慢性咳嗽辨治擷要

馬叢叢 張立山

（1.清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007）

咳嗽是臨床上呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀，近年來隨著空氣污染的加重以及人們社會(huì)心理壓力的增加等因素的影響，咳嗽發(fā)病率日益增高，遷延失治就會(huì)發(fā)展成為慢性咳嗽[1]。慢性咳嗽的定義目前認(rèn)為是咳嗽時(shí)間持續(xù)8 周以上，X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)，咳嗽往往是患者唯一的就診癥狀。西醫(yī)多從咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽及胃食管反流性咳嗽等角度進(jìn)行研究[2]，臨床治療以抗生素、抗組胺藥、激素等藥物為主，雖然這些治療手段有時(shí)能有效地控制癥狀，但也存在著病情易反復(fù)，且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生藥物副作用等缺陷，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療慢性咳嗽具有獨(dú)特的療效，可從六經(jīng)辨證入手，而痰飲及濕邪是咳嗽發(fā)病最常見的病理因素，故在治療中重視化痰逐飲、利水滲濕?，F(xiàn)將慢性咳嗽的臨床辨治體會(huì)及驗(yàn)案3 則（張立山主治）介紹如下，以供參考。

1 咳嗽可從六經(jīng)辨，少陽咳嗽最多見

咳嗽的發(fā)病機(jī)理是肺失宣降，肺氣上逆?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，中醫(yī)治療咳嗽多以臟腑辨證為主。然筆者通過學(xué)習(xí)及臨床發(fā)現(xiàn)，從六經(jīng)辨證治療咳嗽具有明確的療效。而其中，少陽病咳嗽最常見，尤其是慢性咳嗽。分析原因，首先考慮由于正氣不足，抗邪無力，邪氣從太陽內(nèi)犯少陽而引起?！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……小柴胡湯主之?！鄙訇柌?，半表半里陽證，它反映了邪氣由表入里但又不能完全入里，因?yàn)檎龤膺€能夠抵抗病邪，在這個(gè)過程中，由于正氣已虛，正邪反復(fù)交爭(zhēng)，正氣沒有足夠的能力把邪氣排除出去，邪氣亦沒有足夠的能力入里。正邪反復(fù)交爭(zhēng)，除正氣虛衰外，還有一個(gè)原因是少陽樞機(jī)不利，即氣機(jī)的升降出入異常。故少陽病常呈現(xiàn)遷延的狀態(tài)，而慢性咳嗽就是這樣一種遷延不愈的疾病，故慢性咳嗽多見少陽證?，F(xiàn)將六經(jīng)病咳嗽的特點(diǎn)及相應(yīng)的治療分別介紹如下。

1.1 太陽病 《傷寒論》太陽病可分為太陽表實(shí)證和太陽表虛證，太陽病咳嗽多伴有咽癢，遇風(fēng)冷加重，可伴有惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛等太陽表實(shí)證，也可見患者伴有汗出惡風(fēng)之太陽表虛證，而臨床上以后者多見[3]14。傷寒論第18條：“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”，臨床常用桂枝加厚樸杏子湯治療太陽表虛咳嗽，此方在桂枝湯解表的基礎(chǔ)上加厚樸、杏仁以肅降肺氣。而對(duì)于汗出不顯的太陽表實(shí)咳嗽患者，則可選擇三拗湯宣肺止咳，或者選用清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》之止嗽散。止嗽散雖不是經(jīng)方，然根據(jù)其特點(diǎn)對(duì)其做六經(jīng)歸屬，將其歸為太陽病方，臨床應(yīng)用得心應(yīng)手。

1.2 陽明病 二陽合明為陽明。著名醫(yī)家祝味菊認(rèn)為：陽明之為病，元?dú)赓S張，機(jī)能旺盛，而抗力太過也。故陽明病咳嗽一般表現(xiàn)為咳聲高亢劇烈，除此之外，常見有面赤額痛，或口渴喜飲，或大汗出，或大便干燥等陽明見證[3]15，臨證常選擇白虎湯或承氣湯類；對(duì)于津液不足所導(dǎo)致的里虛熱也可將其歸為陽明病，此類咳嗽常見于肺炎恢復(fù)期，大熱之后，耗傷津液，而余熱未盡，氣陰兩傷，治療此類陽明病咳嗽，可選擇麥門冬湯、竹葉石膏湯等。

1.3 少陽病 少陽咳嗽的特點(diǎn)多伴見少陽證之主癥——口苦、咽干、脈弦，亦見咳嗽時(shí)引兩脅肋部疼痛、胸滿，咳嗽多為陣發(fā)性嗆咳，與冷熱關(guān)系不大，方選小柴胡湯或依《傷寒論》小柴胡湯方后加減法，即小柴胡湯去生姜、大棗、人參，加干姜、五味子[3]16。然臨床少陽與他經(jīng)合病的也很多。胡希恕[4]82曾提出：“少陽病位在半表半里，病欲出則偏于表，病欲入則偏于里，因此太陽、陽明病篇多見少陽證?！迸R床上多見太陽少陽合病、少陽陽明合病及三陽合病。對(duì)于太陽少陽合病咳嗽，常選擇柴胡桂枝湯加厚樸、杏仁，或止嗽散合小柴胡湯[3]16。少陽陽明合病，常選擇柴胡白虎湯或大柴胡湯；而對(duì)于三陽合病咳嗽，可選擇麻杏石甘湯合小柴胡湯、桂枝加厚樸杏子湯合小柴胡加石膏湯。

1.4 太陰病 太陰病屬于里虛寒病。太陰病的主癥包括“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”，主要描述的是脾胃虛寒不足的狀態(tài)。故太陰病以脾胃虛寒為病機(jī)關(guān)鍵。脾胃虛寒，水濕停留，痰飲內(nèi)生，故太陰咳嗽常伴有咳嗽痰多。臨床選用苓甘五味姜辛湯、理中湯等等。

1.5 少陰病 依胡希恕“六經(jīng)—八綱—方證”學(xué)術(shù)體系理論，少陰病為表陰證，主癥為“脈微細(xì)，但欲寐”。有學(xué)者認(rèn)為少陰病是在正邪交爭(zhēng)過程中，正氣機(jī)能明顯衰退的一個(gè)比較危重的階段。少陰咳嗽常伴有遇風(fēng)冷打噴嚏、手足厥冷、大便易溏等癥。臨證常選用麻黃附子細(xì)辛湯或者桂枝加附子湯。

1.6 厥陰病 病位在半表半里，屬半表半里陰證。厥陰病的提綱：“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止?！币蛱峋V中所提主癥臨床較少見，故大家對(duì)于厥陰病提綱的理解不清。歐陽衛(wèi)權(quán)在關(guān)于《傷寒論》六經(jīng)辨證及臨床應(yīng)用的講稿中提到：厥陰病為兩陰交盡的狀態(tài)，盛極而衰，衰極而盛，陰盡陽生而形成的一種寒熱錯(cuò)雜的狀態(tài)。而依據(jù)厥陰病代表方烏梅丸，以方測(cè)證，也可認(rèn)為厥陰病多為寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒，上熱多表現(xiàn)為口干口苦、耳鳴、心煩等，下寒多見肢冷、便溏等[3]18。慢性咳嗽如見寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒之證，當(dāng)屬厥陰病。臨床常選用烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯。

2 咳嗽常因痰飲起，溫化降逆兼治本

胡希恕[4]136提出：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，說明咳嗽與痰飲有密切關(guān)系，臨床很多咳嗽是因?yàn)樘碉嬌戏?、氣逆不降而致[4]?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔鍤鉃椴　螢榭??！闭f明咳嗽乃肺系受病，清·李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》提到“肺為貯痰之器”。痰飲是因體內(nèi)水液代謝異常，水津不歸正化而形成的病理產(chǎn)物。痰飲隨氣升降，上漬于肺，肺氣不清，宣降失司而發(fā)為咳嗽。痰飲水濕為陰邪，故從六經(jīng)而言，歷代醫(yī)家習(xí)慣將痰飲水濕的產(chǎn)生歸于三陰病，尤其是太陰。太陰病的關(guān)鍵病機(jī)是脾胃虛寒，是痰飲最容易發(fā)生的場(chǎng)所。然通過臨床發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽中痰飲患者合少陽證者非常多見。首先前面已經(jīng)論述慢性咳嗽患者中少陽咳嗽最常見，再者少陽與痰飲關(guān)系異常密切。原因?yàn)樯訇柸篂樗褐ǖ?，且分析少陽主方小柴胡湯藥物組成可知其有通利三焦而化痰飲之功，再者少陽病位在半表半里，易與太陰陽明相互影響，而生痰飲。

《金匱要略·痰飲咳嗽病》提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫化是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的一個(gè)重要原則。對(duì)于痰飲，常用方劑如下：

2.1 苓甘五味姜辛湯 本方出自《金匱要略·痰飲咳嗽》，具有溫肺化飲之效?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺”，多因太陰虛寒，脾陽不足，寒從中生，聚濕成痰飲，寒痰水飲犯肺而致咳嗽，本類咳嗽特點(diǎn)為咳嗽痰多，質(zhì)稀色白，且多伴有胸滿不舒，喜唾涎沫。方中以干姜溫陽化飲，茯苓化飲利水兼健脾治本，又有仲景常用止咳藥如細(xì)辛、五味子。若水飲日久，飲郁化熱，而見口渴、痰黏難出等陽明里熱之癥，加石膏以清熱解凝。

2.2 半夏厚樸湯 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！敝赋霰痉街饕糜谥委熖的龤鉁泛藲狻７街邪胂幕瞪⒔Y(jié)、降逆和胃，厚樸味苦溫、下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，二藥為伍，一行氣滯（氣行則郁解），一化痰結(jié)（痰順氣消）。茯苓為甘淡之品，滲濕健脾，助半夏化痰；生姜辛溫，解表散寒，溫肺化飲；紫蘇葉辛溫芳香、發(fā)表散寒、理氣和營(yíng)。全方不僅行氣散結(jié)，降逆化痰，還因有紫蘇葉、生姜辛溫之品，故可散寒解表[5]。傷寒學(xué)者馮世綸先生認(rèn)為半夏厚樸湯為太陽、太陰合病之方，適用于外邪里飲證。對(duì)于咳嗽，咽部異物感，咽部有痰，且伴有鼻涕噴嚏等外感之癥的咳嗽，投以此方，每獲良效。如若太陽表證不顯，可將方中紫蘇葉改為紫蘇子，以加強(qiáng)化痰之功。然臨床單純半夏厚樸湯證不多見，多兼見少陽證，故合用小柴胡湯，組成柴樸湯。臨證之時(shí)，如患者咽中有痰，痰黏難咯，多用石膏以清熱解凝；且依據(jù)名老中醫(yī)祝諶予驗(yàn)方，多選用薄荷、鉤藤二藥配伍以利咽止咳。

2.3 小青龍湯 《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！北緱l文論述的就是表寒里飲的治療，是小青龍湯的經(jīng)典條文。小青龍湯的主癥是咳喘，臨床上對(duì)于咳嗽伴見痰多，痰白量多質(zhì)稀，或泡沫痰，或水樣痰，多投以此方。此方證雖為表寒內(nèi)飲證，然臨床未必見表證，患者常常有遇風(fēng)冷咳嗽癥狀加重，痰量明顯增多的特點(diǎn)，亦可選用小青龍湯溫肺化飲。臨證之時(shí)，如遇小青龍湯證見口干，痰多質(zhì)黏，咳痰不暢時(shí)，多考慮飲郁化熱，多加生石膏組成小青龍加石膏湯。若臨證除咳嗽外，尚伴有明顯喘息，患者表現(xiàn)為喉中有痰鳴音，常用射干麻黃湯以宣肺散寒、化飲降逆止咳。若臨證見有飲郁化熱之證，且有脈浮，則以厚樸麻黃湯以宣肺化飲止咳。

此外，臨床亦常見患者咳嗽伴咳痰量多、色黃質(zhì)黏等痰熱之象，患者常見口干口渴，大便偏干，脈滑數(shù)等癥，從六經(jīng)辨證屬陽明證，常以葦莖湯加減以清熱化痰。然臨床常見少陽證合病，處方以大柴胡湯合葦莖湯為主，因此類患者痰熱較甚，處方常加桔梗、魚腥草以加強(qiáng)清熱化痰之力。

3 干咳未必是陰虛，抓住濕邪建其勛

濕與痰飲產(chǎn)生都屬于體內(nèi)水液代謝的異常，多責(zé)之于肺脾腎臟腑功能失調(diào)，加之三焦通調(diào)水道不利，津液不歸正化，然而因?yàn)闈衽c痰飲的性狀特點(diǎn)不同，故臨床致病特點(diǎn)就有所區(qū)別。就性質(zhì)而言，稠濁者為痰，清稀者為飲，濕乃水氣彌散于人體組織中的一種狀態(tài)，其形質(zhì)不如痰飲明顯，故濕邪致咳多不見痰，以干咳為主。臨床治療此類濕咳常選方如下：

3.1 平胃散 平胃散出自《太平惠民和劑局方》，此方藥簡(jiǎn)力賅，是治療濕滯脾胃的基礎(chǔ)方，主要功能是燥濕運(yùn)脾，行氣導(dǎo)滯，以防濕邪困脾。臨床治療咳嗽常伴有胸悶，頭身困重，惡心嘔吐，心下痞滿，或大便溏泄，口中黏膩不爽以及舌苔白膩等脾虛之證。若伴有口苦、咽干、脈弦等少陽郁火見證，則合小柴胡湯，即柴平湯，以清郁火，燥濕邪。臨證之時(shí)多加桔梗、杏仁以宣降肺氣。

3.2 甘露消毒丹 甘露消毒丹主治濕溫、時(shí)疫，邪留氣分，濕熱并重之證。據(jù)藥測(cè)證，從六經(jīng)辨證將此方歸為少陽濕熱方劑?，F(xiàn)代人生活壓力偏大，常有精神、情志異常，從而導(dǎo)致少陽火郁；再者現(xiàn)代人飲食不節(jié)，脾胃受損，濕熱內(nèi)生。故臨床治療濕熱型咳嗽常以甘露消毒丹為主方。臨床以甘露消毒丹治療濕熱型咳嗽的特點(diǎn)表現(xiàn)為咳嗽遷延，日久不愈，無痰，或有痰不多質(zhì)黏難咯，且多伴有口干口苦，自覺口渴不欲飲水或者喜熱飲，咽喉疼痛，胸悶氣短，腹脹納呆，大便不成形，黏滯不暢，小便黃赤。臨證常加入薏苡仁，與白蔻仁、杏仁組成三仁之意，以通利上、中、下三焦；加入蘆根以清熱生津，考慮濕熱焦灼，耗傷津液，且取蘆根色白入肺，可清肺熱以止咳喘。若患者臨床表現(xiàn)為濕重于熱，則以三仁湯加減治療。

4 情志飲食常致病，自身調(diào)護(hù)亦關(guān)鍵

現(xiàn)代人生活壓力普遍較大，容易存在精神緊張、情志不暢，肝膽疏泄失職，日久導(dǎo)致肝膽少陽火郁，木火刑金，肺失宣降而咳；木旺乘土，肝病及脾，而致脾胃不足，加之現(xiàn)代人飲食不節(jié)，脾胃受損，健運(yùn)失職，津液代謝障礙，水液停滯，聚而成痰、成飲、成濕，從而影響肺之宣發(fā)和肅降，而見咳嗽咯痰等。故臨證之時(shí)，不僅需處方用藥，亦應(yīng)重視患者的日常調(diào)護(hù)。保持情志舒暢，能自我排解壓力，飲食方面宜合理膳食，不暴飲暴食，不嗜食肥甘厚味，生冷瓜果保持適量，尤其對(duì)于小兒及脾胃虛寒患者，應(yīng)盡量少食。

5 病案舉隅

案1.謝某某，女，64歲。2018年5月22日初診。

主訴：咽癢作咳反復(fù)發(fā)作半年余。查肺部CT、血象均正常，服用蘇黃止咳膠囊，現(xiàn)咽癢作咳，晨起咯痰，白痰，量不多，大便不成形，軟，小便調(diào)，口干微苦，凌晨3點(diǎn)咳，眠可。舌胖有齒痕、苔薄有裂紋，脈弦滑。根據(jù)咽癢，六經(jīng)辨證屬少陽病，咽中有痰，堵悶，屬“半夏厚樸湯”方證，故予以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。初服7劑復(fù)診，咽癢咳嗽減輕，咽中痰減，然仍于凌晨3點(diǎn)咳嗽。在原方基礎(chǔ)上加訶子，然7劑后咽癢咳嗽復(fù)劇，夜間咳嗽明顯，劇引胸痛，陰天時(shí)咽癢，痰少色白，大便不成形，每日1次，口干，微苦，口瘡，乏力，眠安，小便正常，凌晨3點(diǎn)咳嗽。舌胖尖紅、苔白，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：咳嗽??；辨證屬厥陰咳嗽。以烏梅丸加味。處方：

烏梅24 g，黃連15 g，黃柏10 g，干姜10 g，炮附片6 g（先煎），細(xì)辛3 g，桂枝10 g，川椒6 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，桔梗10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

1周后復(fù)診：訴咳嗽減輕，大便時(shí)溏，口瘡愈，空腹服藥胃脘不適，凌晨3點(diǎn)咳嗽消失。前方去桔梗，再予7劑。此后復(fù)診，咽癢咳嗽消失。

按：患者初診以咽癢咳嗽為主訴，伴有口干微苦，咽中有痰，且有大便不成形，考慮少陽太陰合病，予柴樸湯以和解少陽，理氣化痰健脾。然服藥7劑后證雖減然不顯，再服7劑后癥狀反而加重。細(xì)琢病案，患者有口干口苦、口瘡等熱象，亦有大便質(zhì)稀不成形、遇陰雨天咽癢等虛寒之癥，且發(fā)病時(shí)間為厥陰之欲解時(shí)，氣機(jī)沖逆作咳，符合厥陰烏梅丸證之特點(diǎn)，故投烏梅丸以清上溫下?？紤]患者咽部有痰，作咳，加桔梗10 g以宣肺利咽祛痰。7劑后咳嗽明顯減輕，且口瘡愈。

案2.蔡某某，女，27歲。2018年9月10日初診。

主訴：咳嗽2月余?；颊?月開始出現(xiàn)咳嗽，曾于某醫(yī)院氣道激發(fā)試驗(yàn)（+），有過敏性鼻炎病史，噴嚏流涕，口服順爾寧，按需吸入信必可，癥狀控制不理想，先咳嗽，目赤癢，鼻塞，少涕，鼻癢，白色泡沫痰，量多，大便不規(guī)律，不成形，小便少，色黃，口干，喜溫水，睡眠欠安，舌胖暗淡、苔薄膩，脈浮弦。初診予小青龍湯合半夏厚樸湯加減。1周后復(fù)診，仍咳嗽，噴嚏流涕，上顎腫，四肢脹，無汗，口渴，大便不成形，小便較前有所增加，目癢，手心熱。舌胖淡苔白，脈浮弦細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證屬外寒內(nèi)飲。治法：宣肺降逆，化飲止咳。以厚樸麻黃湯化裁。處方：

厚樸15 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏30 g，浮小麥30 g，五味子15 g，清半夏10 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，辛夷6 g，當(dāng)歸10 g，茯苓12 g。7劑。每日1劑，予以免煎顆粒劑，每日2次，溫水沖服。

1周后復(fù)診：咳嗽噴嚏較前明顯好轉(zhuǎn)，手心熱減輕。繼予前方14劑而咳嗽噴嚏流涕均止。

按：患者初診主要表現(xiàn)為咳嗽，咯白色泡沫痰，量多，目癢鼻癢，鼻塞，大便不成形，考慮表寒內(nèi)飲證，方以小青龍湯為主方。然服藥7劑咳嗽未見減輕，仍有噴嚏鼻涕，并伴有口渴，患者太陽表證仍在，患者出現(xiàn)口干口渴之癥，且有手心熱，考慮飲郁化熱，且有脈浮，遵《金匱要略》條文：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，厚樸麻黃湯與小青龍湯均可治療外寒內(nèi)飲證，然仲景明言厚樸麻黃湯證脈象當(dāng)為浮象，且根據(jù)厚樸麻黃湯藥物組成，以方測(cè)證，當(dāng)有飲郁化熱之癥，故結(jié)合舌、脈、癥，選厚樸麻黃湯化裁應(yīng)更佳?；颊邥r(shí)有噴嚏流涕，加辛夷6 g以通利鼻竅；小便量少加茯苓12 g以利水。服藥7劑咳嗽噴嚏均較前明顯好轉(zhuǎn)。

案3.任某，女，31歲。2019年10月19日初診。

主訴：咳嗽2月余。患者咽癢作咳，干咳，咳嗽劇烈，遇熱咳甚，咽干，略有咽痛，伴有打鼾，口苦口干，食欲不佳，大便質(zhì)黏不暢，不成形，小便色黃。舌胖暗紅、苔薄黃膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。以甘露消毒丹化裁。處方：

藿香10 g，白蔻仁6 g，茵陳12 g，滑石10 g，石菖蒲10 g，黃芩10 g，射干10 g，連翹15 g，薄荷10 g，浙貝母10 g，杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，干蘆根15 g，當(dāng)歸10 g，焦神曲10 g。7劑。每日1劑，顆粒劑，每日2次，溫水沖服。

1周后復(fù)診：咳嗽大減，口苦減輕。

按：患者口干口苦，且有默默不欲飲食之癥，六經(jīng)辨證屬少陽證，且有大便黏滯、小便色黃、舌苔黃膩等濕熱之象，六經(jīng)辨證屬少陽夾濕熱證，故投以甘露消毒丹以清熱祛濕。加炒薏苡仁15 g，與白蔻仁及杏仁取三仁湯之意，以通利上中下三焦，通調(diào)水道，以利祛除濕邪?；颊呔貌?，濕邪阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯不暢，日久則影響血行而見血瘀之象，患者舌質(zhì)暗紅，已有瘀血之象，故以當(dāng)歸活血。當(dāng)歸為治療慢性久咳的經(jīng)驗(yàn)用藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其有止咳之功，且取活血之意。加焦神曲10 g以健脾消食，使中焦得以運(yùn)化，濕邪自去。