從寒熱錯(cuò)雜論治慢性腹瀉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

慢性腹瀉是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，臨床多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄不成形，甚至瀉出如水樣便，并伴有腹痛、腹脹或腸鳴音、排便不爽或黏滯臭穢等癥狀，多由急性腹瀉發(fā)展而來(lái)。我們認(rèn)為慢性腹瀉病基本病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎陽(yáng)虛為本，濕熱內(nèi)盛為標(biāo)，從寒熱錯(cuò)雜論治慢性腹瀉常取得良好療效。

1 慢性腹瀉存在寒熱錯(cuò)雜病機(jī)

慢性腹瀉可歸屬于中醫(yī)學(xué)“久瀉”范疇，一般認(rèn)為其發(fā)病原因主要有外邪所傷、飲食內(nèi)傷、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱等，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能異常，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司[1]。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)慢性腹瀉大多遷延難愈，存在寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜等復(fù)雜情況，提出寒熱錯(cuò)雜是慢性腹瀉的基本病機(jī)。其形成主要有以下兩種情況：一是因虛致實(shí)形成虛實(shí)夾雜（虛寒兼濕熱），二是由實(shí)轉(zhuǎn)虛致實(shí)中夾虛（濕熱兼陽(yáng)虛）。這兩種病理機(jī)轉(zhuǎn)以脾腎陽(yáng)虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，以濕久化熱為重要條件。

1.1 脾腎陽(yáng)虛 《景岳全書(shū)·泄瀉》：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！⑷跽?，因虛所以瀉，因?yàn)a所以愈虛，蓋關(guān)門(mén)不固，則氣隨瀉去，氣去則陽(yáng)衰，陽(yáng)衰則寒從中生，固不必外受風(fēng)寒而始謂之寒也。且陰寒性降，下必及腎，故瀉多必亡陰。”脾氣虛運(yùn)化失司，水谷不能正常運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，阻滯中焦，下趨腸道，發(fā)為泄瀉；泄瀉日久，氣隨瀉去，氣衰日久導(dǎo)致脾陽(yáng)虛，其主要表現(xiàn)為脘腹冷痛、泄瀉、完谷不化、納呆、稍進(jìn)寒涼食物則加重、舌淡、苔白、脈濡細(xì)等。脾陽(yáng)虛日久累及腎，腎失溫煦，脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，日久化熱，最終形成以脾腎陽(yáng)虛為本，濕熱阻滯為標(biāo)的復(fù)雜情況。腎陽(yáng)虛主要表現(xiàn)為在脾陽(yáng)虛基礎(chǔ)上兼見(jiàn)四肢不溫、五更瀉、右尺脈弱等?；蛞蚩嗪^(guò)，傷及脾胃陽(yáng)氣，日久生濕生熱，即因虛致實(shí)形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，很多慢性腹瀉均存在這種病理機(jī)轉(zhuǎn)。就濕而言，主要表現(xiàn)為舌苔白膩或水滑、大便溏薄而黏、排便不爽、稍進(jìn)油膩食物則加重；就熱而言，主要表現(xiàn)為舌紅、口苦、大便臭穢、苔黃等。這種寒熱錯(cuò)雜病理機(jī)轉(zhuǎn)的形成是以脾氣虛為前提，脾氣虛主要表現(xiàn)為乏力倦怠、食少腹脹、便溏等。臨證時(shí)應(yīng)四診合參，全面認(rèn)識(shí)疾病的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，整體精微辨證，才能有效施治。

1.2 濕久化熱 現(xiàn)代人慢性腹瀉寒熱錯(cuò)雜證的形成與其生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等外界因素密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，生活節(jié)奏加快，飲食多肥甘厚味，加上缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致內(nèi)生濕邪，脾為濕困，運(yùn)化失司，則濕濁內(nèi)停，濕蘊(yùn)化熱，內(nèi)傷脾陽(yáng)，日久及腎，形成寒熱錯(cuò)雜泄瀉，故寒熱錯(cuò)雜為現(xiàn)代人慢性腹瀉的常見(jiàn)證型?；蛞蛩伢w陽(yáng)虛，復(fù)感濕熱之邪；或外感濕邪，傷及脾陽(yáng)，內(nèi)生濕邪，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，濕熱又反傷脾腎陽(yáng)氣，加重腹瀉發(fā)生；或寒濕侵襲，從陽(yáng)化熱，日久導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。上述病機(jī)變化形成了因?qū)嵽D(zhuǎn)虛的、實(shí)中夾虛的寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜情況。

2 針對(duì)寒熱錯(cuò)雜的治則治法——健脾溫腎，清熱化濕

脾腎陽(yáng)虛兼濕熱是慢性腹瀉的病理基礎(chǔ)，故臨證時(shí)應(yīng)健脾溫腎、清熱化濕。健脾溫脾常用干姜、桂枝、高良姜、白術(shù)等；溫腎陽(yáng)多用補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻等；化濕止瀉多用扁豆、薏苡仁、山藥等；清熱化濕多用黃芩、黃連、葛根、蒼術(shù)等。馬淑然教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療寒熱錯(cuò)雜型腹瀉的基本方：黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸5 g，砂仁10 g（后下），扁豆30 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，黃連10 g，黃芩10 g，葛根30 g，桔梗10 g，陳皮10 g。該方為參苓白術(shù)散、葛根芩連湯、四神丸加減。方中黨參、白術(shù)、山藥補(bǔ)脾腎之氣；桔梗、茯苓、扁豆、陳皮、薏苡仁、砂仁健脾理氣化濕；補(bǔ)骨脂、吳茱萸溫腎；黃連、黃芩、葛根清熱。偏脾陽(yáng)虛者加理中湯，偏腎陽(yáng)虛者加四神丸，兼肝郁者加痛瀉要方，兼氣滯者加木香、檳榔，瀉下無(wú)度者加煅牡蠣、石榴皮。

清·程國(guó)彭認(rèn)為，引起泄瀉的病理因素主要有脾虛、腎虛、濕熱、寒濕以及飲食積滯等，宜分而治之（《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》）?，F(xiàn)代醫(yī)家治療慢性腹瀉多從單一病理因素入手，治療效果欠佳。慢性腹瀉病機(jī)復(fù)雜，在疾病演變過(guò)程中，往往出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜病機(jī)，因此，分清寒熱虛實(shí)輕重緩急，攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，才能藥到病除。

3 臨證注意

3.1 健脾祛濕清熱法貫穿寒熱錯(cuò)雜慢性腹瀉治療的始終 寒熱錯(cuò)雜型慢性腹瀉，雖然其根本原因歸于脾腎陽(yáng)虛兼濕熱，溫脾腎、祛濕清熱為基本法則。但須知，脾陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛均是在脾氣虛基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，而脾氣虛生濕，濕郁久化熱，或濕熱日久傷脾腎陽(yáng)氣是慢性腹瀉的前提。因此，臨床治療寒熱錯(cuò)雜型慢性腹瀉皆是在參苓白術(shù)散和葛根芩連湯基礎(chǔ)上加減用藥，隨著疾病動(dòng)態(tài)變化，脾陽(yáng)虛為主者加理中湯，腎陽(yáng)虛為主者加四神丸等，如此來(lái)應(yīng)對(duì)寒熱錯(cuò)雜型慢性腹瀉的全過(guò)程?？梢?jiàn)，健脾祛濕清熱應(yīng)貫穿治療過(guò)程始終。有研究表明參苓白術(shù)散有助于胃腸道黏膜修復(fù)，維持其屏障，起到止瀉作用[2]，葛根芩連湯加味治療濕熱型腹瀉效果明顯優(yōu)于諾氟沙星[3]。

3.2 年老久瀉應(yīng)注意補(bǔ)腎陽(yáng) 泄瀉日久累及腎陽(yáng)，正如《醫(yī)方集解》[4]謂：“久泄皆由命門(mén)火衰，不能專(zhuān)責(zé)脾胃?！惫试谥委煵〕梯^長(zhǎng)者或老年人腹瀉時(shí)，應(yīng)注意使用溫腎陽(yáng)補(bǔ)腎氣的藥物，如肉豆蔻、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、煅龍骨、煅牡蠣等，且適當(dāng)加重用量。

3.3 不可過(guò)早使用收澀之藥 久瀉多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證候，脾腎陽(yáng)虛運(yùn)水無(wú)力，水停為濕，濕蘊(yùn)化熱，濕熱內(nèi)停，此時(shí)不可過(guò)早使用收澀之藥，特別是病人兼有瀉而不爽或大便黏滯者，切不可用罌粟殼等收澀之品再事收澀。若過(guò)早使用收澀之藥可將濕熱留滯體內(nèi)，造成“關(guān)門(mén)留寇”。

3.4 臨證注意腸道氣機(jī)升降問(wèn)題 寒熱錯(cuò)雜型腹瀉由于存在濕熱、腸道氣機(jī)不暢，易導(dǎo)致瀉而不爽或大便黏滯，而脾腎陽(yáng)虛又容易導(dǎo)致泄瀉無(wú)度。因此權(quán)衡風(fēng)藥、收澀藥與通因通用藥的比例和用藥先后成為處方用藥的難點(diǎn)。若腸中有濕熱積滯，濕熱阻滯氣機(jī)，瀉而不爽或大便黏滯，此時(shí)可加入木香、焦檳榔等“通因通用”藥；當(dāng)脾腎陽(yáng)虛為主，泄瀉無(wú)度時(shí)可以使用“逆流挽舟”的風(fēng)藥，如葛根、防風(fēng)、羌活等，或收澀之品，如煅龍骨、石榴皮等。若既有瀉下清稀，又有臭穢不爽，則二者同用，視其輕重而調(diào)整用藥劑量。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 脾陽(yáng)虛兼濕熱證

劉某，男，34歲。2018年3月25日初診。

腹瀉半年余，時(shí)好時(shí)壞。經(jīng)腸鏡檢查診斷為慢性結(jié)腸炎，其余檢查未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)大便日行4～5 次，溏黏不爽，稍進(jìn)油膩或寒涼食物即瀉，遇寒加重，食欲不振，偶發(fā)惡心干嘔及胃痛，喜涼飲，口干苦。舌淡苔白微黃膩，脈沉細(xì)弱。自述早年常食冰棍冷飲。診斷：泄瀉。辨證：脾陽(yáng)虛兼濕熱證。處方：

黨參10 g，清半夏9 g，茯苓10 g，炒山藥30 g，炒白術(shù)10 g，焦檳榔10 g，炒薏苡仁30 g，炒白扁豆30 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，黃芩10 g，黃連10 g，葛根30 g，高良姜10 g，生甘草10 g，香附10 g，木香10 g，干姜6 g，補(bǔ)骨脂10 g，吳茱萸5 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

4月2日二診：服上方7劑后，胃脹痛減輕，腹瀉次數(shù)減少，日3行，大便仍不成形，口苦減，舌苔薄白，脈細(xì)。上方將生甘草改為炙甘草10 g，黃連減至6 g。煎服法同前，共14劑。

4月16日三診：服上方14劑后諸證大減，大便日2次，已成形，腹脹惡心消失，食欲增，舌苔薄白，脈細(xì)滑。囑服參苓白術(shù)丸善后。電話隨訪3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者正值年輕氣盛，氣血充盈，腹瀉半年，自述早年嗜食冰棍冷飲，損傷脾胃，故食欲不振，遇冷加重，皆是脾虛傷陽(yáng)的表現(xiàn)。脾虛清陽(yáng)不升，水濕內(nèi)盛，水谷夾雜而下，故發(fā)泄瀉；濕停中焦，郁而化熱，脾胃失和，胃氣上逆，故惡心干嘔；濕熱停滯，不通則痛，則發(fā)胃痛；濕熱停滯中焦，津液不能上承于口，故口干；濁氣不降則口苦；大便黏滯不爽為濕熱阻滯，腸道氣機(jī)不通的表現(xiàn)；舌淡、苔白、微黃膩、脈沉細(xì)弱為脾陽(yáng)虛兼濕熱征象。故初診在基本方基礎(chǔ)上加理中湯加減，補(bǔ)氣健脾溫陽(yáng)，除濕熱，寒熱兼顧。方中含理中湯溫脾散寒，參苓白術(shù)散化裁健脾祛濕止瀉，葛根芩連湯清濕熱，加高良姜、吳茱萸加強(qiáng)溫脾胃陽(yáng)氣的作用，木香、焦檳榔除腸中積滯、濕熱氣滯。其中葛根之用，既能升脾胃之陽(yáng)，又能止瀉?，F(xiàn)代研究表明，葛根中所含的葛根素和大豆苷元具有止瀉作用[5]。全方祛邪不傷正，扶正不礙邪，寒熱平調(diào)，標(biāo)本兼治。二診時(shí)，腹瀉次數(shù)減少，故將生甘草改為炙甘草以加強(qiáng)健脾益氣之功，口苦減，濕熱仍在，故黃連減量。三診后患者陽(yáng)虛和熱證已愈，僅余脾氣虛兼濕證，故用參苓白術(shù)丸健脾善后。

4.2 脾腎陽(yáng)虛兼濕熱證

趙某，女，40歲。2017年9月20日初診。

五更瀉18 年。醫(yī)院檢查腸鏡未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)每日大便3～4 次，瀉前腹痛，大便粘馬桶，不成形，或夾雜不消化食物，平素畏寒，四肢不溫，自訴腹瀉與情緒相關(guān)，自覺(jué)經(jīng)常口干，少腹發(fā)涼，月經(jīng)量少，有血塊，舌質(zhì)淡、苔白膩微黃，右脈數(shù)、尺脈弱，左脈沉細(xì)弱。診斷：泄瀉。辨證：脾腎陽(yáng)虛兼濕熱證。處方：

黨參10 g，炒白術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，訶子肉10 g，炒白扁豆30 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，炒山藥10 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，生甘草10 g，黃芩10 g，黃連10 g，茯苓10 g，葛根30 g，炒白芍30 g，煅牡蠣30 g（先煎），鹽補(bǔ)骨脂10 g，制吳茱萸5 g，煨肉豆蔻10 g，醋五味子10 g。7劑。日1劑，水煎，早晚飯后分服。

9月27日二診：藥后腹瀉好轉(zhuǎn)，自訴每日腹瀉次數(shù)減少，飯后易瀉，右脈沉細(xì)弱，左脈寸弱關(guān)尺細(xì)滑，舌質(zhì)淡黯，邊齒痕，苔白黃膩。上方將生甘草改為炙甘草10 g，炒白術(shù)加量至20 g，肉豆蔻加至15 g。14劑，日1劑，水煎，早晚飯后分服。

10月11日三診：服上方14劑后效果明顯，腹瀉次數(shù)明顯減少，晨起腹瀉次數(shù)減少，自覺(jué)手足轉(zhuǎn)溫。上方再進(jìn)7劑，后囑飲食清淡多食青菜熱粥養(yǎng)胃，忌辛辣寒涼。大便已正常，無(wú)腹部不適，服用參苓白術(shù)丸和四神丸鞏固。隨訪半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者證屬脾腎陽(yáng)虛兼濕熱?；颊呶甯鼮a18年，脾腎陽(yáng)虛必見(jiàn)，其平素畏寒、四肢不溫、舌質(zhì)淡、右脈尺弱為明證。然其大便粘馬桶、口干、舌苔白膩微黃、右脈數(shù)為兼濕熱氣滯、津液不上承之象。瀉前腹痛，腹瀉跟情緒相關(guān)，則為脾虛木乘之象。綜合舌脈，四診合參診為脾腎陽(yáng)虛兼濕熱證，又累及肝乘脾之象。故在溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、祛濕清熱中加疏肝之品。在經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上加痛瀉要方和四神丸加減。其中，參苓白術(shù)散健脾祛濕，四神丸溫腎，痛瀉要方調(diào)和肝脾，葛根芩連湯清熱除濕。二診時(shí)腹瀉次數(shù)減少，將生甘草改為炙甘草，炒白術(shù)、肉豆蔻加量以增強(qiáng)溫脾胃益氣之功。袁子民等[6]研究發(fā)現(xiàn)，炮制后的肉豆蔻止瀉與抗炎作用明顯增強(qiáng)。三診時(shí)大便次數(shù)基本恢復(fù)正常，囑服中成藥善后及飲食調(diào)養(yǎng)，以恢復(fù)脾胃功能。