牙隱裂臨床研究進(jìn)展

董栩 徐欣

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都610041

牙隱裂是指牙冠表面非生理性、不易被發(fā)現(xiàn)的裂紋，具有隱匿且不可復(fù)的特點(diǎn)。牙隱裂的概念與牙隱裂綜合征相似，Cameron[1]將后者定義為后牙的不完全折裂，多累及牙本質(zhì)，有時(shí)也擴(kuò)展至牙髓。牙隱裂的好發(fā)牙位存在一定爭(zhēng)議，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最易受累的依次是下頜磨牙、上頜前磨牙和上頜磨牙、下頜前磨牙和前牙[2-4]。下頜磨牙具有萌出早、牙尖陡、溝裂深且承擔(dān)咀嚼力大的特點(diǎn)，其尖窩關(guān)系的“撞針效應(yīng)”被認(rèn)為是造成牙隱裂發(fā)生的主要因素，上頜磨牙粗大腭尖的不斷撞擊導(dǎo)致下頜磨牙結(jié)構(gòu)的疲勞。上頜磨牙中央窩較淺且存在斜嵴，因此抗折性能較好[5]。牙隱裂好發(fā)年齡在30～60歲，男女中未表現(xiàn)出明顯的差異，健康完整的牙齒和曾因齲行充填治療的牙均有很大幾率發(fā)生隱裂[6-7]。雖然牙隱裂的流行病學(xué)調(diào)查在不同的研究中存在差異，但這也在一定程度上為臨床診療提供了依據(jù)。牙隱裂早期癥狀不明顯并且容易與其他疾病混淆，因此容易造成漏診和誤診。治療時(shí)機(jī)的延誤進(jìn)而造成裂紋擴(kuò)展，細(xì)菌侵入使牙髓發(fā)生感染，最終嚴(yán)重的牙髓和根尖周病的發(fā)生成為失牙的主要原因[8]。因此，牙隱裂的早診斷和早治療在減輕疼痛、恢復(fù)患牙的功能和改善預(yù)后中至關(guān)重要。

1 牙隱裂的病因

牙隱裂是由多因素共同作用導(dǎo)致的牙體硬組織非齲性疾病，牙隱裂的致病因素大致可以分為發(fā)育因素、咬合因素和其他因素3個(gè)方面。

發(fā)育因素包括：牙齒的礦化不全引起的牙齒結(jié)構(gòu)薄弱；過陡的牙尖、過深的尖窩關(guān)系使牙齒再咀嚼過程中承受較大的負(fù)荷[9-10]；增齡性改變使牙齒脆性增加，外力作用下更容易折裂[11]。

其他因素包括頜面部受到突然的外力打擊，導(dǎo)致的牙齒甚至頜骨的骨折；若患牙曾進(jìn)行牙體牙髓或修復(fù)治療，一方面由于去除了部分牙體組織使得牙齒的剛性降低，另一方面修復(fù)體的放置可能使殘余牙齒上產(chǎn)生應(yīng)力集中，相比正常牙齒更易發(fā)生折裂[13]；過度牙體預(yù)備、不良修復(fù)體設(shè)計(jì)、操作不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素也是導(dǎo)致牙隱裂發(fā)生的重要因素之一[14-15]。

2 牙隱裂的診斷

牙隱裂的早期診斷對(duì)于患牙后期的修復(fù)治療和預(yù)后都有很重要的影響[16]，但其臨床表現(xiàn)的多樣性經(jīng)常造成診斷的不確定性。臨床醫(yī)生主要通過詳細(xì)的病史和癥狀詢問、完善的口腔檢查和一些特殊的輔助檢查手段來達(dá)到牙隱裂的確診。

2.1 病史和臨床表現(xiàn)

仔細(xì)的病史詢問是診斷的重要指標(biāo)之一。當(dāng)懷疑牙隱裂時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)詢問是否有咀嚼硬物史、牙體牙髓治療史和不良咬合習(xí)慣等。疼痛是牙隱裂最容易出現(xiàn)的癥狀，包括咬合時(shí)劇烈尖銳的疼痛、冷刺激痛和自發(fā)痛，其中最常見的是冷刺激痛[17-19]。在一些病例中也會(huì)出現(xiàn)壓力釋放時(shí)的“反跳痛”。牙隱裂所表現(xiàn)出的疼痛癥狀并非只與裂紋深度和位置有關(guān)，也可能與其他牙痛原因有關(guān)，如齲齒、牙髓病或牙周病。不同患者對(duì)患牙的定位能力不同，癥狀持續(xù)的時(shí)間也有所不同。根據(jù)裂縫進(jìn)展的深度和方向、牙髓和牙周狀態(tài)不同，患牙的癥狀可能會(huì)有所不同：裂紋深度較淺時(shí)，牙髓狀態(tài)多為活髓或可逆性牙髓炎，此時(shí)多無明顯癥狀或癥狀較輕；深的裂紋延伸至牙髓腔時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)不可逆性牙髓炎、根尖周炎甚至牙髓壞死的癥狀；裂紋進(jìn)一步向牙根進(jìn)展，最壞的情況下會(huì)導(dǎo)致垂直向的牙折。由于牙隱裂的臨床表現(xiàn)容易與很多牙體和牙周疾病混淆，例如急性牙周炎、牙本質(zhì)敏感、可逆性牙髓炎等。因此，應(yīng)該注意結(jié)合臨床檢查進(jìn)行鑒別。若患牙有牙髓炎或根尖周炎的癥狀，但口腔檢查衛(wèi)生狀況良好且未發(fā)現(xiàn)有齲洞或其他牙體缺損，同時(shí)X線片顯示無明顯異常，此時(shí)應(yīng)該高度懷疑牙隱裂。

2.2 一般臨床檢查

牙隱裂的裂紋方向通常與牙尖斜面受力的方向平行，因此多為垂直并且沿著近遠(yuǎn)中方向延伸，可能累及1～2個(gè)邊緣嵴[20]。通過肉眼觀察到裂紋存在是最直接、最準(zhǔn)確的牙隱裂診斷方法，通?？梢越柚糯箸R或顯微鏡進(jìn)行觀察，若患牙上存在舊修復(fù)體則需要提前去除。

常規(guī)檢查包括探診、叩診、溫度測(cè)試和牙髓活力測(cè)試均對(duì)牙隱裂的診斷具有一定的意義。探診檢查時(shí)鋒利的探針尖端沿著牙齒表面滑行可能探及裂紋，甚至可能插入縫隙中。叩診時(shí)若患牙表現(xiàn)為對(duì)叩診的敏感性，可能提示牙齒有不可逆的牙髓炎或膿腫，這可能與牙裂有關(guān)。患牙的溫度測(cè)試和牙髓活力測(cè)試結(jié)果取決于牙髓狀態(tài)，早期常表現(xiàn)為溫度敏感和牙髓活力；晚期若引起牙髓壞死，則患牙則表現(xiàn)出溫度測(cè)試無反應(yīng)和牙髓活力的喪失。

咬合測(cè)試對(duì)有癥狀牙隱裂的診斷非常重要，通常讓患者用患牙咬一棉卷或棉簽，則可能表現(xiàn)出劇烈的疼痛，值得注意的是咬合測(cè)試可能不能區(qū)分疼痛來源于上頜還是下頜，并且有將裂紋進(jìn)一步擴(kuò)展的風(fēng)險(xiǎn)[7,21]。

染色劑可用于裂紋的染色，幫助人們清晰地看到裂紋，常用的染色劑有甲基藍(lán)、碘酊和龍膽紫，但是此方法可能耗時(shí)幾天才能看到效果。

光透照法是指用光導(dǎo)纖維燈在水平方向照射患牙的頰舌側(cè)，若光線在牙冠中的某處被阻斷則表明裂紋存在，但是一些牙齒正常的釉質(zhì)裂紋可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

若在健康的牙列中出現(xiàn)窄而深的牙周袋和（或）廣泛的根尖骨吸收，常提示牙周出現(xiàn)裂縫，并向牙齦下延伸。Yang等[22]研究證實(shí)，牙周袋可以作為進(jìn)一步感染的途徑，探診深度大于4 mm的牙隱裂更容易發(fā)生牙髓壞死。

X線和錐形束CT等影像學(xué)檢查對(duì)于牙隱裂裂紋的發(fā)現(xiàn)作用不大，但一般可用于排除其他疾病，輔助鑒別診斷[23]。

2.3 特殊臨床檢查

通過上述臨床檢查，若我們?nèi)匀徊荒芘懦离[裂，可以通過一些特殊的臨床檢查輔助診斷。

冠外樹脂夾板（direct coronal onlay splint，DCS）是一個(gè)待臨床試驗(yàn)完全支持的新穎概念，是1種有效、快速、低成本和保守的診斷和治療活髓牙隱裂的方法[24]。

DCS診斷牙隱裂主要是指預(yù)先對(duì)患牙不進(jìn)行任何預(yù)備、酸蝕和粘接，直接在吹干的后牙面以及越過牙齒頰舌（腭）側(cè)邊緣嵴2～3 mm的牙面上充填1.0～1.5 mm厚的復(fù)合樹脂，光固化后作為樹脂夾板來穩(wěn)定患牙。操作完成后讓患者輕咬患牙，若在咬緊和松開時(shí)的癥狀緩解，則該患牙可診斷為牙隱裂[25]。DCS的局限性是需要嚴(yán)格控制適應(yīng)證，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估并在操作前獲得患者的知情同意。在活躍的牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、正畸治療史、大面積牙體缺損、對(duì)頜牙易折、前牙開、種植牙、雙端固定橋、骨強(qiáng)直、嚴(yán)重的Ⅲ類錯(cuò)畸形的患者中，DCS的應(yīng)用常不可預(yù)測(cè)效果或者被認(rèn)為可能對(duì)患者的口腔健康有害，因此不建議進(jìn)行DCS診斷和治療，否則可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)[26]。

定量光導(dǎo)熒光（quantitative light-induced fluorescence，QLF）不僅能夠用于牙本質(zhì)齲和早期齲的檢查[27-29]，在牙隱裂的診斷中也發(fā)揮一定作用。Jun等[30-31]采用QLF對(duì)離體的完整隱裂牙進(jìn)行了檢查，并在2019年報(bào)道了一個(gè)通過QLF診斷牙隱裂的病例，他們認(rèn)為這是診斷釉質(zhì)裂紋的一種有用且無損的方法。QLF的原理主要是釉質(zhì)裂紋會(huì)對(duì)射入牙齒可見光的自體熒光產(chǎn)生散射，通過計(jì)算熒光的損失量可以對(duì)釉質(zhì)裂紋進(jìn)行檢查并估計(jì)其深度。

光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）是一種高分辨率且發(fā)現(xiàn)微小物體的技術(shù)，因此可以作為診斷牙隱裂的一種潛在技術(shù)，OCT圖像上的牙齒裂紋有顯著的特點(diǎn)，并且能區(qū)分釉質(zhì)裂紋和牙隱裂，但較差的穿透性阻礙了其的應(yīng)用[32-34]。

此外，Li等[35-36]證明了吲哚青綠近紅外熒光成像在體外檢測(cè)釉質(zhì)裂紋和釉質(zhì)-牙本質(zhì)裂紋的可行性，可作為牙隱裂早期診斷的工具。Sapra等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，810 nm二極管激光可以作為一種新的輔助方法來幫助裂紋患者識(shí)別和定位有癥狀的裂紋。

3 牙隱裂的治療策略

3.1 依據(jù)

有學(xué)者[38-39]指出，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生對(duì)牙隱裂制定的治療計(jì)劃存在很大差異，因此確定指導(dǎo)準(zhǔn)則和依據(jù)就顯得尤為重要。牙隱裂的治療策略主要依據(jù)影響其療效的因素來制定，根據(jù)這些因素確定治療方案才能獲得更好的療效和預(yù)后。主要依據(jù)包括：1）牙髓和根尖周狀態(tài)：主要是指根據(jù)牙髓和根尖周狀態(tài)的不同來決定是否需要進(jìn)行牙髓治療，牙髓正常的牙隱裂不需要行根管治療，牙髓暴露或異常的牙隱裂需要先行牙髓治療以消除感染[3]。回顧性研究[40]顯示，根管治療后牙隱裂的5年生存率為84%，仍有較高的存活率；1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[41]表明，根管治療后牙隱裂的成功率總體上與牙髓治療成功率相當(dāng)。因此，正確判斷牙髓狀態(tài)并及時(shí)進(jìn)行牙髓治療對(duì)患牙預(yù)后至關(guān)重要。2）牙齒的可修復(fù)性：醫(yī)生需評(píng)估患牙有無直接修復(fù)的可能性，若有則應(yīng)盡量保留患牙，若不能修復(fù)則只能拔除。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括裂紋的范圍、深度和剩余牙體組織量。研究[42]表明，牙隱裂的牙周和生物學(xué)預(yù)后取決于患牙裂紋的位置，發(fā)生在牙尖處不超過齦下3 mm以及發(fā)生在根分叉處未到達(dá)髓室底的裂紋一般可考慮修復(fù)，否則只能拔除。Sim等[43]的1項(xiàng)5年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，累及髓室底的裂紋的擴(kuò)展使牙齒最終被拔除的概率增加了11倍?；佳朗Ｓ嘌荔w組織量也是影響其治療決策和預(yù)后的重要因素：剩余牙體組織較多時(shí)一般可進(jìn)行樹脂充填或嵌體修復(fù)；剩余牙體組織過少、牙冠缺損過大的患牙預(yù)后較差[44]，考慮行全冠修復(fù)或拔除。3）牙周狀況：在決定是否保存患牙時(shí)，大多數(shù)美國牙科醫(yī)生認(rèn)為是否存在大于6 mm的牙周袋是一個(gè)重要因素[16]。研究[2]表明，牙隱裂的牙周狀態(tài)是影響預(yù)后的重要因素，牙周探診深度大于6 mm的牙隱裂治療成功率（74.1%）遠(yuǎn)低于探診深度小于6 mm的患牙（96.8%）。有學(xué)者[45]認(rèn)為，近中或遠(yuǎn)中牙周探診深度大于5 mm是導(dǎo)致牙隱裂治療失敗的主要原因之一。Olivieri等[46]的分析表明，牙周袋的存在會(huì)造成根管治療后牙牙隱裂的成功率降低。4）患者的意愿：牙隱裂的治療方案多樣性，預(yù)后存在一定不確定性，所以應(yīng)在與患者充分溝通的前提下，按照患者自己的想法、保存牙體的意向和經(jīng)濟(jì)狀況等選擇最合適的治療方案。

3.2 即刻治療

即刻治療的目的主要是穩(wěn)定患牙防治裂紋進(jìn)展和緩解疼痛。一般穩(wěn)定患牙可通過銅環(huán)、正畸帶環(huán)或臨時(shí)修復(fù)體進(jìn)行夾板固定。此外，DCS不僅可以作為牙隱裂的一種診斷方法，同時(shí)也可作為一種實(shí)驗(yàn)性的治療手段[26]。銅環(huán)和正畸帶環(huán)固定是一種有效、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的手段，并且不會(huì)妨礙之后的根管治療，一般配合咬合調(diào)整一起進(jìn)行，它的缺點(diǎn)在于不一定能緩解癥狀、存在一定操作難度、美觀性差、容易引起患者不適和導(dǎo)致菌斑堆積等。臨時(shí)修復(fù)體也是穩(wěn)定患牙的一種簡(jiǎn)單、有效的方法，一般是全冠的形式，但是存在耗時(shí)久、破壞性大和損傷牙髓風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)。DCS是一種新穎的方法，目的是通過最小的干預(yù)來治療牙隱裂。Banerji等[24]研究發(fā)現(xiàn)，DCS治療牙隱裂3個(gè)月后的成功率為86.7%。DCS用于治療時(shí)的操作步驟與診斷時(shí)相似，主要用于滿足適應(yīng)證并通過非粘接樹脂夾板固定后完全消除癥狀的患者。不同的是治療性的DCS需要對(duì)牙面進(jìn)行酸蝕，同時(shí)保證咬合面平坦且完全覆蓋，并且下頜側(cè)方及前伸運(yùn)動(dòng)不應(yīng)受到影響。治療過程中每隔1周復(fù)查1次，檢查癥狀是否緩解，直至無癥狀出現(xiàn)并重新建立咬合平衡，最后用確定的修復(fù)體代替DCS[26]。Gerasimidou等[47]認(rèn)為，在咬合適應(yīng)重建和恢復(fù)咬合面的同時(shí)，有意加高的單一牙齒修復(fù)體未增加牙的移動(dòng)性。

3.3 直接修復(fù)治療

目前直接修復(fù)的材料主要有牙科銀汞合金、復(fù)合樹脂和玻璃離子水門汀材料。銀汞合金有傳統(tǒng)和粘接性之分，Davis等[48]對(duì)比2種銀汞合金治療后牙不完全折裂的療效，結(jié)果顯示兩種材料均能成功解決的咀嚼疼痛問題，粘接性銀汞合金還能有效的減少患牙對(duì)冷刺激的敏感性。傳統(tǒng)銀汞合金僅依靠機(jī)械固位沒有粘接性能，因此它對(duì)恢復(fù)牙隱裂的抗折性能作用較差；關(guān)于粘接性銀汞合金能否恢復(fù)牙齒抗折性能這一問題，不同的研究存在一些爭(zhēng)議。Rasheed[49]認(rèn)為，使用樹脂粘接劑的銀汞合金修復(fù)可以提高牙的抗折性。而Marchan等[50]的研究顯示，采用銀汞合金粘接技術(shù)與單獨(dú)使用汞合金修復(fù)前磨牙相比，其牙尖抗折性并沒有得到改善。復(fù)合樹脂是一種被廣泛用于牙隱裂的直接修復(fù)的牙色材料，已有研究表明其有恢復(fù)牙齒強(qiáng)度的潛力。Opdam等[51]探討了直接粘接復(fù)合樹脂治療疼痛牙隱裂的長(zhǎng)期療效，結(jié)果覆蓋牙尖的修復(fù)體年平均失敗率為6%，不覆蓋牙尖的修復(fù)體未見失敗病例。Naka等[52]的體外研究表明，直接復(fù)合樹脂修復(fù)體對(duì)隱裂牙有足夠的保護(hù)作用，而不考慮洞的設(shè)計(jì)。另一方面復(fù)合樹脂也存在一些不足，如反復(fù)對(duì)修復(fù)體或殘留的牙齒組織加壓可能導(dǎo)致黏附層的破壞，此時(shí)修復(fù)體可穩(wěn)定牙齒的能力也會(huì)失效。聚合收縮通常被認(rèn)為是導(dǎo)致復(fù)合樹脂修復(fù)失敗的重要原因[53]，在牙隱裂治療中的應(yīng)力產(chǎn)生可能進(jìn)一步加劇牙齒的斷裂，但同時(shí)這種材料向中心收縮的特性可能有利于對(duì)裂紋形成夾板作用[54]。玻璃離子水門?。╣lass ionomer cements，GICs）是一種具有生物活性的修復(fù)材料，廣泛應(yīng)用于牙科粘接和修復(fù)[55]。然而，由于GICs強(qiáng)度和美學(xué)性差等特點(diǎn)，一般不用于后牙的修復(fù)[56]，也不用于牙隱裂的直接修復(fù)。與間接修復(fù)相比，直接修復(fù)牙隱裂是一種有效消除癥狀、保守、高效耗時(shí)少且成本低的治療方法，并且若后續(xù)需要進(jìn)行牙髓治療會(huì)很方便，但是其長(zhǎng)期療效可能需要進(jìn)一步評(píng)估。

3.4 間接修復(fù)治療

雖然直接修復(fù)在緩解牙隱裂癥狀上是有效的，但是對(duì)于牙體缺損過大（尤其累及牙尖）、裂紋較深或者根管治療以后的牙齒，間接修復(fù)體可以起到更好的保護(hù)和加強(qiáng)殘留的牙齒結(jié)構(gòu)的作用。牙隱裂的間接修復(fù)通常有嵌體（包括高嵌體）、全冠或部分冠修復(fù)。用于牙隱裂治療的嵌體一般是樹脂或金屬的高嵌體，冠內(nèi)嵌體應(yīng)用較少。雖然Signore等[57]研究表明，間接復(fù)合樹脂修復(fù)也可以成功治療疼痛的牙隱裂；但是另一些研究[58-59]證實(shí)，直接和間接復(fù)合樹脂修復(fù)治療牙隱裂的臨床療效無明顯差異。金屬高嵌體能夠有效地保護(hù)患牙，相對(duì)保守的牙體預(yù)備、高強(qiáng)度和耐磨耐腐蝕性是其優(yōu)點(diǎn)，但是美觀性差、費(fèi)時(shí)且價(jià)格較貴；具有較高彈性模量的瓷嵌體一般不建議用于牙隱裂的治療，其吸收壓力負(fù)荷能力有限，因此可能導(dǎo)致癥狀不完全緩解或者折裂的進(jìn)展。后牙裂紋通常達(dá)到牙冠的頸1/3，全冠修復(fù)常被認(rèn)為是最好的方法：對(duì)于未行根管治療的患牙，全冠修復(fù)減少了牙髓并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[60]；對(duì)于根管治療后的患牙，更應(yīng)該進(jìn)行全冠保護(hù)[3]。Hilton等[61]評(píng)估了各種治療方法對(duì)后牙牙隱裂的有效性，大多數(shù)情況下選擇的修復(fù)治療方法是全冠。雖然全冠修復(fù)是一種相對(duì)不保守且成本較高的方法，但它可以有效地保護(hù)牙尖斜度，使咬合力均勻分布在牙齒上，并向牙體長(zhǎng)軸方向傳遞，避免應(yīng)力傳遞到裂紋造成牙齒更嚴(yán)重的折裂[26]。相比直接修復(fù)，間接修復(fù)優(yōu)點(diǎn)在于能恢復(fù)牙齒良好的解剖結(jié)構(gòu)，并且有較高的強(qiáng)度、耐磨性，也可吸收壓力避免進(jìn)一步牙折；但另一方面，活髓牙隱裂間接修復(fù)制作臨時(shí)修復(fù)體的過程可能增加牙髓感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且一旦之后有牙髓治療的需要時(shí)，操作難度和治療成本也會(huì)大大增加。

4 結(jié)論

目前，臨床上對(duì)于牙隱裂的診斷和治療仍存在一定的困難，一些新的輔助診斷和治療手段有待進(jìn)一步的臨床隊(duì)列研究來驗(yàn)證其準(zhǔn)確性、可靠性和遠(yuǎn)期療效，以推動(dòng)牙隱裂臨床防治水平的提升。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。