榮培紅運用通竅辨病結(jié)合八綱辨證治療原發(fā)性頭痛的臨床經(jīng)驗

張 偉,薛笑笑,榮培紅

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安710021)

原發(fā)性頭痛屬腦病科的常見病和多發(fā)病,常見類型包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集樣頭痛、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛等[1-2]。2009年一項對全國各省市5 041名18～65歲居民的調(diào)查結(jié)果顯示,中國原發(fā)性頭痛1年患病率預估為23.8%,其中緊張型頭痛為10.8%,偏頭痛為9.3%[3]。長時間頭痛不僅會影響患者的工作、學習和日?；顒?降低其生活質(zhì)量,還易與焦慮、抑郁發(fā)生共病,導致疾病遷延難愈。榮培紅教授為西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科內(nèi)科主任醫(yī)師,從事臨床教學與科研工作近30年,尤擅治療原發(fā)性頭痛,提出中醫(yī)治療原發(fā)性頭痛的核心在于辨病與辨證相結(jié)合,總結(jié)出一套在八綱辨證基礎上加通竅辨病的診療方案,對于治療各類原發(fā)性頭痛效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 通竅辨病

狹義的竅指目、舌、口、鼻、耳七竅,《醫(yī)林改錯》中通竅活血湯的創(chuàng)立即為此設。石學敏院士創(chuàng)立的醒腦開竅法治療中風病的臨床經(jīng)驗推廣后,“竅”的概念也延伸至腦竅。內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因引起的清竅蒙蔽,均可引起頭痛等一系列癥狀。常用的通竅法包括祛風通竅、化濕通竅、益氣通竅、行氣通竅、化瘀通竅、豁痰通竅、滋陰通竅。榮教授臨證時尤為重視辨病論治在治療原發(fā)性頭痛中的重要意義,認為“有是病,用是方”“有是病,用是藥”,并且提出“氣至病所”方可取效的針刺原則也適用于中藥。其在前人研究基礎上提出了祛風通竅法治療頭痛,并創(chuàng)立“荊藁芷痛湯”,即蔓荊子、藁本、白芷、羌活、荊芥。臨證時凡診為原發(fā)性頭痛者均加此五藥,劑量為9～20 g,可效如桴鼓?！夺t(yī)方集解》言“顛頂之上,唯風藥可到”,羌活辛溫,善行氣分,祛風勝濕,善治太陽表之頭痛；白芷辛溫,氣味芳香,通九竅而止頭痛；蔓荊子辛、微寒,善通九竅、利關(guān)節(jié),善治一切頭痛；藁本辛溫,散風祛濕,上通顛頂,下達腸胃,善治顛頂疼痛；荊芥辛、微溫,輕揚散風,善祛風、止頭痛。諸藥合用,長于疏風通竅,氣行則水濕痰瘀皆行,頭目利則痛止。

2 八綱辨證

八綱辨證起源于《傷寒論》,以陰陽、表里、寒熱、虛實為綱要對疾病發(fā)展過程中某一階段病理特征進行概括,是傳統(tǒng)中醫(yī)最為經(jīng)典的辨證方法。榮教授認為八綱辨證在個性化差異中的優(yōu)勢是中醫(yī)最大的特點,不能被辨病論治替代,臨證時應兩者結(jié)合才能萬全[4]。臨床應用八綱辨證時應以陰陽為總綱,將氣血加入八綱辨證中,運用虛實、表里、寒熱、氣血之“新八綱”對頭痛進行精準辨證,再加入荊藁芷痛湯形成治療方案。這也是區(qū)別于在10余種祛風藥組方基礎上再隨癥加減以治療原發(fā)性頭痛的最大不同之處[5-6]。

3 常見方證

3.1 氣虛證——補中益氣湯證 補中益氣湯出自金·李杲《內(nèi)外傷辨惑論》,由炙黃芪、升麻、柴胡、炙甘草、當歸、陳皮、人參、白術(shù)等組成,是治療氣虛的經(jīng)典方。榮教授本李東垣思想,強調(diào)脾胃后天土氣對氣機的關(guān)鍵作用,若氣虛無力推動氣機運行,則易出現(xiàn)升降出入失常,其應用補中益氣湯時靈活加減擴大了該方的應用范圍。如炙黃芪∶當歸用量為5∶1,則為當歸補血湯,可兼治氣虛基礎上出現(xiàn)的血虛；若血虛甚,則加遠志、酸棗仁、龍眼肉,合歸脾湯方意,氣血雙補；加桔梗、知母,去炙甘草、當歸、陳皮、人參、白術(shù),則為升陷湯,升提陷下之氣。此外,根據(jù)脈象的虛實在炙黃芪的量效方面亦有突破,右脈主氣,若正常成年人脈沉難觸,劑量可用至70～90 g；若脈沉無力,劑量可為40～60 g；若脈沉有力,則劑量為20～30 g。

3.2 寒證——吳茱萸湯證 吳茱萸湯出自《傷寒論》第309條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?！彼幬锝M成為吳茱萸、人參、生姜、大棗,常用于寒凝阻竅證。榮教授認為吳茱萸以熱、降為主,可于三焦中散寒降濁,為君藥,劑量可用9～30 g。若患者寒邪甚,可加四逆湯以增溫熱之功；若中焦氣虛明顯,則可加炙甘草、炙黃芪等加強健脾益氣之功。榮教授提出凡藥皆有氣機,當謹識諸藥升降出入、收散之性,臨證時方可做到靈活加減,當升則升,當降則降,出入有序,收散自如,則可達“非出入,則無以生長壯老已；非升降,則無以生長化收藏”的狀態(tài)。

3.3 半表半里證——小柴胡湯證 小柴胡湯出自《傷寒論》,是和解半表半里少陽病的代表方。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》載:“四肢苦煩熱,頭痛者,與小柴胡湯?！彼幬锝M成為柴胡、半夏、人參、炙甘草、黃芩、生姜、大棗。榮教授認為外感性頭痛多為表證,原發(fā)性頭痛多為半表半里證、里證。臨證應用該方時“但見一證便是,不必具悉”。方中柴胡疏肝升陽,善于疏散半表半里之邪,與半夏一升一降,使氣機正常,腦竅得清；黃芩可清三焦之火,配以生姜、炙甘草、大棗、人參固護中焦,共奏和解之功。

3.4 濕證——半夏白術(shù)天麻湯證 半夏白術(shù)天麻湯出自清·程國彭《醫(yī)學心悟》,藥物組成為半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草,屬祛濕劑,廣泛應用于頭痛等腦病科常見病。榮教授認為濕邪可以作為單獨的病理產(chǎn)物阻滯清竅,導致頭痛發(fā)生。半夏主降,臨證時可根據(jù)患者的癥狀選用清半夏、姜半夏或法半夏,劑量常為15～60 g。若濕邪較重,苔白厚膩,可加用砂仁、草果、草豆蔻、陳皮、薏苡仁、石菖蒲等祛濕藥；若脾虛甚、舌有齒痕者,常用白術(shù)健脾益氣,伴有濕邪則選用麩炒白術(shù)增強燥濕之功,若濕邪重則易為蒼術(shù)。

3.5 水證——五苓散證 五苓散出自《傷寒論》第71條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之?！蔽遘呱⒉粌H可治療下焦水飲疾病,還可治療腦竅疾病,如弓銘等[7]應用五苓散加龍骨、牡蠣治療不寐取得良好效果。榮教授臨證時常把握口干、飲水、小便三者的狀態(tài)以判斷是否存在五苓散證。如口干不欲飲、飲多尿多、口干多飲尿多等均為此證表現(xiàn),可直接應用該方。

3.6 瘀證——血府逐瘀湯證 血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》:“查患頭痛者,無表證,無里證,無氣虛、痰飲等證,忽犯忽好,百方下放,用此方一劑而愈?！睒s教授認為現(xiàn)代社會人們壓力大,作息不規(guī)律,經(jīng)常熬夜,易發(fā)生瘀血阻竅,同時缺乏運動,飲食不均衡,又導致脾虛,互相夾雜形成惡性循環(huán)。其中,有明顯瘀血表現(xiàn)者可直接選用該方或丹珍頭痛膠囊[8]；無明顯瘀血表現(xiàn)者,則可本《醫(yī)林改錯》之排除法,選用該方。對于久用祛瘀藥效果不明顯者,除加用地龍、三七等活血化瘀藥物外,尤應重視生地黃的使用,正如胡希恕所說“生地為寒性祛瘀藥”[9]。

4 病案舉隅

患者,女,62歲,2019年12月28日初診。主訴:發(fā)作性頭痛13年,加重3 d。頭痛癥見:頭痛,頭悶,左側(cè)顳部呈刺痛、陣痛,視覺模擬評分法(VAS)評分5分。一般癥見:神志清,精神差,乏力,無口干、口苦、胃脹、胃痛,納寐可,二便正常,既往月經(jīng)色、質(zhì)、量正常,無痛經(jīng)。舌脈:舌淡紅、苔薄白,右脈沉有力,左脈沉弱。中醫(yī)診斷:原發(fā)性頭痛。辨證:瘀血阻竅證。處方:血府逐瘀湯合荊藁芷痛湯加減。組成:生地黃、炙黃芪各60 g,炒桃仁20 g,當歸18 g,羌活、蔓荊子、荊芥、藁本、白芷各15 g,赤芍、柴胡、炙甘草、麩炒枳殼各12 g,懷牛膝、桔梗各9 g。3劑,水煎服,每日1劑。2019年12月31日二診:患者自述服上藥3劑后,頭悶、顳部疼痛明顯好轉(zhuǎn),VAS評分2分,納寐可,二便正常,舌淡紅、苔薄白,雙脈沉弱。處方:血府逐瘀湯合荊藁芷痛湯加減。炙黃芪加至90 g,余藥不變。7劑,水煎服,每日1劑。2020年1月7日三診:頭悶、顳部疼痛未發(fā)作,VAS評分0分,納寐可,二便正常,舌淡紅、苔薄白,雙脈沉稍有力。繼續(xù)以二診方治療,7劑,水煎服,每日1劑。囑患者避風寒,暢情志,勿勞累,注意保暖,規(guī)律作息。2020年2月17日隨訪,患者自述上藥服完后,頭痛未發(fā)作,自行停藥。停藥至今,頭痛未再發(fā)作。

按語:本案患者頭痛日久,疼痛性質(zhì)為刺痛,為瘀血阻竅之象,左脈沉弱提示津血虧虛,“邪之所湊,其氣必虛”,符合“久病必虛”“久病必瘀”的病理特點,右脈沉有力則提示瘀重虛輕,舌淡紅而非紫暗、苔薄白而無齒痕也可以佐證。頭痛呈發(fā)作性而非持續(xù)性,舌淡紅而非紫暗,月經(jīng)色正常而非色暗,且無痛經(jīng),提示瘀重不甚。從表里看,非外感引起,無明顯表證,判斷為里證；從虛實看,判斷為虛實夾雜,瘀重虛輕；從寒熱看,無明顯寒熱證；從氣血看,為氣虛血瘀；從陰陽看,為陽虛陰盛?？紤]患者頭痛日久,若選用四物湯類祛瘀輕劑,恐不堪此任,故用血府逐瘀湯以祛腦竅之瘀。方中以桃紅四物湯為祛瘀核心,重用生地黃以通小血管之瘀,重用灸黃芪以益氣促血行；柴胡辛微寒,桔梗辛平,二藥主升主氣；懷牛膝酸平,麩炒枳殼酸微寒,二藥主降主氣；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時患者疼痛減半,唯雙脈沉弱,提示氣不足甚,故炙黃芪加至90 g以加大補氣之功。三診時,疼痛未出現(xiàn),雙脈沉,稍有力,提示辨證用藥精準,故守方以鞏固。綜合來看,病-證-方-藥-量,一環(huán)扣一環(huán),共同形成精準辨證體系,諸藥合用,則氣機升降出入得通,瘀血得祛,補虛祛邪,標本兼治,效如桴鼓。

5 小結(jié)

頭痛雖為小疾,但臨床常見且多發(fā),現(xiàn)行治療方案不能滿足臨床需求。榮教授經(jīng)過臨床實踐,首次提出通竅辨病與八綱辨證結(jié)合,總結(jié)出補中益氣湯方證、吳茱萸湯方證、小柴胡湯方證、五苓散方證、半夏白術(shù)天麻湯方證、血府逐瘀湯方證,在此基礎上加用荊藁芷痛湯,可取得良好療效。上述底方既可單方應用,又可兩方及多方合用以適應不同的辨證需求,以做到精準辨證。此外,榮教授臨證時特別強調(diào)藥物的量效關(guān)系,“有是證用是藥”“有是證用是量”。對于因頭痛引起的焦慮、抑郁不甚者,頭痛得愈后,則焦慮、抑郁自除,避免了精神類藥物的濫用。不足之處在于地域受限,證型分類當不限于上述8個方證,可根據(jù)此法進行補充。