王有鵬教授從“痰、熱、驚、風(fēng)”論治小兒高熱驚厥*

司秀影 潘光霞 李鶴然 梁 嫄

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

高熱驚厥是臨床中常見的熱性驚厥，是指小兒在發(fā)生感染性疾病早期，體溫快速升高時發(fā)生的驚厥，同時需要排除顱內(nèi)感染及其他感染中毒較重引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的疾?。?-2］。本病起病急，病程短，常見的臨床癥狀為突然發(fā)生的全身或局部強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，雙眼球凝視、斜視或上翻，伴牙關(guān)緊閉，意識喪失等。臨床措施是控制驚厥、降溫、病因治療以預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)，常用藥物以鎮(zhèn)靜、解痙、降顱內(nèi)壓藥物或物理降溫及針對原發(fā)病等為主［3-4］。

王有鵬為黑龍江省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研30余年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是對兒科急癥及疑難雜病的治療積累了大量經(jīng)驗(yàn)。其著眼于病-證-體，對于小兒急驚風(fēng)的整個治療過程，強(qiáng)調(diào)發(fā)作前、發(fā)作間期的預(yù)防與治療是防治驚厥發(fā)作及復(fù)發(fā)的重中之重。

1 驚風(fēng)病起，追古溯源

驚風(fēng)，古稱兒科四大要證之一，深受歷代醫(yī)家重視，其證候與臨床表現(xiàn)常以“四證八候”概括［5］。驚風(fēng)首見于《太平圣惠方》。北宋錢乙在《小兒藥證直訣》中將驚風(fēng)分為急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)。明代著名兒科醫(yī)家萬全在《幼科發(fā)揮》中提出急驚風(fēng)有“類證”和“變證”的區(qū)別。清代兒科名醫(yī)陳復(fù)正，辟驚風(fēng)舊論，倡“三搐”新說，即以急驚、慢驚、慢脾易為誤搐、類搐、非搐。誤搐，即傷寒病痙；類搐，即幼科驚風(fēng)余證，為雜病致搐；非搐，即幼科之慢驚風(fēng)、慢脾風(fēng)，為竭絕脫證，對于驚風(fēng)證治分析的方法為后世醫(yī)家提供了重要參考［6］。在吳謙的《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》中記載“感冒病時觸驚異，心驚膽怯睡不安”，描述了感冒夾驚證的癥狀及治療方法。由于小兒神氣怯弱，遭受外感后，又被外界異聲異物所驚嚇，或化熱生風(fēng)，邪熱刺激可致驚證。本病發(fā)病急，往往只是一過性，但是發(fā)生本病后，對于疾病的病變臟腑、病因病機(jī)及辨證施治等需重新進(jìn)行考慮，兼顧主次防復(fù)驚。

2 五臟一體，痰熱驚風(fēng)；寒地兒科，常稟陰虛濕熱

小兒五臟“三不足，兩有余”的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，多代指病理上的邪正盛衰關(guān)系，后經(jīng)萬全提出，表示小兒脾、腎、肺常不足，心、肝常有余。小兒先天脾常不足，運(yùn)化水谷的功能較薄弱，若喂養(yǎng)過多，飲食過飽，濕濁內(nèi)生，或感邪之后，運(yùn)化不及，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅則神昏；若正氣不足或肺氣不充，衛(wèi)外不固，藩籬疏薄，則易感受外邪，加之小兒“純陽之體”，邪氣從陽化熱，熱灼津液，凝聚為痰；小兒體本柔弱，神識未開，神氣怯弱，肝臟陰柔，心膽氣虛，易受驚恐，擾動肝風(fēng)，內(nèi)生驚風(fēng)；肝主筋經(jīng)，熱邪熾盛，津液不足，筋經(jīng)失于濡養(yǎng)則抽搐；小兒腎常不足，陰不制陽，風(fēng)陽上行，氣血逆亂，發(fā)為驚厥。因此，王師認(rèn)為，本病病位在心、肝，又與肺、脾、腎密切相關(guān)，痰、熱、驚、風(fēng)是本病的致病因素，驚風(fēng)發(fā)作時，此四證?；旌铣霈F(xiàn)，難以截然分開。

王有鵬教授認(rèn)為，北方地區(qū)緯度高，天氣干燥，加之小兒“陽常有余，陰常不足”的體質(zhì)特點(diǎn)，燥邪燔灼津液，導(dǎo)致兒童陰液大傷，陰虛的兒童加之高熱，易導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)，發(fā)為驚厥。在飲食上，北方兒童偏重濃咸厚膩、生冷肥甘之品，會加重脾胃的負(fù)擔(dān)，加之本就先天運(yùn)化不及的脾胃，導(dǎo)致水液代謝失常，停積于體內(nèi)，進(jìn)而痰濕內(nèi)生。此外，冬季室溫較高，室外寒冷及夏季氣候炎熱，室內(nèi)常有空調(diào)，導(dǎo)致小兒一直處于室內(nèi)室外溫差較大的環(huán)境中，長此以往，釀濕生痰，濕郁化熱，形成濕熱體質(zhì)，這是“寒地兒童”形成濕熱體質(zhì)的主要原因，由于素來稟賦濕熱，復(fù)受外邪侵襲，濕熱釀生痰濁，氣機(jī)逆亂，痰隨氣動，導(dǎo)致驚風(fēng)抽搐、昏迷、高熱不退等。故王師提出，在治療急驚風(fēng)時，在考慮四證的同時，更要兼顧患兒的體質(zhì)，標(biāo)本兼治，審證求因，提出辨病-辨證-辨體對于指導(dǎo)疾病的治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)起著重要的作用［7］。

3 治療六法

高熱驚厥，病情危急，常以“痰、熱、驚、風(fēng)”概括本病的病因病機(jī)，以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、熄風(fēng)為治療原則［8］。導(dǎo)師在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地結(jié)合小兒體質(zhì)特點(diǎn)，認(rèn)為體質(zhì)特點(diǎn)與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，故補(bǔ)充了養(yǎng)陰、調(diào)濕熱體質(zhì)兩法，與前4法合為治療本病的6個大法，且根據(jù)具體情況，結(jié)合使用，此6種治法貫穿了本病的發(fā)作期、發(fā)作間期及后期的治療，對于臨床有一定的指導(dǎo)意義，現(xiàn)介紹如下。

3.1 治驚祛外邪 外邪侵襲是本病發(fā)病的主要誘因，外邪侵襲人體，導(dǎo)致相關(guān)的臟腑功能發(fā)生紊亂，水液代謝失常，郁久化濕，濕積化熱，熱灼筋脈，發(fā)生抽搐；濕濁蒙竅，則神昏；正邪相爭，則發(fā)熱；故祛除外邪，清除發(fā)病的原因，是治療本病的先決條件。王師認(rèn)為外邪所致驚風(fēng)，在治療時，重在散而透，兒童感受外邪后，熱變最速，應(yīng)及早使用辛涼、辛寒等清熱之品，如桑葉、菊花、金銀花、連翹等，使邪氣外出，其抽搐可愈。不可盲目使用涼肝息風(fēng)藥，甚至全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類藥，不但抽搐不減，反而促使人體陰液更傷，筋脈失養(yǎng)加重。如外風(fēng)較盛，可用玉屏風(fēng)散、銀翹散；熱邪較盛，可用白虎湯、竹葉石膏湯；暑邪較盛，可用香薷飲等。再結(jié)合兼次癥，隨癥加減，故治驚祛外邪，然熱解。

3.2 治驚需化痰 《證治匯補(bǔ)·痰證》云“迷于心為心痛，驚悸……癲狂癎瘖，名曰驚痰”。《雜病源流犀燭·痰飲源流》載“驚痰，因驚痰結(jié)成塊在胸腹……或成癲癇”。敘述了驚證與痰濁密切相關(guān)。痰濁水飲在體內(nèi)形成后，在肝風(fēng)內(nèi)動之時，由于氣機(jī)逆亂，津液運(yùn)行輸布障礙，引發(fā)痰濁之患，痰濁上蒙心竅，致神志不清，或流竄肢體經(jīng)絡(luò)，使抽搐加重。因此，治療驚風(fēng)時，王師認(rèn)為應(yīng)及時加入祛痰之品，即使疾病初始未見痰濁之癥，也應(yīng)提早預(yù)防，取“先證而治”的思想，先發(fā)制病，藥先于證，達(dá)到了有效控制病勢，防患于未然。溫病中熱痰最多，在《本草綱目》中記載“急驚風(fēng)痰熱者，用薄荷汁和生蜜調(diào)勻送下”［9］。王師在臨床中常加入貝母、瓜蔞、竹茹等清熱化痰藥。

3.3 治驚需清肝 《素問·至真要大論》曰“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”［10］。外感六淫之邪，與機(jī)體交爭，入里化熱，或溫邪襲人，易致火熱燔灼肝經(jīng)，筋脈拘急而抽搐。王師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，從治肝立法，采用清肝、疏肝之法，恢復(fù)肝主經(jīng)筋功能，可使抽搐之癥獲愈。若肝經(jīng)熱邪較輕者，可用鉤藤、菊花、柴胡等清散肝經(jīng)邪熱；若肝經(jīng)熱邪較重，抽搐明顯者，可用白芍、石決明、珍珠母等平肝息風(fēng)；若熱極燔灼肝經(jīng)較重者，可再加羚羊角散或羚羊角片煮水服用取清熱涼肝息風(fēng)之效。

3.4 治驚需安神 《素問·靈蘭秘典論》記載“心者，君主之官也，神明出焉”［11］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說“心藏神”。說明心主神明，主宰人體的精神活動?！鹅`樞·邪客》云“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心為身之主宰，萬事之根本，心動則五臟六腑皆搖。在抽搐發(fā)作時，往往伴有煩躁不安或神志不清等癥，若及時施以安神之法，可緩解抽搐之勢。王師在臨床中，根據(jù)病情運(yùn)用養(yǎng)心安神藥，如酸棗仁、柏子仁、夜交藤等，也可運(yùn)用鎮(zhèn)心安神之品,如龍骨、磁石、朱砂等，或?qū)幮陌采裰?，如茯神、遠(yuǎn)志等，以達(dá)寧神抽自止的目的。

3.5 治驚需養(yǎng)陰 肝藏血，腎藏精，精血相互滋生。在正常生理狀態(tài)下，肝血依賴腎精的滋養(yǎng)，精能化血，血能生精，精血互生，故有“精血同源”之說，又稱“乙癸同源”［12］。精血充足，則肌肉筋脈得養(yǎng)，肢體活動自如。若火熱之邪傷陰致肝腎陰精不足，水不涵木，肝失潛藏，可出現(xiàn)抽搐病變。因此，王師在治療抽搐時多配伍滋陰生津之品，取陰液充足則筋脈自柔之意。若上、中焦病變所致者，可用生地黃、麥冬、玉竹等甘寒養(yǎng)陰之藥，常用的方劑有沙參麥冬湯、益胃湯；下焦病變所致者，可用玄參、鱉甲、龜甲等咸寒養(yǎng)陰之藥，常用方劑有六味地黃丸、左歸丸；若熱邪不重者，可用白芍等酸寒之品；若腎陰精明顯不足者，可用熟地黃、女貞子、山茱萸肉等；血不足所致者則多用阿膠、四物湯等，不可再用傷陰耗液之藥。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說“經(jīng)旨謂肝為剛臟，非柔不和”及《程杏軒醫(yī)案》中言“肝為剛臟，宜柔宜和”［13］。

3.6 防復(fù)需調(diào)體 體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究各種體質(zhì)類型，分析疾病的性質(zhì)和發(fā)展趨向，指導(dǎo)預(yù)防和治療的學(xué)說。王琦教授著有《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說》一書，其結(jié)合多種因素進(jìn)行分析，將體質(zhì)分為9種，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。王有鵬教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐并不斷探索，提出“寒地兒科”學(xué)說理論，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合急驚風(fēng)兒童的發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)出本病患兒濕熱體質(zhì)由多，原因之一是與本病“痰、熱、驚、風(fēng)”的病理特點(diǎn)相關(guān)，原因之二是與寒地小兒的體質(zhì)偏頗存在一定的關(guān)系，故在治療時，要調(diào)小兒體質(zhì)，以防外感后容易復(fù)發(fā)。用藥時，根據(jù)小兒濕熱體質(zhì)特點(diǎn)，可合用三仁湯、溫膽湯、萆薢滲濕湯等通利三焦，去除濕熱，調(diào)理體質(zhì)，兼清除病理因素，因此調(diào)體對于本病的治療，特別是防止復(fù)發(fā)方面不可或缺。

4 驗(yàn)案舉例

患兒，男性，3.5歲。2021年2月23日初診?；純杭韧邿狍@厥2次，分別于2020年6月、2020年11月各1次，發(fā)作時體溫≥39℃。主訴：咳嗽、發(fā)熱2 d，抽搐1次。2 d前外出感受風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽，咳聲重濁，發(fā)熱，熱峰為39.2℃，口服“小兒布洛芬混懸液”后，未待熱退，患兒抽搐1次，伴有四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，神志不清，雙目上視，持續(xù)20 s左右后緩解，后熱退，時反復(fù)。今日來本院門診就診，刻下：患兒偶有咳嗽，喉中痰鳴，痰液略黃，無惡寒發(fā)熱，無鼻塞流涕，納眠欠佳，大便2日1次，質(zhì)黏膩，小便短赤。平素身體一般，近1年患上呼吸道感染4次。否認(rèn)家族遺傳病史。查體：咽略紅，舌淡紅苔黃膩，心肺聽診陰性。輔助檢查（2021年2月21日，外院）：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)10.17×109/L，中性粒細(xì)胞42.3%，淋巴細(xì)胞46.5%，嗜酸性粒細(xì)胞2.9%。腦電圖檢查：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：高熱驚厥。中醫(yī)診斷：急驚風(fēng)（肺衛(wèi)不固，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。治法：補(bǔ)肺固表，清熱利濕。處方銀翹散合溫膽湯加減：金銀花7.5 g，連翹7.5 g，淡竹葉10 g，荊芥7.5 g，防風(fēng)7.5 g，薄荷5 g，鉤藤 10 g，蟬蛻 7.5 g，桔梗 10 g，蘆根 10 g，清半夏7.5 g，陳皮10 g，竹茹10 g，茯苓10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，早中晚3次溫服。羚羊角散，發(fā)熱初期口服，每次半包。2021年3月1日二診，患兒服藥期間發(fā)熱2次，熱峰37.8℃，抽搐未作，咳嗽緩解，偶有黃濁痰，納眠欠佳，大便每日1次，質(zhì)黏。查體見咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，舌淡紅苔薄黃。上方去金銀花、連翹、薄荷，加枇杷葉10 g，魚腥草7.5 g，焦山楂10 g，炒麥芽10 g，夜交藤10 g，酸棗仁7.5 g。7劑，煎服法同前。2021年3月8日三診，服藥期間患兒病情穩(wěn)定，咳嗽已平，未再抽搐，納眠改善，二便尚可，偶有咽干，乏力，夜間汗出。上方去荊芥、枇杷葉、魚腥草，加黃芪10 g，白術(shù)10 g，煅牡蠣10 g，煅龍骨10 g。5劑。服藥后患兒諸證好轉(zhuǎn)，無明顯不適，囑家中常備羚羊角散，外感發(fā)熱初期口服，以防病情加重，導(dǎo)致高熱驚厥。隨訪2個月，發(fā)生2次上呼吸道感染癥狀，未出現(xiàn)高熱驚厥。

按：根據(jù)患兒病史、主訴等，中醫(yī)可診斷為急驚風(fēng)（肺衛(wèi)不固，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證），患兒初診之時，王教授認(rèn)為其外感癥狀不明顯，鑒于患兒素體虧虛，易于外感，故1年內(nèi)罹患呼吸道感染4次，加之其痰黃，咽紅，大便黏，及舌淡紅苔黃膩，不難判斷其內(nèi)蘊(yùn)濕熱，又感外邪引動肝風(fēng)，痰隨氣動，發(fā)為驚厥，治療當(dāng)以補(bǔ)肺固表，調(diào)理濕熱體質(zhì)為主，故予銀翹散和溫膽湯為主方，在此基礎(chǔ)上加入平肝熄風(fēng)之品。銀翹散出自《溫病條辨》，是吳瑭論治溫病所創(chuàng)第一方。方中金銀花、連翹合用共為君藥，清熱解毒，輕宣透表；薄荷發(fā)汗解肌，荊芥、防風(fēng)與薄荷相配，不溫不燥，辛散表邪；鉤藤、蟬蛻祛風(fēng)止痙；清半夏、陳皮可化痰燥濕，以上共為臣藥；竹葉、蘆根性味甘寒，清熱瀉火、除煩利尿；桔?；道?，茯苓利水滲濕、健脾寧心，竹茹清熱化痰除煩，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。合而用之，共成疏散風(fēng)熱，清肺固表，化濕解毒之劑。二診患兒驚厥未作，咳嗽減輕，食欲較差，唯恐寒涼礙胃去金銀花、連翹、薄荷，因濁痰較多、咽紅、扁桃體腫大加枇杷葉、魚腥草清熱化痰，利咽潤肺，又因患兒飲食、睡眠欠佳，加焦山楂、炒麥芽、夜交藤、酸棗仁健脾消食，益腎安神。三診患兒病情穩(wěn)定，未再抽搐，上方去荊芥、枇杷葉、魚腥草，納眠改善，偶有咽干，乏力，夜間汗出，黃芪、白術(shù)、煅牡蠣、煅龍骨鞏固正氣，防止外邪侵犯，收斂止汗，安神，服藥后患兒諸證好轉(zhuǎn)。隨訪2個月，未出現(xiàn)高熱驚厥。王師總結(jié)此病例，患兒有高熱驚厥的病史，一方面是患兒在出現(xiàn)發(fā)熱的時候，家長護(hù)理及用藥不及時，另一方面是患兒稟賦濕熱體質(zhì)，感邪后易化熱，熱蒸濕邪則為痰，熱勢上升迅速，難以防范。故在治療時，需辨病、辨證、辨體相結(jié)合，通過辨病、辨證可以及時治療原發(fā)病，以防加重病情，通過辨體可以防止復(fù)發(fā)，已達(dá)到遠(yuǎn)期療效，由此王師在治療高熱驚厥時，將“三辨一體”思想與“痰、熱、驚、風(fēng)”四證相結(jié)合，療效顯著。

5 小 結(jié)

《幼科釋謎·驚風(fēng)》“小兒之病，最重惟驚”［14］，因此急驚風(fēng)是兒童疾病中的急危重癥，對于本病發(fā)作前及發(fā)作間期的治療尤為重要，本病若不及時采取措施，出現(xiàn)反復(fù)多次發(fā)作，容易對小兒的大腦、神經(jīng)等產(chǎn)生不可逆的影響，給小兒造成傷害。西醫(yī)對本病急性發(fā)作期采取的措施較多，如鎮(zhèn)靜、解痙、退熱、降顱內(nèi)壓等，但是對于“未病先防”及“已病防復(fù)”方面，中醫(yī)藥更有自己獨(dú)特的優(yōu)勢。本病發(fā)作時一般時間短暫，故先病之前識病，先證之前用藥，防止疾病進(jìn)一步惡化，或變生為他證顯得尤為重要。基于此，王師總結(jié)“先證而治，標(biāo)本兼顧，溫膽調(diào)體”為治療原則，使外邪驅(qū)散，產(chǎn)物得清，體質(zhì)得調(diào)，臨床用之，每每獲驗(yàn)。