基于“絡(luò)病理論”論治胸痹心痛探析*

樸美虹 袁 華 田豐銘 王小菊 齊夢欣 陳 亞 胡國恒△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

胸痹之名［1］最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，和肺系病證相關(guān)，如《靈樞·本臟》曰“肺大則多飲，善病胸痹”。后東漢·張仲景明確提出了“胸痹”病名，并設(shè)專篇討論，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，將胸痹的范圍由肺系病證擴大到心系病證。后歷代醫(yī)家不斷完善，使胸痹的內(nèi)涵進一步豐富，胸痹之病逐漸擴展成為包括心、肺、胸壁、咽喉、食道、胃等多種以胸部不適為主癥的疾病?？紤]到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中，胸悶胸痛患者以冠心病為最常見，且病情較重，為明確概念，本文所述之胸痹心痛，專指經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確診斷的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是一種由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟疾?。?］，臨床上以胸部疼痛感為主要表現(xiàn)。其發(fā)病率高，發(fā)病人群以中老年群體為主，并有逐步年輕化的趨勢，是位居全球第1位的死亡原因，且隨老齡化的程度加劇，發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴(yán)重危害人類健康［3］。現(xiàn)階段西醫(yī)治療仍不能完全緩解部分患者的癥狀和體征，且在治未病領(lǐng)域仍有不足。因此，及早中醫(yī)藥干預(yù)，對預(yù)防冠心病的發(fā)生、進展和有效改善其預(yù)后具有重要意義，而絡(luò)病作為中醫(yī)理論體系的重要組成部分，在治療多種疑難疾病，尤其是心血管疾病等方面具有獨特的學(xué)術(shù)價值和臨床指導(dǎo)意義［4］。筆者團隊臨床多從“絡(luò)病理論”論治胸痹心痛，且臨床療效滿意，現(xiàn)將團隊基于“絡(luò)病理論”論治胸痹心痛的經(jīng)驗探析如下。

1 從絡(luò)探因，闡明病機

絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，“絡(luò)”的相關(guān)概念最早可見于《靈樞·脈度》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，此處的“絡(luò)”即指絡(luò)脈，是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)化、遍布全身的網(wǎng)絡(luò)，具有滲濡灌注筋骨關(guān)節(jié)、溝通表里經(jīng)脈、貫通營衛(wèi)、參與津血互滲互化等作用［4］。絡(luò)脈分為陽絡(luò)、陰絡(luò)兩種。陽絡(luò)主要走行于體表，“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”（《靈樞·經(jīng)脈》），具有濡養(yǎng)護衛(wèi)肌表的作用。陰絡(luò)為“臟腑隸下之絡(luò)”（《臨證指南醫(yī)案·便血》），主要走行于臟腑中，具有濡養(yǎng)相關(guān)臟腑、調(diào)整臟腑陰陽平衡的作用，根據(jù)陰絡(luò)所在臟腑，又可分為心絡(luò)、肝絡(luò)、脾絡(luò)等，并與其功能密切相關(guān)。絡(luò)脈中氣血流速較緩，呈面性彌散，結(jié)合其走行特點，具有易“虛”、易“滯”、易“瘀”的特點，絡(luò)病多由此生。我們認(rèn)為，胸痹心痛的發(fā)生與心絡(luò)之病變密切相關(guān)，其病機與絡(luò)脈特點相契合，從“絡(luò)”論治或有奇效。

1.1 心絡(luò)為病，易“虛”易“瘀” 胸痹心痛多由外感（如風(fēng)、寒邪等）或內(nèi)傷（飲食、勞倦、情志等），使得機體氣血失調(diào)，心之脈絡(luò)阻滯，心失所養(yǎng)所致，其病位在心絡(luò)。心之臟由心之絡(luò)所濡養(yǎng)，助心臟行主血脈、主神明之功，當(dāng)人體外感或內(nèi)傷病邪時，機體氣血失調(diào)，絡(luò)脈亦受其影響。葉天士《臨證醫(yī)案指南·諸痛》曾提到“痛為脈絡(luò)中氣血不和……絡(luò)中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。故當(dāng)絡(luò)脈氣血不足時，心失于濡養(yǎng)而痛，即“不榮則痛”；當(dāng)絡(luò)脈氣血瘀滯時，絡(luò)脈不通而痛，即“不通則痛”，且絡(luò)脈氣血不通，心亦失于濡養(yǎng)，發(fā)為胸痹心痛之疾。

筆者認(rèn)為，心絡(luò)之病變是胸痹心痛發(fā)生的根本原因，心絡(luò)之“虛”“瘀”是其主要病變，尤以心絡(luò)之氣虛為主，并貫穿于病程始終?！杜R證醫(yī)案指南·脅痛》云“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，絡(luò)脈易“虛”、易“瘀”，虛即絡(luò)脈血無以生，瘀即絡(luò)脈血行瘀滯，這兩種病理變化均與絡(luò)之氣虛關(guān)系密切?！镀諠健し矫}總論》提到“氣者血之帥也，氣行則血行，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行”，氣能生血，為血之帥，氣虛則生血乏源故心絡(luò)虛，亦無以推動血行故心絡(luò)瘀。王清任在《醫(yī)林改錯》中提到“元氣既虛，必不能達(dá)于血管；血管無氣，必停留而瘀”，強調(diào)了氣在氣血關(guān)系中的主導(dǎo)地位?！督饏T懸解》云“胸痹、心痛之病，濁音逆犯清陽，責(zé)在肝腎之陰盛，心肺之陽虛，而其原，總由于中氣之?dāng)　保瑥娬{(diào)氣虛在胸痹心痛中的作用，氣虛則百病皆生。故筆者認(rèn)為，心絡(luò)之氣虛是胸痹心痛發(fā)生的主要原因，由氣虛生血瘀，絡(luò)脈氣血失調(diào)，心絡(luò)拘攣不暢，更可招致他邪侵犯心絡(luò)，加重心絡(luò)之病變，使心失濡養(yǎng)，發(fā)為本病。

1.2 心絡(luò)為病，易受邪擾 絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出，遍布全身，形成聯(lián)絡(luò)臟腑百骸的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其分為在表之陽絡(luò)和臟腑之陰絡(luò)?！夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》提到“然風(fēng)寒六淫外邪，無形易入，絡(luò)脈不能禁止，而盛則入于經(jīng)矣”。外邪侵襲人體，首犯陽絡(luò)，后傳經(jīng)脈，再入臟腑陰絡(luò)。絡(luò)脈“虛”“瘀”者，氣血運行不暢，難抵擋外邪侵入，故易中于陰絡(luò)，使臟腑為病。心屬陽中之陽，為火臟，而寒邪屬陰，最易傷陽氣，故心之絡(luò)脈易受寒邪所傷。寒邪外襲，犯至陰絡(luò)，致心絡(luò)拘攣收引，氣血不暢甚則閉塞，發(fā)為胸痹心痛。這亦與本病多在冬季發(fā)作的流行病學(xué)特點相符合。

絡(luò)脈具有“易入難出”“易積成形”的特點［4］。當(dāng)心絡(luò)“虛”“瘀”時，絡(luò)脈欠暢，氣血津液運行受阻，易釀邪生，或留邪在絡(luò)。氣有氣化之功，即在氣的作用下，氣血津液互相轉(zhuǎn)化，維持人體正常生理功能。然當(dāng)心絡(luò)氣虛時，氣的氣化作用受阻，可使津液留聚變生為痰濕之邪。《張聿青醫(yī)案》中提道：“邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫然無累”。又心絡(luò)“虛”“瘀”，氣血運行本不暢達(dá)，故邪氣更易阻于局部，使心絡(luò)閉塞，發(fā)為本病。

此外，我們認(rèn)為，人為一個有機整體，胸痹心痛雖表現(xiàn)為心絡(luò)一處之“虛”“瘀”，但全身之氣血陰陽必受影響，只是心絡(luò)處病邪最盛而已。故臨證亦常見疼痛牽引至肩臂、項背等部位，或可見氣促、嘔吐、脅痛、腹?jié)M等他臟之候［5］。

2 通補心絡(luò)，引藥入心

根據(jù)絡(luò)脈易“虛”、易“瘀”的特點，葉天士提出“絡(luò)以通補最宜”，被后世醫(yī)家尊為治絡(luò)總則?；诖?，我們提出胸痹心痛多責(zé)之于心絡(luò)之“虛”與“瘀”，治以通補心絡(luò)為法則，以益氣活血為主，側(cè)重益氣之法，使絡(luò)充且通，佐以適量行氣通絡(luò)之風(fēng)藥，如辛味藥、蟲類藥等以助心絡(luò)之通暢、氣血之運行，同時注重選用入心經(jīng)之藥，引藥性入心之經(jīng)絡(luò)，使藥性直入受邪之地，隨證加減，靈活用藥。

2.1 益氣活血，重在益氣 心主血脈，為“血液循環(huán)之樞機”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），而心絡(luò)布散于心中，維持心與他臟及外在環(huán)境之間的聯(lián)系，助其職能的行使，當(dāng)心與其絡(luò)受邪，其主血脈之職亦受影響，血行受阻，另“絡(luò)主血”，因此心絡(luò)之病變最易伴隨血瘀之證。而血瘀與氣虛密切相關(guān)，所謂血瘀即血液留滯與某處形成的病理產(chǎn)物，“血能載氣”，血瘀則該處氣失依附，氣虛由生?；虿⌒扒忠u機體，致正氣受損，心絡(luò)氣虛，氣虛則血行無力，血瘀由生。氣血二者相互影響，故心絡(luò)受邪處氣愈虛，血愈瘀。故臨床診治胸痹心痛患者，以通補心絡(luò)為主，以益氣活血為法，活血使絡(luò)中瘀滯得散，益氣使絡(luò)中氣充，血行得暢，防瘀于未然，心絡(luò)氣血調(diào)和，疼痛自消。故臨證常重用益氣活血之品，如黃芪、紅參、白參、黨參等益氣之品，以大補元氣，氣行則血行，氣充則血運有力，以補法通一身之絡(luò)；又如桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅景天等活血之品，以活血化瘀，祛除血瘀這一首要病理產(chǎn)物，使絡(luò)通則血行通暢，氣血調(diào)和，心得濡養(yǎng)。在益氣活血之品中，尤重益氣藥的應(yīng)用，常用較大劑量益氣藥，如黃芪可用至30～35 g，黨參可用至15～20 g，然藥物的具體用法用量仍需根據(jù)患者病證予以調(diào)整。如在益氣藥的使用上，若患者伴有肺脾氣虛的表現(xiàn)，常予“補氣之圣藥”黃芪；若患者年老體衰，伴有陽虛的表現(xiàn)，常予紅參以益氣溫陽；若患者氣虛伴見血虛的表現(xiàn)，常予以黨參以益氣養(yǎng)血，再根據(jù)患者虛實情況調(diào)整用藥劑量。

2.2 善用風(fēng)藥，通達(dá)絡(luò)脈 胸痹心痛患者在絡(luò)脈“虛”“瘀”的基礎(chǔ)上，常合并多種病理因素，如氣滯、痰濁、寒凝等，故臨證常需合用具有善行通絡(luò)之品。風(fēng)藥現(xiàn)多指一類具有風(fēng)屬性的藥物，包括祛風(fēng)解表藥、平肝息風(fēng)藥、搜風(fēng)通絡(luò)藥等，臨證時運用此類藥物如辛味藥或蟲類藥等可助祛病邪、通心絡(luò)。辛具有“能行能散”的特點，心絡(luò)易“虛”易“瘀”，而“絡(luò)以辛為泄”，故佐以辛味藥可助心絡(luò)氣血運行，使絡(luò)脈通達(dá)，如檀香、延胡索、烏藥、砂仁、薤白等。蟲類藥走竄之力較強，可捜剔絡(luò)中諸邪，尤對久痛而病邪積久難除的患者療效顯著，如全蝎、地龍、烏梢蛇、僵蠶等。然“絡(luò)主血，藥不宜剛”（《臨證醫(yī)案指南·痰飲》），故用蟲類藥物時，用量應(yīng)謹(jǐn)慎，且需根據(jù)患者正氣、邪氣之盛衰、病邪之久暫而靈活調(diào)整。

2.3 引藥入心，直達(dá)病所 《醫(yī)學(xué)讀書記》云“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所”。胸痹心痛病位在心，與心絡(luò)之“虛”“瘀”，密切相關(guān)，故用入心經(jīng)之品，將藥性引入心中，直達(dá)病處，往往療效更佳，如當(dāng)歸、丹參、川芎、檀香、薤白、乳香、夜交藤等歸心經(jīng)之藥。此類藥亦具有補血、行氣等功效，然相比其他同功效之藥而言，其更擅補心之氣血、通心之經(jīng)絡(luò)，可使藥性直中病所。

3 從絡(luò)立方——益氣活血方

3.1 組方思路 筆者認(rèn)為胸痹心痛以心絡(luò)之“虛”“瘀”為本，主張治療以益氣活血為主，側(cè)重益氣之法，并根據(jù)團隊多年臨證經(jīng)驗，創(chuàng)立益氣活血方為治療該病基本方。該方由黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎4味藥組成。方中黃芪性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)，《本經(jīng)疏證》謂其“直入中土而行三焦，故能內(nèi)補中氣……一源三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也”，可大補元氣，疏通營衛(wèi)氣血，為君藥。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)，《主治秘訣》謂其“其用有三：心經(jīng)本藥一也，和血二也……當(dāng)歸辛溫以散之，使氣血各有所歸”，《大明本草》謂其可“破惡血，養(yǎng)新血”，《本草正》謂其“專能補血……又能行血，補中有動，行中有補”；丹參性微寒，味苦，歸心、肝經(jīng)，有“功同四物”之說，《本草綱目》謂其“活血，通心包絡(luò)”，二者均善入心之絡(luò)脈，合用助君藥之藥性，養(yǎng)血活血，滋榮絡(luò)脈，共為臣藥。川芎性溫，味辛，歸肝、膽、心經(jīng)，《本草正義》謂其“功用專在氣分……走而不守”，善行心絡(luò)之氣血，活血通絡(luò)，為佐藥。此外，方中黃芪與當(dāng)歸合用，取當(dāng)歸補血湯補氣生血之意；當(dāng)歸與川芎合用，取四物湯養(yǎng)血補血之意，且二者同為“血中氣藥”，可使補而不滯。諸藥合用，共奏益氣活血，養(yǎng)血通絡(luò)之功。

3.2 現(xiàn)代研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可能通過調(diào)節(jié)能量代謝、氨基酸代謝、抗氧化、脂代謝穩(wěn)態(tài)發(fā)揮心腦血管保護作用；黃芪提取物黃芪甲苷對缺血再灌注心肌、血管緊張素Ⅱ所致心肌損傷具有保護作用，能在一定程度上抑制心肌纖維化；提取物黃芪多糖具有抑制心肌肥厚的保護作用［6-8］。當(dāng)歸的提取物具有抑制心律失常、改善心肌缺血等作用［9］。黃芪-當(dāng)歸藥對能有效改善心肌梗死、心肌缺血再灌注損傷等，可促進血管新生，從而發(fā)揮心臟保護作用［10］。丹參提取物丹參素能改善心肌缺血再灌注損傷，降低心肌損傷標(biāo)志物水平，促進心肌血管新生，預(yù)防心臟重塑，進而發(fā)揮心肌保護作用，同時其能通過調(diào)節(jié)血脂水平、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、擴張冠脈血管、抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用［11-13］。川芎能擴張微血管，加快血流速度，改善冠脈血運，進而減輕心肌缺血損傷，縮小心肌缺血范圍，從而發(fā)揮心肌保護作用；提取物川芎嗪能在一定程度上抑制或阻斷動脈粥樣硬化危險因素，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，同時其還能拮抗鈣離子，進而舒張血管，減輕毛細(xì)血管通透性，抑制血小板聚集，改善機體微循環(huán)；提取物阿魏酸能在抑制血小板聚集的同時，抑制血栓素的釋放，發(fā)揮抗血栓作用，對防治冠心病具有重要意義［14-15］。

實驗研究證實，益氣活血方能改善氣虛血瘀型CHD模型大鼠冠脈血液高凝狀態(tài)，減輕心肌細(xì)胞損傷［16］；同時促進心肌血管新生，增加動脈密度，進而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)［17-18］，從而發(fā)揮損傷心肌保護作用。臨床研究表明，益氣活血方能有效緩解冠心病胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀，減輕心電圖缺血表現(xiàn)，改善心功能，對冠心病患者具有較好療效［19-20］。

4 驗案舉隅

患某，女性，56歲，因反復(fù)心前區(qū)疼痛5 d余于我處就診?；颊咴V5 d前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈間歇性隱痛，每次持續(xù)時間不定，自覺進食后疼痛加重。5 d來未至醫(yī)療機構(gòu)就診?？滔掳Y見：間歇性心前區(qū)隱痛，進食后自覺加重，偶有頭暈，乏力，口干咽燥，時咯黃白色黏痰，以清晨為主，納寐可，二便調(diào)。無胸悶氣促、心慌心悸、惡心嘔吐、腹脹腹痛等不適，無肩背部放射痛。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)?；颊呒韧小澳懩已住辈∈?。查心電圖示：1）竇性心律；2）ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6壓低≤0.05 mV），T波（V3、V4）低壓、雙向改變。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀兼痰阻證。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛。予以中藥處方14劑，具體用藥如下：黨參15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，丹參15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，法半夏 10 g，檀香 10 g，砂仁 3 g，青皮 10 g，香附10 g，乳香10 g，麥冬15 g，北沙參15 g，甘草10 g。患者服用上方后，自覺心前區(qū)疼痛程度較前明顯減輕，發(fā)作次數(shù)較前減少，仍有晨起咯少量黃白黏痰。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)。繼予前方去青皮，加天冬15 g，14劑。1個月后電話隨訪，患者訴已無明顯心前區(qū)疼痛等癥，納馨，寐安，二便調(diào)。

按：患者中老年女性，素體氣陰不足，心絡(luò)氣虛推動無力，致絡(luò)脈瘀阻，另心絡(luò)陰血不足，失于濡養(yǎng)，絡(luò)脈氣血不和，故見心前區(qū)隱痛；脾絡(luò)氣虛則運化失司，痰濁內(nèi)生，進一步阻礙氣機，故見進食后疼痛加重；肺脾絡(luò)脈氣陰不足，燥熱偏盛，故見口干咽燥，咯黃白色黏痰；氣血不足無以上榮清竅，故見頭暈乏力。總屬胸痹心痛之氣虛血瘀兼痰阻證，故治以益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)為法，以益氣活血方為基礎(chǔ)方，改黃芪為黨參以益氣補血；佐以赤芍、桃仁、紅花活血通絡(luò)，瓜蔞皮、法半夏、香附理氣化痰，檀香、乳香、薤白、青皮行氣止痛，砂仁醒脾調(diào)胃，麥冬、北沙參養(yǎng)陰潤燥；佐使以甘草調(diào)和諸藥。方中選用較多入心經(jīng)之藥，引藥性入心之經(jīng)絡(luò)，使心絡(luò)得充得通，疼痛自消。二診時，患者胸痛較前明顯減輕，示心絡(luò)漸通，氣血漸足，然陽氣易復(fù)，陰液難生，故仍見晨起咯少量黃白黏痰等陰虛之癥，故去苦溫之青皮，其性烈善破氣，恐其行氣太過反傷心絡(luò)，再加天冬與原方中麥冬相須為用，加強滋陰之效。方證對應(yīng)，故藥后患者諸癥悉除。“痛為脈絡(luò)中氣血不和”，胸痹心痛此類以痛為主癥的疾病，從絡(luò)認(rèn)識疾病的發(fā)生發(fā)展并對證治之，往往效果顯著。正如葉天士所云“不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮”。

5 討 論

胸痹心痛是當(dāng)今社會危害人類健康的常見疾病之一，其發(fā)病率高，各年齡層均有覆蓋。絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論組成部分，筆者團隊重視絡(luò)病學(xué)說的運用，認(rèn)為其與胸痹心痛的發(fā)生密切相關(guān)?；诮j(luò)病理論和團隊多年臨證經(jīng)驗，筆者認(rèn)為胸痹心痛的發(fā)生多與心絡(luò)易“虛”、易“瘀”、易受邪擾，致心絡(luò)不暢、心失濡養(yǎng)有關(guān)。臨床診治常以通補心絡(luò)為法則，側(cè)重于益氣之法，使氣充血行，邪祛絡(luò)通，并創(chuàng)立益氣活血方作為治療胸痹心痛之主方。經(jīng)臨床驗證，此法療效較好，對于改善胸痹心痛患者癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后具有一定臨床意義，值得深入探究。