǔ)腎益髓、活血通絡(luò)、化痰開竅作用,使腎精充盛、氣血和暢、元神得養(yǎng)、神機(jī)得用。臨床研究表明七福飲能顯著減少水迷宮試驗(yàn)大鼠的探索距離,增加穿越次數(shù),改善認(rèn)知障礙[14];還能減少大鼠海馬組織的Bax表達(dá),增加Bcl-2表達(dá),抑制海馬組織神經(jīng)元的凋亡,改善學(xué)習(xí)記憶功能。方中熟地黃具有改善記憶力、促進(jìn)造血、抗疲勞、增強(qiáng)免疫力等作用[15];人參可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力,改善心肌缺血,延緩機(jī)體衰老[16]。

    6 驗(yàn)案舉隅

    張某,男,65歲。2020年5月21日初診。

    主訴:記憶力減退2月余。既往有腦梗死病史1年,規(guī)律口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片;有高血壓病史3年,間斷口服硝苯地平緩釋片,近期血壓控制尚可。自訴近2個月來,記憶力減退明顯,近事遺忘較為突出,計(jì)算力、理解力減退,曾服用鹽酸多奈哌齊片,療效欠佳??淘\:神情恍惚,目光呆滯,面色晦暗,思維遲鈍,言語不利,舌質(zhì)淡黯、有瘀斑、苔白膩微黃,脈細(xì)澀。智能檢查發(fā)現(xiàn)連續(xù)計(jì)算“100-7”時反應(yīng)遲鈍,只能正確回答1次;不能完全回想起昨日三餐,簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分14分,生活部分自理。西醫(yī)診斷:血管性癡呆;中醫(yī)診斷:癡呆(瘀重于毒)。向患者及家屬宣教,防跌倒,防走失。囑患者保持規(guī)律生活習(xí)慣,飲食宜清淡,避免情志刺激,適當(dāng)安排智能訓(xùn)練。治以通絡(luò)開竅、行氣活血。予以通竅活血湯加味。處方:

    桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸15 g,赤芍10 g,川芎10 g,水蛭6 g,地龍10 g,香附10 g,炒神曲15 g,生姜3片,老蔥6段,黃酒250 g。7劑。黃酒浸泡1 h,后加水煎400 mL,每日1劑,分早晚2次溫服。

    5月28日二診:家屬代訴服藥后仍神情恍惚,目光略呆滯,面色稍有改善,思維緩慢,在家人幫助下可正確回答家庭住址,計(jì)算“100-7”反應(yīng)仍較遲鈍,可連續(xù)3次計(jì)算正確,舌質(zhì)淡黯、有瘀點(diǎn)、苔白,脈細(xì)澀。簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分17分。效不更方,繼服14劑,服法同前。

    6月10日三診:患者反應(yīng)速度較前明顯增快,能快速準(zhǔn)確計(jì)算“100-7”,記憶力較前明顯改善,能獨(dú)立回憶起近期發(fā)生的事情,面色稍紅潤。目光有神,MMSE評分21分,日常生活基本能夠自理。二診方去桃仁、紅花,加益智仁10 g、黃精10 g、熟地黃10 g、黨參10 g,14劑,服法同前。

    1個月后隨訪,患者訴日常生活可自理,記憶力基本恢復(fù),言語流利,計(jì)算準(zhǔn)確,未訴特殊不適。

    按語:《吳鞠通醫(yī)案·中風(fēng)》云:“中風(fēng)神呆不語,前能語時,自云頭暈,左肢麻,口大歪?!被颊呃夏昴行?,有中風(fēng)病病史,中風(fēng)后血瘀氣滯,瘀阻腦絡(luò),使腦氣與臟氣不相連接,而致癡呆;且瘀久化火,形成瘀毒,使火炎髓竭,元神漸昏,加重癡呆。其面色晦暗,思維遲鈍,言語不利,舌質(zhì)淡黯、有瘀斑、苔白膩微黃,脈細(xì)澀皆為腦絡(luò)瘀阻、元神受擾之象。故以地龍、水蛭逐瘀通絡(luò),桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀,川芎、香附增加理氣作用,達(dá)到“氣行則血行”的目的,加用神曲防止地龍、水蛭礙胃,輔以老蔥、生姜、黃酒升散氣血,通利血脈,使活血化瘀之藥力上達(dá)。全方共奏通絡(luò)開竅、行氣活血之功,氣血宣通則五臟安和,神機(jī)自用。二診效佳故守方繼服,三診患者瘀血之象明顯減輕,故去桃仁、紅花,但老年患者腎氣衰減,加之久病耗損,故加益智仁、黃精、熟地黃、黨參以補(bǔ)益人身之精氣血,臨床效果較為滿意。

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