呂宏生辨治肥胖相關(guān)性腎病經(jīng)驗(yàn)

李清茹,于市委

(河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046)

肥胖相關(guān)性腎病(obesity-related glomerulopathy,ORG)是由于肥胖導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、胰島素抵抗、脂質(zhì)沉積、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS系統(tǒng))激活等,進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿,伴或不伴水腫等腎功能受損的一組疾病[1]。該病起病隱匿,無(wú)肉眼血尿,鏡下血尿發(fā)生率也較低,多無(wú)水腫、腰痛等臨床表現(xiàn)。隨著近年來(lái)肥胖患者的日益增多,ORG的發(fā)病率逐年升高。目前ORG尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),以下幾點(diǎn)可供參考:肥胖(尤其是腹型肥胖,體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2)；蛋白尿?yàn)榕R床主要表現(xiàn)；腎臟病理檢查呈腎小球肥大表現(xiàn),不伴或伴有局灶節(jié)段性腎小球硬化；能排除其他腎臟疾病。ORG的發(fā)病機(jī)制目前尚不明朗,其發(fā)生可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):肥胖患者的內(nèi)臟脂肪擠壓腎門和/或腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腎臟缺血；鹽分?jǐn)z入過(guò)多、高脂血癥和腎小管鈉處理改變、氧化應(yīng)激、遺傳及環(huán)境因素；在胰島素抵抗與高胰島素血癥,以及脂肪細(xì)胞因子的作用下,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS系統(tǒng))及腎內(nèi)交感神經(jīng)激活,導(dǎo)致腎小球出現(xiàn)三高狀態(tài)(高濾過(guò)、高壓力、高灌注)[2]。

呂宏生教授是第5批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,河南省名老中醫(yī),業(yè)醫(yī)40年,學(xué)貫《內(nèi)》《難》,精研《傷寒》。呂師中醫(yī)理論淵博深厚,臨床辨證條理清晰,思路開(kāi)闊敏捷,對(duì)常見(jiàn)的各類原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟病的辨證施治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨呂師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療ORG經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

肥胖相關(guān)性腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新病名,中醫(yī)無(wú)此病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肥胖”“虛勞”“痰濁”“濕阻”“瘀血”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其形成與先天稟賦不足、地理環(huán)境因素、七情過(guò)極、疏于勞作運(yùn)動(dòng)、過(guò)食肥甘厚味、脾胃虛衰、痰飲水濕潴留等因素相關(guān)。主要病位在脾腎,基本病機(jī)為脾腎兩虛,痰瘀交阻。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病以正虛為本,痰瘀濕濁為標(biāo),屬本虛標(biāo)實(shí)之候。脾胃為后天之本,氣血生化之源,是維持人體水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常代謝的根本。人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收亦需要依靠脾胃運(yùn)化,若脾胃虛損則運(yùn)化失司,水谷及肥甘等物無(wú)以化生氣血精微,轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎峋奂隗w內(nèi),導(dǎo)致體形肥胖,故有“肥人多痰”“肥甘生痰”之說(shuō)。呂師言該病確以脾腎兩虛為本,痰瘀交阻為標(biāo),屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,另肝腎陰虛、肝郁化火等也可影響水谷精微代謝,導(dǎo)致水液痰濕等濁邪潴留體內(nèi),形成肥胖。肥胖之根本在于脾虛,久病必累及于腎。脾虛運(yùn)化失調(diào),腎虛不能化氣行水,則濕、痰、水、瘀等諸邪內(nèi)生。

2 辨證論治

2.1 辨證

(1)脾虛濕阻型 主癥:肥胖,水腫,周身疲憊,肢體倦怠,不欲飲食,腹脹滿,小便量少,舌質(zhì)淡,苔薄,脈沉細(xì)。治宜健脾化濕兼益氣。方選防己黃芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減。藥物組成:黃芪、防己、蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、桂枝、車前草、甘草等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,防己黃芪湯可調(diào)節(jié)血壓,控制血糖,在緩解肥胖并發(fā)癥方面有明確療效[3]。苓桂術(shù)甘湯可通過(guò)能量代謝、多種氨基酸代謝等信號(hào)通路調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂[4]。呂師多年臨證發(fā)現(xiàn),防己黃芪湯對(duì)脾虛水腫及脾虛濕阻所致的蛋白尿、高血壓等癥效驗(yàn),并且尤善應(yīng)用防己與黃芪相配治療脾虛諸證。

(2)胃熱濕阻型 主癥:形勝體胖,時(shí)有眩暈,自覺(jué)頭脹,消谷善饑,肢體困重,怠惰嗜臥,口渴喜冷飲,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈沉滑小數(shù)。治宜清胃化濕。方選防風(fēng)通圣散加減。藥物組成:防風(fēng)、荊芥、薄荷、桔梗、川芎、茯苓、澤瀉、炒白芍等。防風(fēng)通圣散加減可清瀉胃中實(shí)火,并有清利濕熱之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),防風(fēng)通圣散可抑制非酒精性脂肪肝(NAFLD)大鼠水甘油通道蛋白9的表達(dá),延緩NALFD大鼠肝細(xì)胞脂變性進(jìn)程,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,改善肝功能[5]。研究發(fā)現(xiàn),該藥能提升小鼠的腸蠕動(dòng),促使腸內(nèi)容物的排出[6]。傳統(tǒng)醫(yī)家治療ORG多主張扶正兼祛邪,呂師多年臨證發(fā)現(xiàn),邪氣盛是該病的主要誘因,施治時(shí)重以祛邪安正。臨證時(shí)呂師亦善用清胃散加減佐以大黃、牽牛子、草決明等清其胃熱,并囑患者節(jié)食減肥,再依據(jù)脈癥酌選祛濕等藥,邪正兼顧。

(3)脾腎兩虛型 主癥:肥胖,周身疲憊,軟弱無(wú)力,腰腿酸軟,陽(yáng)痿早泄,陰中寒冷,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。治宜溫補(bǔ)脾腎佐以化濕。方選金匱腎氣丸同防己黃芪湯化裁。藥物組成:熟地黃、山萸肉、茯苓、牡丹皮、澤瀉、山藥、炮附片、黃芪、防己、黨參、麩炒白術(shù)等。金匱腎氣丸是臨床應(yīng)用較為廣泛的補(bǔ)益藥,方中熟地黃益腎填精,山萸肉滋補(bǔ)腎陰,炮附片溫陽(yáng)化氣,牡丹皮清虛熱補(bǔ)腎陰,使補(bǔ)而不燥,山藥健脾養(yǎng)胃,聯(lián)合茯苓、澤瀉健脾泄?jié)?使補(bǔ)而不滯。防己黃芪湯中黃芪益氣固表,防己利尿消腫,黃芪以升為主,防己以降為要,兩藥合用可增強(qiáng)利水消腫之功,佐以白術(shù)健脾益氣利水,使全方共奏扶正與祛邪之功。研究證實(shí),金匱腎氣丸可降低單核細(xì)胞趨 化 蛋 白-1(MCP-1)和 α-平 滑 肌 肌 動(dòng) 蛋 白 (α-SMA)的表達(dá),通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞的浸潤(rùn)及系膜細(xì)胞的增生,減輕腎間質(zhì)纖維化程度,起到保護(hù)腎臟的作用[7]。研究表明,防己黃芪湯還可以抗腎間質(zhì)纖維化,對(duì)腎功能起保護(hù)作用[8]。呂師在治療ORG時(shí)尤其重視顧護(hù)脾腎,脾腎虛損易生痰濕,痰濕為患則使病情更加纏綿,故治療時(shí)呂師常加炒杜仲、肉蓯蓉、巴戟天、麩炒蒼術(shù)等以調(diào)補(bǔ)脾腎,并佐以四妙散加減以扶正祛邪。

(4)陰虛內(nèi)熱型 主癥:肥胖,頭暈眼花,頭脹痛,五心煩熱,腰膝酸軟,低熱,時(shí)有盜汗,舌尖紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)微弦。治宜滋腎養(yǎng)肝。方用杞菊地黃丸化裁。藥物組成:枸杞子、菊花、熟地黃、澤瀉、山萸肉、牡丹皮、梔子、桑寄生等。全方標(biāo)本兼顧,共奏滋養(yǎng)肝腎、育陰潛陽(yáng)、化濕降濁之功。研究證實(shí),杞菊地黃丸可抗炎、抗氧化應(yīng)激,改善腎臟血流動(dòng)力,保護(hù)腎功能,延緩腎損害[9],并且可以改善原發(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗,提高胰島素敏感性,降血脂等[10]。ORG患者臨床多表現(xiàn)為脾腎兩虛或胃熱濕阻,但是近年來(lái),呂師發(fā)現(xiàn),隨著激素的使用,陰虛火旺者日益增多,加之患者脾腎素虛,故治療時(shí)多選用滋腎清熱之法,除杞菊地黃丸外,呂師亦喜用知柏地黃丸佐以巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等滋腎養(yǎng)肝清熱,減輕激素的不良反應(yīng)。

2.2 論治

(1)常用降脂中藥 呂師治療ORG患者時(shí),常加入茯苓、荷葉、車前子、澤瀉、白術(shù)、丹參、白茅根、陳葫蘆、桑枝、枸杞子、茶葉、焦山楂、決明子、三棱、莪術(shù)、大黃等輔助降脂減肥。藥理學(xué)研究表明,荷葉中的黃酮提取物對(duì)高脂飲食致肥胖小鼠有顯著的降脂減肥作用[11]；澤瀉醇提物有較好的降脂作用,能降低高脂飲食大鼠血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平[12]；決明子多糖可輔助治療高膽固醇血癥[13]；桑枝黃酮類提取物可降低高脂血癥的膽固醇及TG水平[14]。

(2)針刺治療 呂師辨治ORG時(shí)善于配合針刺治療。治療原則為健脾益氣,選穴以脾經(jīng)、胃經(jīng)為主,主穴為公孫、梁門、足三里。脾腎兩虛者,加關(guān)元、氣海；氣虛痰瘀者,加膈俞、血海、太沖；脾虛痰壅者,加內(nèi)關(guān)、豐?。桓斡艏鏉裾?加期門、太沖、豐隆。

3 病案舉隅

患者,女,34歲,2019年5月10日初診。主訴:尿檢異常4個(gè)月?；颊?019年1月體檢發(fā)現(xiàn)血壓128/99 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),體質(zhì)量90 kg,腰圍162 cm。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)9.4×109/L,中性粒細(xì)胞(N)64.67%,紅細(xì)胞(RBC)4.58×1012/L,血紅蛋白(Hb)128 g/L,血小板(PLT)246×109/L；尿常規(guī):尿蛋白(＋＋＋),潛血(＋＋),紅細(xì)胞32.4/μL；血生化:肝功能正常,總蛋白76 g/L,白蛋白45.8 g/L,球蛋白30.6 g/L,尿素氮4.8 mmol/L,血肌酐65μmol/L,尿酸504μmol/L,血脂和電解質(zhì)均在正常范圍,未曾重視和治療。今因已婚5年未育,由其母親陪同前來(lái)應(yīng)診?？滔掳Y:患者形體肥胖,全身無(wú)水腫,腰痛,身困乏力,大便晨起1次,基本成形,小便順利,尿多泡沫,無(wú)尿熱、尿頻、尿痛,月經(jīng)后錯(cuò),量少,無(wú)白帶,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉滑。尿常規(guī):尿蛋白(＋＋),潛血(＋＋),紅細(xì)胞47/μL；24 h尿總蛋白定量:612.77 mg。中醫(yī)診斷:肥胖相關(guān)性腎??；不孕癥。辨證:脾腎兩虛,痰濕內(nèi)蘊(yùn)。治則:健脾滲濕,補(bǔ)腎固攝,活血化瘀。中藥給予防己黃芪湯加減。組成:黃芪30 g,防己10 g,白術(shù)10 g,茯苓30 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,姜黃10 g,葛根30 g,車前草30 g,威靈仙30 g,山萸肉10 g,淫羊藿15 g。14劑,每日1劑,水煎服。西藥給予二甲雙胍片口服,每次0.5 g,每日2次。囑患者低鹽、低嘌呤飲食。

2019年5月23日二診:患者服上方后,腰痛減輕,大便溏,每日3～4次,但無(wú)其他不適,體困乏力較前改善,月經(jīng)將至。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉滑。證屬腎虛不固,兼有濕熱。改擬壯腰補(bǔ)腎、清化濕熱法。守上方去葛根、車前草、威靈仙,加熟地黃15 g,川牛膝10 g,炒杜仲15 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2019年6月20日三診:血壓120/90 mm Hg,體質(zhì)量87.5 kg。尿常規(guī):蛋白(＋),潛血(＋＋),紅細(xì)胞17/μL。患者服上方后,腰痛減輕,大便偏干,足踝微腫,月經(jīng)周期正常,脈沉滑,舌質(zhì)淡紅,苔薄白。證屬腎虛肝旺,兼有血瘀。再擬滋腎平肝、活血化瘀法。方藥:黃芪30 g,川芎10 g,鉤藤15 g(后下),丹參30 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,姜黃10 g,牛蒡子9 g,炒杜仲15 g,川牛膝10 g,山萸肉10 g,桑寄生30 g。14劑,每日1劑,水煎服。后定期隨診,鞏固治療。

按語(yǔ):患者為青年女性,素來(lái)飲食失節(jié),嗜食滋膩之品,致使脾胃損傷。脾胃為氣血生化之源,若脾胃受損則輸布、運(yùn)化、吸收等功能失司,導(dǎo)致水谷肥甘等無(wú)以化生氣血精微,水液輸布障礙,轉(zhuǎn)為痰濁聚于體內(nèi),故見(jiàn)脾腎兩虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證,方選防己黃芪湯加減。防己黃芪湯是呂師治療脾腎兩虛兼有痰濕的常用方劑,方中黃芪味甘、性微溫,歸肺、脾經(jīng),具有益氣固表、升陽(yáng)止汗、利水消腫等功效；防己味苦辛、性寒,歸脾、腎、膀胱經(jīng),具有通行經(jīng)脈、利尿消腫、祛風(fēng)止痛等功效,二藥為呂師治療脾腎氣虛的常用藥對(duì)；茯苓、白術(shù)健脾化痰燥濕；三棱、莪術(shù)、姜黃化瘀利水；葛根升舉清陽(yáng),加強(qiáng)調(diào)理脾胃之力；車前草聯(lián)合威靈仙化瘀利水；山萸肉、淫羊藿補(bǔ)益肝腎。諸藥合用,共奏健脾補(bǔ)腎、利水滲濕、化瘀活血之功。配合服用二甲雙胍片以控制體質(zhì)量。二診辨證屬腎虛不固,兼有濕熱,治以壯腰補(bǔ)腎、清化濕熱。三診辨證腎虛肝旺,兼有血瘀,擬滋腎平肝、活血化瘀法隨癥加減。

4 小結(jié)

肥胖相關(guān)性腎病病程較長(zhǎng),病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢(shì)突出。ORG發(fā)生與肺、脾、腎三臟密切相關(guān),其中脾、腎尤甚。傳統(tǒng)醫(yī)家多認(rèn)為該病以正虛為本,以痰瘀濕濁為標(biāo),為本虛標(biāo)實(shí)之證,辨證治療多選用扶正祛邪的方藥。呂師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出該病病機(jī)為正虛與痰瘀濕濁等邪相兼為患,雖屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,但應(yīng)以邪實(shí)為主,故治療時(shí)應(yīng)以祛邪安正為綱,辨證施治,隨證化裁。另囑患者配合飲食控制,限制主食及肥甘厚味食物的攝入,忌食辛辣刺激之品,增加運(yùn)動(dòng)量,降低患者的體質(zhì)量,控制腎功能及24 h尿蛋白定量。