妊娠期常見口腔感染性疾病的臨床診療和管理策略

劉程程 丁一

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周病科 成都610041

妊娠期是口腔感染性疾病的高發(fā)期。據(jù)調(diào) 查[1-2]，孕婦患妊娠期齦炎率超50%，患齲率為49.4%，下頜第三磨牙阻生率為48.7%，患牙髓炎和第三磨牙冠周炎的風(fēng)險均大大增加。然而，我國妊娠期婦女對口腔疾病的主動就診率低，對孕前及孕期口腔保健的認(rèn)識存在一定誤區(qū)，包括忽略孕前及孕期口腔疾病管理，因惡心或刷牙易出血而減少刷牙次數(shù)，認(rèn)為口腔疾病與胎兒健康無關(guān)等。此外，考慮到孕期婦女的特殊性，口腔醫(yī)師在為孕婦診治時存在較多的顧慮，“不敢處理和延后處理”的情況廣泛存在。實(shí)際上，口腔疾病的管理與必要治療對妊娠期婦女的口腔健康乃至全身健康具有重要意義，口腔和婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對孕婦的口腔健康給予特別關(guān)注，及時對妊娠期的口腔疾病進(jìn)行診治[3]。本文對妊娠期常見的口腔感染性疾病的臨床診療和管理策略進(jìn)行總結(jié)，以期對妊娠期婦女的口腔健康管理有所幫助。

1 口腔健康與妊娠

1.1 口腔感染與不良妊娠結(jié)局

口腔健康是全身健康不可或缺的一部分。作為消化系統(tǒng)的入口，口腔是聯(lián)通人體體內(nèi)外的樞紐。同時，作為有菌環(huán)境，口腔定植的微生物種類豐富，更有大量不可培養(yǎng)、未知的微生物存在。牙菌斑微生物不僅是口腔局部感染的重要原因，微生物及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)也可能是連接口腔局部感染與不良妊娠的重要因素。中間普氏菌在妊娠期牙周炎患者中顯著增加[4]；早產(chǎn)孕婦牙菌斑中牙齦卟啉單胞菌的含量高于正常分娩孕婦，且在先兆早產(chǎn)孕婦胎盤中檢出了比健康組更高比例的具核梭桿菌和齒垢密螺旋體[5]。有學(xué)者[6]對23篇系統(tǒng)回顧（截至2016年）進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)：牙周疾病與不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、低體重新生兒以及先兆子癇等均存在聯(lián)系。與之對應(yīng)，牙周治療可能有利于降低不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。Iheozor-Ejiofor等[7]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)：牙周治療有可能減少低體重新生兒的發(fā)生，但對改善早產(chǎn)的證據(jù)尚不明確。綜合這些結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：控制妊娠期口腔疾病除了對口腔健康有利，對孕婦和胎兒的全身健康也具有積極作用。相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)認(rèn)識到口腔健康是孕期健康不可分割的重要部分，應(yīng)在備孕期初始階段即進(jìn)行關(guān)注與管理。

1.2 妊娠對口腔健康的影響

孕婦口腔疾病的高發(fā)傾向與機(jī)體在妊娠期間的變化有關(guān)。妊娠期女性的生理機(jī)能會發(fā)生變化，激素分泌水平發(fā)生改變，口腔局部微環(huán)境也會發(fā)生相應(yīng)變化。孕婦的胎盤泌乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等抗胰島素樣物質(zhì)分泌增加，對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，更易罹患妊娠性糖尿病，而感染會使血糖的控制更加困難[8]。妊娠后期，血液中免疫球蛋白IgG含量降低，可導(dǎo)致口腔組織對疾病的抵抗力降低，口腔病原體定植增加，加重口腔感染[9]。孕婦齦下菌斑中以產(chǎn)黑色素類桿菌、中間普雷沃菌為代表的厭氧菌比例明顯升高；升高的孕酮可通過降低微血管的血流速率有利于炎癥細(xì)胞聚集，從而放大局部的炎癥反應(yīng)[10-11]。飲食結(jié)構(gòu)改變、進(jìn)食增多，以及孕吐反酸也將增加口腔感染性疾病的患病風(fēng)險[12]?？傊?，妊娠期女性除了全身和局部的生理變化，生活習(xí)慣改變、菌斑控制不良、遺傳、個體易患性等多種因素均可增加妊娠期口腔疾病的高發(fā)傾向，因此應(yīng)注重控制口腔感染性疾病，并需要內(nèi)科、婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)助穩(wěn)定患者的情況。

2 妊娠期口腔感染性疾病診療的臨床策略

鑒于口腔感染會對孕婦和胎兒造成不同程度的影響，妊娠期口腔感染性疾病的診療應(yīng)得到重視?？谇会t(yī)生需遵循安全性、必要性、舒適化和多學(xué)科合作等原則，根據(jù)孕期患者生理的特殊性，防治并行，對口腔感染性疾病進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的管理。制定治療方案時需在全面掌握患者的妊娠情況、口腔病情及全身健康狀況的前提下，綜合考慮“感染”和“治療”兩個因素對“孕婦”和“胎兒”兩個方面的影響，權(quán)衡利弊，規(guī)范施治，盡可能讓患者的獲益最大。在病情復(fù)雜難以決策時，應(yīng)將孕婦和胎兒的安全放在首位，結(jié)合患者具體情況，可取道中庸，控制急性感染，密切觀察，待合適時機(jī)再行進(jìn)一步治療。在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，從病情的實(shí)際需要出發(fā)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，選擇必要且有效的治療方案。同時口腔科醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)師及相關(guān)臨床?？漆t(yī)師緊密合作，優(yōu)化治療方案，降低治療風(fēng)險。

2.1 治療原則

口腔醫(yī)師應(yīng)重視患者的妊娠情況和全身健康狀況評估。治療前應(yīng)詳細(xì)了解患者的妊娠情況（妊娠周數(shù)、胚胎發(fā)育和子宮穩(wěn)定性等）及全身健康狀況（凝血功能、血壓和血糖水平等），為治療方式的選擇和藥物的使用提供參考。治療方案旨在控制感染和緩解疼痛，原則上整個妊娠期應(yīng)避免非必要的復(fù)雜口腔治療（如牙周翻瓣術(shù)和根尖外科手術(shù)等）。在治療過程中，對患者進(jìn)行口腔健康教育，取得患者的配合，使其更注重口腔健康，并采取行之有效的預(yù)防措施。操作過程中盡可能做到舒適化，動作柔緩，進(jìn)行疼痛控制，緩解患者的緊張情緒。孕早期婦女易在清晨發(fā)生孕吐，治療時應(yīng)及時吸唾，盡量避免對咽喉部的刺激并減少單次治療時間?？谇会t(yī)生還需加強(qiáng)與產(chǎn)科醫(yī)生及相關(guān)臨床專科醫(yī)師的合作。治療開始前，口腔醫(yī)生應(yīng)向產(chǎn)科醫(yī)生就患者的口腔問題進(jìn)行相關(guān)告知：包括所患口腔疾病、患者的癥狀及精神狀態(tài)、治療的必要性、具體的治療內(nèi)容及備選方案、擬使用的藥物名稱及劑量等。此外，口腔醫(yī)生還需了解患者本次妊娠是否存在風(fēng)險，是否可進(jìn)行口腔治療，有無針對患者情況在疼痛管理中的推薦藥物。治療過程中，必要時口腔醫(yī)生還可邀請產(chǎn)科醫(yī)生隨診配合，以應(yīng)對可能的突發(fā)情況；治療結(jié)束后，口腔醫(yī)生也應(yīng)及時通過病歷將處理結(jié)果向產(chǎn)科醫(yī)師反饋告知。

2.2 治療時機(jī)的選擇

根據(jù)胎兒的發(fā)育情況，孕期可劃分為早（前3月）、中（4～6月）、晚（后3月）三階段，應(yīng)注意口腔治療對各階段胎兒的影響。盡管妊娠期口腔疾病的治療應(yīng)得到重視，鑒于妊娠期母嬰變化的特點(diǎn)，仍需謹(jǐn)慎進(jìn)行口腔疾病的診療。孕早期是胎兒主要器官的形成階段，此階段胎兒對外界刺激較為敏感，不良刺激可導(dǎo)致流產(chǎn)，或存在致畸風(fēng)險，主要進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教和急癥處理，并將非緊急的治療延后至孕中期。在孕晚期，孕婦易受外界刺激誘發(fā)早產(chǎn)風(fēng)險，因此也應(yīng)避免非緊急的口腔治療，必要時可選擇使用局部藥物治療。孕中期時，胎兒的主要器官基本形成，孕婦心理狀態(tài)也更為穩(wěn)定，是口腔治療的首選時期。

2.3 安全性

孕期治療的安全性是醫(yī)生和患者都非常關(guān)注的問題。部分醫(yī)師出于對安全風(fēng)險和治療效果不確定性的考慮，選擇將妊娠期間口腔疾病的治療推遲至分娩后，但實(shí)際上，這種延后處理很可能錯過了疾病早期干預(yù)的最佳時機(jī)，而對患者甚至胎兒造成不良影響。盡管妊娠期婦女的疾病管理常面臨發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險，但先兆子癇并不是口腔治療的禁忌證[13]?？紤]到妊娠期口腔感染控制對孕婦口腔健康、全身健康以及胎兒健康的有利性，口腔健康管理應(yīng)在妊娠期得到重視。并且對于妊娠期患者的口腔疾病管理更需做到科學(xué)規(guī)范，將安全理念貫穿診療的每一個環(huán)節(jié)。在治療前，綜合評估患者的妊娠情況、口腔病情和全身健康狀況，必要時與產(chǎn)科及相關(guān)臨床?？漆t(yī)師合作，制定有針對性的治療方案，重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，合理選擇藥物，減少非必要治療，并向患者及家屬充分解釋擬采取的治療方案，使其明白治療的過程、潛在的風(fēng)險和預(yù)期后果，以配合治療；治療過程中，密切監(jiān)測患者的血壓和心率，注意疼痛控制，關(guān)注患者心理狀態(tài)和行動狀況，及時給予幫助，盡量將單次治療時間控制在20 min以內(nèi)。若治療操作時間較長，可鼓勵患者更換體位；尤其孕晚期時，孕婦在牙科椅上坐得太久可能導(dǎo)致腔靜脈下位綜合征（仰臥位低血壓綜合征），此時以半傾斜的方式將孕婦轉(zhuǎn)向左側(cè)有助于加強(qiáng)靜脈循環(huán)[14]。此外，由于孕期子宮擴(kuò)大膈肌上抬，患者的耗氧量增大，診療過程中應(yīng)注意觀察患者的呼吸頻率，謹(jǐn)防過度通氣綜合征的發(fā)生。治療結(jié)束后，對患者進(jìn)行口腔健康教育，讓患者休息30 min，復(fù)測血壓和心率，確定無不適后方可離開。急性口腔感染處理可在妊娠任何時期進(jìn)行，而非緊急治療應(yīng)安排在孕中期或分娩后。

3 妊娠期常見口腔感染性疾病的管理策略

妊娠期婦女由于內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的變化，對感染的易患性增加。妊娠期齦炎、齲病、牙髓感染和第三磨牙冠周炎是妊娠期間最常見的口腔感染性疾病[1-2]。這些口腔感染性疾病不僅影響孕婦的口腔健康，還與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，因此應(yīng)進(jìn)行積極有效的管理。筆者在妊娠期間口腔疾病診療臨床思維的背景下，討論常見口腔感染性疾病的具體管理策略。

3.1 牙周感染

妊娠期齦炎是妊娠期間最常見的口腔感染性疾病，其主要表現(xiàn)為牙齦出血、牙齦腫痛，嚴(yán)重時可發(fā)展為牙周炎，出現(xiàn)牙槽骨吸收和牙齒松動等。通常，妊娠期牙齒松動度的增加可能與牙周病變的程度及牙槽骨吸收破壞有關(guān)，激素水平等生理性改變可能也會對此產(chǎn)生一定影響。該炎癥過程既涉及由細(xì)菌產(chǎn)物引起的直接組織損傷，也包括細(xì)菌誘導(dǎo)宿主引發(fā)的過度的免疫炎癥反應(yīng)而引起的間接損傷。妊娠期齦炎通常在妊娠中期達(dá)到高峰，妊娠前患有牙齦炎者在妊娠期間病情更容易加重。盡管妊娠期激素和血管變化常常會放大組織對局部刺激物的炎癥反應(yīng)，口腔衛(wèi)生不良和局部刺激物，特別是菌斑仍是妊娠期牙周炎癥的主要因素，因此，妊娠期牙周感染性疾病仍應(yīng)以菌斑控制為中心制定治療計劃。

在疾病的治療管理方面，口腔醫(yī)師應(yīng)首先向患者強(qiáng)調(diào)保持良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)的重要性。美國牙周病學(xué)會（American Academy of Periodontology，AAP）建議口腔醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能地為妊娠初期患者提供預(yù)防服務(wù)，包括口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)刷牙和使用齒間清潔工具[15]。如果患者在孕前已存在牙結(jié)石，單純口腔衛(wèi)生宣教及菌斑控制指導(dǎo)無法預(yù)防牙齦炎，而預(yù)防性潔治配合口腔衛(wèi)生指導(dǎo)可預(yù)防妊娠期齦炎。對已出現(xiàn)妊娠期齦炎者，應(yīng)根據(jù)患者的狀況進(jìn)行齦上潔治術(shù)和/或齦下刮治術(shù)，清除菌斑和牙結(jié)石。妊娠期正確的牙周治療會緩解牙齦炎癥，維護(hù)妊娠期婦女健康，降低早產(chǎn)和低體重新生兒的風(fēng)險。急性牙周感染以及感染病灶的處理可在妊娠的任何時期進(jìn)行[16-17]。

除了全口或多個位點(diǎn)的牙齦炎癥外，妊娠期患者還可能出現(xiàn)單個的、類似腫瘤的牙齦增大，稱為妊娠期齦瘤。該病變通常被認(rèn)為是由多種慢性刺激所引起的反應(yīng)性腫瘤樣病變，如局部慢性刺激、外傷、激素水平變化等[18]，多始發(fā)于妊娠第3個月并迅速增大。妊娠期齦瘤的直徑通常不會超過2 cm，但嚴(yán)重時會影響咀嚼進(jìn)食。此外，由于病損富含毛細(xì)血管，輕微創(chuàng)傷就可能導(dǎo)致出血，患者的身心狀態(tài)可能會受到不良影響。

在疾病的治療管理方面，因?yàn)榇祟惒∽兛赡茉谌焉锲陂g切除后復(fù)發(fā)或者分娩后自行消退，因此對于功能和美觀無明顯影響的較小的妊娠期齦瘤，可考慮進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)以及牙周基礎(chǔ)治療，觀察至分娩后再考慮切除性手術(shù)[19]。對于嚴(yán)重病例，除了影響功能和美觀，還常常伴有疼痛出血、干擾咀嚼等情況，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)切除。在時機(jī)選擇上，妊娠期4～6月為口腔治療的相對安全期，建議在此時期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[13]。在切除方法的選擇上，傳統(tǒng)手術(shù)切除是常見治療手段之一，近年來，電刀、激光、冷凍治療、局部注射無水乙醇或十四烷基硫酸鈉等替代治療手段也逐漸得到廣泛應(yīng)用。相比之下，激光具有安全、精準(zhǔn)、微創(chuàng)、出血少、術(shù)后反應(yīng)小和愈合快等特點(diǎn)，可能是一種較好的完整切除妊娠期齦瘤的方法[20]。值得強(qiáng)調(diào)的是，考慮到菌斑仍是妊娠期齦瘤的致病因素，齦瘤切除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行完善的牙周基礎(chǔ)治療，尤其是病損部位菌斑和牙結(jié)石的去除非常重要。

在牙周治療的用藥方面，阿莫西林可輔助治療重度慢性牙周炎或侵襲性牙周炎，通常被認(rèn)為是妊娠期間可以安全使用的抗生素，頭孢菌素也可以使用。四環(huán)素類藥物可通過血-胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，沉積在牙齒和骨組織中，引起胎兒牙齒變色、釉質(zhì)發(fā)育不全，不應(yīng)在妊娠期使用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物中，依托紅霉素可引起黃疸和肝臟損害，孕婦不宜應(yīng)用。克拉霉素在動物實(shí)驗(yàn)中對胚胎及胎兒均有毒性作用。除此之外，其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素）對孕婦來說相對比較安全。喹諾酮類藥物，如諾氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、莫昔沙星可影響軟骨發(fā)育，妊娠期間應(yīng)避免使用。甲硝唑廣泛用于抗厭氧菌感染，對牙周可疑致病菌如牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、具核梭桿菌、螺旋體等均有殺滅作用。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲硝唑具有致癌性[21]，然而長期的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)口服甲硝唑未出現(xiàn)不良效應(yīng)[22-23]。因此，含有甲硝唑的局部用藥，如甲硝唑棒、含有甲硝唑的漱口液等，在有明確使用指征的情況下，孕期治療時不應(yīng)過多回避。碘甘油作為口腔局部用藥，其進(jìn)入機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的量有限，但安全性尚未明確，在有替代藥品的情況下，應(yīng)盡量避免給處于妊娠期患者使用碘制劑[24]。研究[25]表明，妊娠后期使用氯己定含漱可減少母體口腔細(xì)菌負(fù)荷，并減少細(xì)菌向嬰兒的垂直傳播；氯己定的局部使用在妊娠期和哺乳期都是安全的。

3.2 齲病和牙髓感染

齲病是由口腔微生物發(fā)酵食物中的碳水化合物產(chǎn)生的酸性副產(chǎn)物造成的牙齒硬組織局部破壞，是主要的口腔健康問題之一。妊娠是特殊的生理時期，有多種因素可以導(dǎo)致齲病患病率升高。妊娠性嘔吐可使唾液pH值下降，容易造成釉質(zhì)脫礦，導(dǎo)致齲齒發(fā)生[26]。孕期內(nèi)分泌和代謝均可發(fā)生改變，孕婦可有進(jìn)食次數(shù)增加、喜好甜食等習(xí)慣；孕期行動不便，不利于日?？谇恍l(wèi)生的維護(hù)；孕婦的心理因素，比如對牙科治療抱有擔(dān)憂和恐懼等，都可增加患齲風(fēng)險。母親體內(nèi)高水平的致齲細(xì)菌也會導(dǎo)致嬰兒患齲率增加[27-28]。齲病的發(fā)生、發(fā)展是一個緩慢的過程，孕婦應(yīng)注重齲病的預(yù)防和治療。齲病進(jìn)展可導(dǎo)致牙髓炎，嚴(yán)重時可發(fā)展為口腔膿腫和頜面部蜂窩組織炎癥。妊娠期牙髓炎是指妊娠期內(nèi)發(fā)生于牙髓組織的炎癥病變，不能自行消除，主要癥狀是難以忍受的劇烈疼痛，嚴(yán)重時可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良后果[29]。

在疾病的管理方面，主要集中于兩點(diǎn)：首先是預(yù)防齲病發(fā)生；其次，發(fā)生齲病時選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行治療。建議準(zhǔn)備懷孕的婦女在孕前6個月進(jìn)行全面的口腔檢查，徹底治療齲齒；孕婦應(yīng)每天用含氟牙膏刷牙2次，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生清潔，并限制含糖食物，預(yù)防齲病發(fā)生。有未經(jīng)治療的齲齒和相關(guān)并發(fā)癥的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到口腔科進(jìn)行最終治療[28]。治療時期選擇在母體處于相對穩(wěn)定的妊娠中期（孕期4～6個月），避免因劇烈牙痛而誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)。治療過程中應(yīng)重視緩解患者的緊張心理，避免精神緊張可能對胎兒的不利影響。

隨著技術(shù)的發(fā)展，激光、內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于口腔臨床。微創(chuàng)治療技術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕和安全性高等優(yōu)勢，可降低治療對于孕婦和胎兒的不利影響，在妊娠期患者的臨床診療中具有廣闊前景。伢典（carisolv）是一種化學(xué)機(jī)械微創(chuàng)去腐法，這一方法能夠選擇性地將齲壞病變的牙本質(zhì)部分軟化，然后采用手動機(jī)械去除，同時保存健康的牙體組織。與傳統(tǒng)機(jī)械法去齲相比較，伢典具有高度選擇性，不損傷正常的牙體組織，并且無交叉感染，適用于根面齲、牙面深齲，對兒童、孕婦、老年人和牙科恐懼癥患者均較適用[30]。在充填材料方面，除銀汞合金在使用時具有爭議以外，傳統(tǒng)充填材料在孕期的使用均是安全的。一項對孕婦活躍齲填充材料的縱向評價[31]認(rèn)為：高黏性玻璃離子水門汀可作為微創(chuàng)侵入性洞形制備的首選充填材料。有研究[32]采用微創(chuàng)治療技術(shù)和傳統(tǒng)機(jī)械方法分別治療孕婦恒牙齲，均采用玻璃離子水門汀修復(fù)，觀察12個月后牙齒的臨床性能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩種治療技術(shù)的治療效果無明顯差異，而微創(chuàng)治療技術(shù)作為非創(chuàng)傷技術(shù)，減少了高速旋轉(zhuǎn)器械和局部麻醉藥物的使用，孕婦接受度更高，提示可以通過這一方法使用玻璃離子水門汀對孕婦進(jìn)行口腔治療。Berge等[33]在挪威進(jìn)行了一項前瞻性隊列研究，對90 000例孕婦使用復(fù)合樹脂充填材料治療齲齒，沒有發(fā)現(xiàn)增加不良分娩結(jié)果的風(fēng)險。銀汞合金充填物曾廣泛用于后牙修復(fù)，但目前已逐漸被淘汰。有學(xué)者[34]認(rèn)為，孕婦牙齒的銀汞充填體與嬰兒或胎兒身體組織中的汞含量直接相關(guān)，可能會對其發(fā)育中的大腦構(gòu)成威脅。加拿大公共衛(wèi)生局建議在懷孕期間不要放置或移除銀汞合金，但美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）認(rèn)為牙科汞合金用于牙齒修復(fù)是安全的，因?yàn)殂y汞合金和妊娠期間的并發(fā)癥沒有明顯關(guān)聯(lián)[35]。

根管治療對治療孕婦不可逆牙髓炎是安全恰當(dāng)?shù)腫29]，但根管治療技術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì)，治療前后均需拍攝X線片，對妊娠期患者牙髓疾病急癥的處理應(yīng)以簡易治療為首選。妊娠前3個月是胎兒生長的最關(guān)鍵時期，器官發(fā)育不完全，如果發(fā)生牙齒劇烈疼痛，可進(jìn)行緊急開髓，減輕疼痛；孕中期是最安全的治療階段，可完成根管治療；孕晚期，可進(jìn)行緊急治療，將可推遲的治療延遲到生產(chǎn)后[36]。根管治療失活劑，如金屬砷和多聚甲醛，可發(fā)生過敏反應(yīng)，劑量較高時對妊娠有較大影響，治療時建議取消牙髓失活這一步驟。根管預(yù)備后不建議使用樟腦酚或甲醛甲酚封藥，也不使用牙膠充填，而是采用根管注入Vitapex糊劑后髓腔暫封的辦法，等到生產(chǎn)后再進(jìn)行常規(guī)充填。對于缺損較大及隱裂患牙建議行全冠修復(fù)。

美國牙科協(xié)會明確了口腔診斷性X線照射檢查在孕期是安全的。單次全口X線照射時，子宮接收的射線劑量小于1 mrem；而孕期9個月的婦女接收到的來自日常生活的射線劑量即有75 mrem[37]?？谇环派錂z查加上鉛防護(hù)衣可將子宮接受的劑量降到最低[13]。由此可見，如確實(shí)需要，妊娠期間可拍攝口腔X線片；但應(yīng)注意的是，為了篩查所需拍攝X線片應(yīng)推遲到生產(chǎn)后。針對孕早期患者，更要注意佩戴頸套和鉛防護(hù)服，盡量減少檢查次數(shù)，可根據(jù)常規(guī)根管解剖特征與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行試探性治療。若治療中出現(xiàn)技術(shù)性問題或者治療后癥狀未緩解，則建議患者進(jìn)行X線檢查。

3.3 第三磨牙冠周炎

第三磨牙冠周炎也稱“智齒冠周炎”，在妊娠期發(fā)病率較高。一方面，第三磨牙萌出期與婦女生育年齡常有重合；另一方面，妊娠期的生理及行為改變可引起第三磨牙冠周炎在該階段高發(fā)。當(dāng)?shù)谌パ辣积l瓣部分或全部覆蓋時，食物殘渣及菌斑微生物易堆積在齦瓣與牙齒間的盲袋中引起冠周炎癥，出現(xiàn)局部腫痛、吞咽疼痛、張口受限并影響咀嚼進(jìn)食等癥狀，病變進(jìn)展時還可能引發(fā)間隙感染乃至全身感染。因此，第三磨牙冠周炎重在預(yù)防和早期治療，以避免更嚴(yán)重的后果。

在該疾病的管理方面，首先建議適齡婦女在備孕前進(jìn)行系統(tǒng)的口腔檢查，對可能誘發(fā)冠周炎的第三磨牙進(jìn)行拔除。在疾病發(fā)生期間，可使用3%過氧化氫溶液和生理鹽水對冠周進(jìn)行交替沖洗，但應(yīng)當(dāng)注意輕柔操作。若冠周炎加重，可能發(fā)展成間隙感染時，應(yīng)當(dāng)及時聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并進(jìn)行全身抗感染治療。若非必要，妊娠期拔牙并不推薦，可控制感染待分娩后進(jìn)行拔牙；特殊情況下，如感染難以控制，炎癥反復(fù)發(fā)作，延遲治療會對孕婦和胎兒造成不良影響時，可待局部炎癥控制穩(wěn)定后考慮拔牙治療。

關(guān)于拔牙時麻醉藥物的選擇，目前主要依據(jù)為1979年FDA提出的藥物ABCDX字母分級標(biāo)準(zhǔn)。從2015年開始，F(xiàn)DA逐步要求廠商提供更為詳盡的敘述內(nèi)容以便患者和醫(yī)生更直接地評估妊娠期用藥的益處與風(fēng)險[38]。根據(jù)1979年分級標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期的口腔用藥推薦從A類和B類藥物中選擇，D類和X類藥物應(yīng)當(dāng)避免。利多卡因?yàn)锽類藥物，是口腔治療最常用的局部麻醉藥，腎上腺素作為血管收縮劑起增加麻醉時間和減少毒性的作用?？紤]到即使在次最大劑量下對胎兒的直接影響也很小，2%利多卡因與1∶100 000腎上腺素的使用被認(rèn)為是相對安全的[39]。但腎上腺素具有刺激心血管的功能，使用時必須注意適當(dāng)?shù)膭┝?，且不能直接進(jìn)入血管，否則會引起孕婦心慌、脈速、出汗等，可能會影響胎兒。普魯卡因、丁卡因通過動物實(shí)驗(yàn)研究，還未發(fā)現(xiàn)對人類有不良反應(yīng)，但均為C類藥物，使用時需謹(jǐn)慎，確認(rèn)利大于弊的情況下才可使用[40]。阿替卡因也屬于C類藥物，可以在權(quán)衡利弊的前提下使用[24]。笑氣短時間應(yīng)用時并不產(chǎn)生毒害或致畸作用，局部麻醉效果不佳時可使用30%笑氣提高麻醉效果，但應(yīng)注意，過量使用可能影響細(xì)胞分裂，因此使用時應(yīng)與婦產(chǎn)科醫(yī)生合作，監(jiān)測孕婦的血氧、血壓及呼吸狀況[41]?？诜?zhèn)靜藥物，如咪達(dá)唑侖、三唑侖等不能用于孕婦，可增加胎兒致畸的風(fēng)險。

4 結(jié)語

妊娠期間口腔感染性疾病的治療與不良妊娠結(jié)局未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，是相對安全的；同時妊娠期間口腔感染疾病的良好控制有利于孕婦的口腔及身心健康，營造良好的胎兒發(fā)育環(huán)境?？谇会t(yī)師應(yīng)充分理解妊娠期口腔感染性疾病診療的臨床思維，把握治療原則，為患者提供專業(yè)的口腔保健指導(dǎo)及疾病干預(yù)措施，通過積極的治療優(yōu)化孕產(chǎn)婦健康，同時最大限度地減少胎兒風(fēng)險。診療過程中，應(yīng)在充分評估患者全身狀況和安全性的前提下，遵循必要性、舒適化和多學(xué)科合作的原則，選擇合適的時機(jī)實(shí)施口腔檢查與治療，為孕婦和胎兒的口腔健康及全身健康保駕護(hù)航。

致謝：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周科葉暢暢、楊如倩、任靚和白慧敏在本文撰寫和資料整理方面給予了大力幫助，特此致謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。