帶狀皰疹中醫(yī)臨床診療心得※

張梁坤,谷文超,吳秀花,張新生

(山東省臨朐吳秀花中醫(yī)診所,山東 濰坊262600)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)侵襲人體所致的一種急性皰疹性皮膚病。研究表明,我國(guó)帶狀皰疹發(fā)病率與其他國(guó)家相近,且與年齡呈正相關(guān)[1]；普通人群發(fā)病率為7.7%,而70歲以上的人群發(fā)病率高達(dá)10.6%[2]。發(fā)病時(shí)患者疼痛劇烈,且易留有后遺神經(jīng)痛等癥狀,故該病在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。

張新生、吳秀花醫(yī)師均臨證30余載,有著深厚的中醫(yī)功底,諳熟醫(yī)理,在臨床治療帶狀皰疹方面經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)該病的治療見解獨(dú)到,收效甚好?，F(xiàn)將張新生、吳秀花醫(yī)師對(duì)帶狀皰疹的診療心得及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以資鑒考。

1 帶狀皰疹病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治則

帶狀皰疹于春秋季節(jié)多發(fā),且成人發(fā)病率較高。發(fā)病前多無明顯誘因,受涼、過勞、使用免疫抑制劑等因素均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。該病在中醫(yī)學(xué)中按其發(fā)病部位及特點(diǎn)稱為“蛇串瘡”“蜘蛛丹”“纏腰火丹”等[2]。古今醫(yī)家對(duì)帶狀皰疹發(fā)病的病因病機(jī)理解不盡相同?！吨T病源候論·甑帶瘡候》認(rèn)為帶狀皰疹是風(fēng)濕之邪搏結(jié)于氣血所生；《疫病驗(yàn)全書·火腰帶毒》認(rèn)為該病由風(fēng)毒之邪侵襲心、肝二經(jīng),熱毒留滯于皮膚所致；《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》指出紅色皰疹,伴癢及發(fā)熱者,是由心、肝二經(jīng)受風(fēng)、火毒邪所致；黃色或白色皰疹,伴糜爛及滲液者,是由脾、肺二臟濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。近年來,亦有學(xué)者對(duì)該病見解獨(dú)到,且治療效果較佳。賈敏教授認(rèn)為,該病核心病機(jī)是經(jīng)絡(luò)不通,氣血阻滯,不通則痛,其多因情志不調(diào),或年老腎精衰弱,正氣不足,或中焦脾胃失司,蘊(yùn)生濕熱,兩邪相搏,循經(jīng)外溢肌膚所致[3]。名老中醫(yī)溫木生認(rèn)為,該病病因病機(jī)當(dāng)責(zé)之于肝脾二經(jīng),初期以濕熱火毒為主,后期多屬正虛血瘀兼夾濕邪[4]。國(guó)醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為,濁毒內(nèi)蘊(yùn)是該病病機(jī)的關(guān)鍵,且貫穿疾病發(fā)展始終[5]。

張新生、吳秀花醫(yī)師認(rèn)為,該病的病機(jī)總不離虛、風(fēng)、濕、熱、瘀、毒,且在不同時(shí)期病機(jī)亦不相同。疹前期以風(fēng)、熱、毒為主；出疹期以濕、熱、毒為主；疹后期以瘀、虛為主；虛、瘀、風(fēng)可貫穿疾病始終。

2 帶狀皰疹疾病分期及臨床表現(xiàn)

張新生、吳秀花醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及皰疹特點(diǎn)將帶狀皰疹分為疹前期、出疹期和疹后期。疹前期指有臨床癥狀,但皰疹尚未出現(xiàn)的時(shí)期?；颊叱Ｓ械蜔帷┰?、食欲不振等全身性癥狀；同時(shí)在神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)不規(guī)則紅斑,并伴有神經(jīng)痛、刺痛、燒灼感或皮膚感覺過敏等局部癥狀,可持續(xù)1～4 d；少數(shù)患者該期臨床癥狀并不明顯,首發(fā)癥狀即為皰疹,疹后期又出現(xiàn)皮膚痛感或癢感等局部癥狀。出疹期,即皰疹出現(xiàn)至結(jié)痂時(shí)期。該期患者臨床表現(xiàn)為在紅斑部位出現(xiàn)成群且大小不一、互不融合的丘疹、丘疹斑,可在短時(shí)間內(nèi)形成水皰,周圍有紅暈,皰壁緊張、發(fā)亮,皰液澄清,數(shù)個(gè)水皰聚集形成水皰群。皰疹多分批發(fā)出,新舊皰疹群由神經(jīng)近端向遠(yuǎn)端依次分布。一般72 h后皰液渾濁化膿或呈血性,數(shù)日后可干癟結(jié)痂,且皮膚疼痛劇烈,伴有燒灼感,入夜尤甚,?？捎绊懰?。疹后期,即皰疹結(jié)痂后至痊愈時(shí)期。該期患者全身癥狀逐漸消失,局部皰疹結(jié)痂,皮膚變?yōu)榘导t色,留有色素沉著斑；部分患者皰疹處刺痛、燒灼感等局部癥狀逐漸消失；亦有部分患者留有后遺神經(jīng)痛,逢陰雨天病情加重,可纏綿數(shù)年甚至數(shù)十年而不愈。

3 治療方法

帶狀皰疹的治療,《醫(yī)宗金鑒·纏腰火丹》記錄較為詳細(xì),心、肝二經(jīng)風(fēng)火毒侵襲,治宜龍膽瀉肝湯；脾、肺二臟濕熱蘊(yùn)結(jié),治宜除濕胃苓湯；肝火妄動(dòng),治宜柴胡清肝湯；記載有用線針穿破小皰,引流皰液的治法。張新生、吳秀花醫(yī)師在前人臨床診療的基礎(chǔ)上,深入剖析該病病因病機(jī)特點(diǎn),認(rèn)為帶狀皰疹多因濕熱瘀毒之邪侵襲人體,故采用內(nèi)服外治相結(jié)合的方法,以清熱利濕、祛毒外出。外治采用局部刺絡(luò)拔罐放血:皮損局部及周圍常規(guī)消毒,放松局部皮膚,用12號(hào)注射器針頭對(duì)皮損處由外向內(nèi),反復(fù)迅速進(jìn)行點(diǎn)刺,深度以皮膚輕微出血為宜；將火罐置于出血部位并留罐8～12 min,以拔出水皰內(nèi)容物及皮損部瘀血；起罐后用無菌紗布清理瘀血,常規(guī)消毒局部皮膚,并告知患者24 h內(nèi)勿碰水。中藥內(nèi)服以龍膽瀉肝湯及桃紅四物湯加減為基礎(chǔ)方,方藥組成:當(dāng)歸、龍膽草、赤芍、梔子、延胡索、黃芩、酒大黃、柴胡、紅花、生地黃、土茯苓、木通、川芎、澤瀉、桃仁、車前子、甘草片。根據(jù)疾病的不同分期進(jìn)行加減,疹前期去澤瀉、木通、車前子,加防風(fēng)、金銀花、連翹；出疹期加金銀花、白茅根、連翹、清半夏、金錢草、板藍(lán)根；疹后期去龍膽草、梔子、木通、澤瀉,加丹參、乳香、黃芪、黨參片,易甘草為炙甘草。

4 病案舉隅

患者,男,63歲,2019年1月14日初診。主訴:右脅部及右眼瞼處皮膚發(fā)紅、疼痛3 d,起水皰1 d?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)右脅部及右眼瞼部位電掣樣劇烈灼痛,且疼痛部位皮膚色紅,1 d前疼痛部位出現(xiàn)皰疹樣皮損,綠豆粒大小,晶瑩剔透,成集簇狀分布于右腰腹部及右眼瞼,局部灼痛劇烈,夜間尤甚,無法入眠,遂來就診?？滔掳Y:右腰腹部及右眼瞼上部共4簇綠豆粒大小充滿胞漿的皰疹,皰疹晶瑩剔透,根部色紅,精神倦怠,伴失眠,口干口苦,心煩,大便干,小便赤,舌紅、苔黃厚,脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹。中醫(yī)診斷:蛇串瘡(邪毒外侵,濕熱壅盛證)。治以拔毒外出、清利濕熱、化瘀止痛。給予皰疹部位刺絡(luò)拔罐放血聯(lián)合中藥內(nèi)服治療。刺絡(luò)拔罐放血方法同上文。方藥組成:龍膽草6 g,川芎12 g,連翹10 g,梔子9 g,黃芩片10 g,白花蛇舌草10 g,白鮮皮12 g,柴胡10 g,生地黃20 g,川楝子10 g,板藍(lán)根12 g,車前子10 g,澤瀉10 g,木通8 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸10 g,桃仁10 g,金銀花12 g,醋延胡索12 g,紅花10 g,酒大黃10 g。3劑,水煎,每日1劑,早中晚餐后30 min溫服。

2019年1月17日二診:患者自述疼痛較前略有好轉(zhuǎn),原有皮損處紅斑顏色變暗,大部分水皰結(jié)痂,右腰腹部可見少數(shù)新發(fā)皰疹,二便有所改善,口干口苦,夜眠較差,舌紅,苔黃微膩,脈弦。繼續(xù)行刺絡(luò)拔罐放血治療,中藥內(nèi)服方去梔子、龍膽草、木通,加赤芍、乳香、牡丹皮各10 g。3劑,水煎,每日1劑,早中晚餐后30 min溫服。

2019年1月20日三診:右眼瞼及脅部均無新發(fā)皰疹,原有水皰干癟結(jié)痂,皮損處呈暗紅色,繼發(fā)色素沉著斑,疼痛減輕,且無燒灼感,口干口苦改善,二便可,納食可,睡眠可,舌暗紅、苔薄黃,脈弦。治以化瘀行氣、通脈止痛。予以中藥內(nèi)服治療。方藥組成:柴胡10 g,酒大黃10 g,車前子10 g,黃芩片10 g,土茯苓10 g,桃仁10 g,紅花10 g,醋延胡索10 g,川芎10 g,炒白芍10 g,當(dāng)歸10 g,生地黃10 g,丹參10 g,黃芪10 g,黨參片10 g,炙甘草10 g。5劑,水煎,每日1劑,早中晚餐后30 min溫服。5劑藥服完后,局部疼痛感消失,皮損處已基本痊愈,僅有色素沉著斑,無其他明顯不適。囑其按上方再服10劑。半年后隨訪,色素斑消退,無神經(jīng)痛。

按語:患者初診時(shí)局部皮膚色紅痛甚,皰疹晶瑩透亮,病性以邪實(shí)為主,治以清熱利濕解毒。二診時(shí),部分水皰已結(jié)痂,皮膚呈暗紅色,提示濕熱之邪減輕,故去龍膽草、梔子等苦寒之品；但疼痛未見明顯好轉(zhuǎn),且皮膚暗紅,故加重活血通絡(luò)之品。三診時(shí),患者濕熱盡祛,疾病轉(zhuǎn)入疹后期,病機(jī)以瘀、虛為關(guān)鍵,故治療時(shí)應(yīng)避免過用清熱利濕藥而耗氣傷陰,而以清余熱、除瘀血、生新血、暢氣機(jī)、和臟腑為要,以扶助正氣、清除余邪。

5 討論

帶狀皰疹多因脾虛日久、外受毒邪,肝經(jīng)郁熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)誘發(fā)。毒邪與濕、熱、瘀相互搏結(jié),阻遏氣機(jī),經(jīng)絡(luò)不暢,不通則痛,故可見局部疼痛伴有燒灼感；毒、熱蘊(yùn)于血分,顯于肌膚,故見紅斑；濕熱郁結(jié)于肌膚,疏泄不暢,則發(fā)為水皰?？舍槍?duì)該病濕熱瘀毒相互搏結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀滯不通的基本病機(jī),給予清熱利濕解毒、調(diào)氣和血止痛的中藥內(nèi)服治法,方擬龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯加減治療。方中龍膽草專入肝經(jīng),瀉肝膽實(shí)火,可利肝膽濕熱；黃芩、梔子、木通三味為苦寒之品,助龍膽草清瀉肝膽實(shí)火。梔子亦可利水,可配伍車前子、澤瀉、連翹、白花蛇舌草、白鮮皮、板藍(lán)根等清利濕熱；澤瀉、車前子滲濕泄熱,利導(dǎo)下行,使?jié)駸嶂皬陌螂锥?；酒大黃可通便、清熱化瘀,配伍澤瀉等可通利二便,給邪以出路,使?jié)駸狃龆局皬亩沆?。該病病機(jī)亦與瘀血關(guān)系密切,故配伍桃仁、紅花、延胡索、川芎、川楝子以祛瘀通脈、行氣止痛。肝主藏血,火熱易耗肝血,方中大劑苦燥、傷陰、滲利之品,故伍以養(yǎng)血活血之當(dāng)歸及清熱養(yǎng)陰之生地黃,共奏養(yǎng)血補(bǔ)虛、活血化瘀之用,且當(dāng)歸性溫,可使全方?jīng)龆挥簟８误w陰用陽,性喜條達(dá),惡抑郁,火邪內(nèi)郁加大劑苦寒、降泄之品,恐抑制肝膽疏泄之氣,又折傷肝膽升發(fā)之機(jī),故配伍柴胡以達(dá)“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之”之功。方中大劑苦寒之品傷中敗胃,故配伍炙甘草調(diào)中護(hù)胃,兼以調(diào)和諸藥。二、三診隨證加減用藥,收效良好。

張新生、吳秀花醫(yī)師重視對(duì)帶狀皰疹的分期診療,根據(jù)疾病不同分期所體現(xiàn)的不同病機(jī),隨證加減治療。疹前期以風(fēng)、熱為主,濕邪輕,可去車前子、澤瀉、木通,加枳殼、防風(fēng)、金銀花、桔梗、連翹。金銀花、連翹與柴胡相伍,可透熱轉(zhuǎn)氣,使余熱清、氣機(jī)暢；桔梗伍枳殼一升一降,宣暢氣機(jī),氣行則血行；防風(fēng)為風(fēng)中潤(rùn)劑。出疹期病機(jī)以濕、熱、毒為主,可予以大量滲濕清熱解毒之品,用金銀花、板藍(lán)根、連翹等清熱解毒,白茅根、半夏、金錢草助澤瀉、木通清熱利濕。疹后期,病機(jī)以瘀、毒、虛為主,正虛邪戀,應(yīng)忌用大苦大寒之品,重視調(diào)理氣血,扶正祛邪,可去龍膽草、梔子等大寒之品及木通、澤瀉等利濕之品,加丹參、乳香等性涼化瘀之品以清余熱,除瘀血,生新血；氣血為一身之根本,加黨參以補(bǔ)氣行血,且不助熱,祛邪外出,同時(shí)配伍固表之黃芪以扶助正氣。

在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上,張新生、吳秀花醫(yī)師亦注重外治法在帶狀皰疹治療中的應(yīng)用?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩?“凡治病必先去其血,乃去其所苦,伺之所欲,然后瀉有余,補(bǔ)不足?！贝探j(luò)拔罐放血法作用有三:①溫通經(jīng)脈,通利氣血。推動(dòng)全身及經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行,使通則不痛。②清熱排毒,給邪出路。體內(nèi)濕熱瘀毒等病理產(chǎn)物可隨血而瀉,該法可阻斷毒邪在機(jī)體中的擴(kuò)散,減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。③活血化瘀,祛邪扶正。刺絡(luò)拔罐法可排出瘀血,祛瘀生新,扶助正氣,有利于皮損愈合?，F(xiàn)代研究表明,刺絡(luò)拔罐放血不僅可以使皰疹中大量病毒直接排出體外,減少病毒在體內(nèi)的含量及復(fù)制,還可改善機(jī)體局部組織的血液循環(huán),加快組織細(xì)胞的新陳代謝,促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù),從而提高機(jī)體免疫功能及抗病能力,以減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)周圍組織炎性水腫減退,減少對(duì)神經(jīng)根的刺激,緩減疼痛[6]。

綜上所述,張新生、吳秀花醫(yī)師對(duì)于蛇串瘡的診治,嚴(yán)格遵循整體觀念、辨證論治的診療思想,詳察病情特點(diǎn),同時(shí)結(jié)合多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn),總結(jié)規(guī)律,逐漸形成了一套獨(dú)具特色的治療方法,屢屢收效。張新生、吳秀花醫(yī)師強(qiáng)調(diào),臨證時(shí)不應(yīng)拘泥于古方,可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí),采用中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)內(nèi)外同治等方法,以獲良效。