超短種植體臨床應用效果的影響因素

路泊遙 楊大維 劉蔚晴 梁星

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心

四川大學華西口腔醫(yī)院修復Ⅱ科 成都610041

對牙列缺損或缺失的患者，常常會因為種植位點垂直骨量不足，又受到上頜竇、下牙槽神經(jīng)管等解剖結構的限制，無法進行常規(guī)種植。上頜竇提升術、骨移植、誘導骨生成、下牙槽神經(jīng)移位術等方法可以解決這一問題，但更多的手術費用、更長的治療周期、更高的技術要求[1]等缺陷也使得這些方法的應用面臨著挑戰(zhàn)。因此，隨著口腔種植學的不斷發(fā)展，短和超短種植體也應運而生，成為口腔醫(yī)生在面對此類情況時的一種新的選擇。

1 超短種植體及其臨床應用現(xiàn)狀

1.1 超短種植體的定義

關于“短種植體”和“超短種植體”的定義是一個存在爭議的話題。早期以10 mm作為種植體的標準長度，小于此長度被認為是短種植體[2]，近年來，也有學者將≤8 mm[3]或≤6 mm[4]認定為短種植體。Srinivasan[5]認為≤6 mm可稱為超短種植體，Nisand[6]則認為≤5 mm為超短種植體。2016年，歐洲種植牙?？漆t(yī)師協(xié)會在會議上將≤8 mm認定是短種植體，≤6 mm認定是超短種植體，這一概念漸漸被更多人所接受，并在許多研究中沿用[7-8]。

1.2 超短種植體的臨床應用現(xiàn)狀

超短種植體因為骨需求量少、創(chuàng)傷較小、程序更簡單、患者痛苦相對小等優(yōu)勢，近年來已經(jīng)被更多的醫(yī)生所青睞，得到了越來越廣泛的應用。盡管如此，學者們對超短種植體的臨床應用效果，尤其是其存留率、邊緣骨吸收、并發(fā)癥等方面仍然存在著爭議，研究所得的結論也各自不一[9-13]。這些爭議與超短種植體自身設計、患者情況、修復方案設計等多種因素有關。

2 影響超短種植體應用效果的種植體因素

2.1 長度

傳統(tǒng)的觀點認為，在一定限度內，長度長的種植體應力分布更平衡，骨結合更穩(wěn)定，會有更高的存留率，但短種植體和超短種植體的出現(xiàn)和廣泛使用突破了這一觀點。有限元分析研究結果表明，咬合負荷期間，應力主要集中于種植體的頸部周圍很小的區(qū)域，與其長度沒有明顯關系。與短種植體一樣，超短種植體的臨床應用效果依然較為理想。Neldam等[14]回顧了1992—2009年有關短和超短種植體應用的文獻，比較了長度為6、7、8 mm 的種植體的失敗率，結果分別為0~14.5%，0~37.5%和0~22.9%，其差異無統(tǒng)計學意義。Lombardo等[15]也研究比較了≤6 mm和6~8 mm長度的種植體的成功率，其結果也支持這一觀點。但是，在長度為4、5和6 mm的超短種植體之間進行比較，其應用效果仍有一定差異，6 mm的效果相對較理想。Araki等[16]通過有限元分析表明，長度為4 mm的種植體比6 mm者出現(xiàn)更多的應力集中。Markose等[17]對375枚5或6 mm長的種植體進行了8年的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)6 mm組的存留率明顯高于5 mm組。

2.2 直徑

直徑較大的種植體可以有效增強種植體的初期穩(wěn)定性，獲得更好的臨床效果，這一理論也已經(jīng)被廣泛認可。有學者通過有限元分析比較了Bi‐con系統(tǒng)4.5、5和6 mm不同直徑的5 mm長的超短種植體產(chǎn)生的應力，認為4.5 mm直徑的超短種植體不推薦用于Ⅲ型和Ⅳ型骨，5 mm直徑的超短種植體應避免在薄皮質骨和Ⅳ型骨使用，而6 mm直徑的超短種植體可以廣泛使用。但在一些臨床研究中，存在著不同的結果。Mijiritsky等[18]研究發(fā)現(xiàn)，種植體直徑和成功率之間并沒有聯(lián)系，一些短而窄的種植體存留率也很高。有學者[19]對199名患者的460枚短和超短種植體進行了長達9年的隨訪，其結果也支持上述觀點。Neldam等[14]回顧了555枚6 mm長的超短種植體的應用效果，結果表明直徑為5 mm的超短種植體的存留率低于直徑大于或小于5 mm的超短種植體。盡管如此，大部分學者還是認為，在條件允許的情況下，為了增大骨結合面積，在使用超短種植體時，應該使用直徑更大的種植體。

2.3 種植體的設計和表面處理

形態(tài)設計和表面處理技術是近來種植體發(fā)展的重要方向，這對超短種植體尤為重要，好的設計和表面處理可以有效彌補長度不足帶來的負面效應。有學者[20]在犬牙槽骨內植入2種頸部帶有不同寬度的環(huán)狀設計的超短種植體，植入牙槽骨內12周的結果表明，窄環(huán)組具有更少的骨吸收。他們認為頸環(huán)可以增加初期穩(wěn)定性并改善載荷分布，但如果環(huán)底骨整合不佳的話，會增加邊緣骨吸收和種植體周圍炎發(fā)生率。與之相似，Lopez Torres等[21]比較了4種具有不同螺紋設計的超短種植體，植入3年后的結果表明，頸部具有環(huán)狀凸起設計的種植體的存留率和邊緣骨吸收優(yōu)于其他頸部設計者。關于超短種植體的頸部軟組織水平和骨組織水平設計，Araki等[16]的有限元分析表明，軟組織水平超短種植體周圍的骨應力要小于骨水平者。但是Guljé等[22]的5年隨訪結果表明，兩者的頸部骨吸收沒有明顯差別。此外，一些常見的的處理方式，比如適當增加種植體螺紋深度和數(shù)量、制造種植體粗糙表面等，對于超短種植體也起到積極作用[23-24]。

3 影響超短種植體應用效果的臨床設計因素

3.1 冠-根比

由天然牙類比而來的觀點認為，冠根比過高會導致應力集中增加，帶來骨吸收的風險，需要≤1才能保證種植遠期效果良好[25]，但近年來許多研究的結果并非如此。有研究對66個超短種植體進行7年隨訪，其冠根比均超過2，結果顯示平均種植體邊緣骨吸收為（0.3±0.3）mm，并且冠根比和骨吸收之間沒有統(tǒng)計學聯(lián)系[26]。Meijer等[27]通過系統(tǒng)回顧比較6~10 mm長的種植體存留率和邊緣骨吸收，其冠根比在0.9~2.2范圍內，其結果無明顯差異。Malchiodi等[28]通過9年隨訪發(fā)現(xiàn)，即使超短種植體支撐的修復體冠根比達到3，邊緣骨吸收也在可接受的范圍。他們還在對5、7和9 mm長的種植體3年隨訪的研究[29]發(fā)現(xiàn)，在冠根比>2的情況下，存留率仍舊有96.9%，但隨著冠根比的增大，成功率會降低，因此提出理想的冠根比為3.4或以下。

甚至有學者的研究結果表明，在一定范圍內，冠根比越高，邊緣骨吸反而收越小。Garaicoa-Pazmi?o等[30]系統(tǒng)評價不同長度種植體的邊緣骨吸收，其冠根比在0.6~2.36，結果表明冠根比越大，骨吸收越小。Rokni等[31]分析原因認為，這可能與較高的應力集中刺激骨形成有關，而低冠根比較低的應力可能會導致牙槽骨廢棄性萎縮和吸收。此外，Elias等[32]通過有限元分析表明，垂直載荷對于不同冠根比的超短種植體周的應力差別不大，而在斜向載荷加載下，牙冠高度越高，則產(chǎn)生越大的杠桿力，容易引發(fā)邊緣骨吸收。因此，冠根比大小對超短種植體的影響，應該綜合患者口內咬合設計等多種因素考量，當采用減少側向咬合力、消除懸臂等方式時，就有助于提升應用效果。

3.2 單冠與聯(lián)冠

在相鄰的牙位植入多顆種植體時，往往可以選擇單冠或聯(lián)冠2種修復方式。有限元分析結果表明，使用聯(lián)冠時，咬合負荷將在種植體之間均勻分布，可以抵消超短種植體帶來的周圍骨中的應力集中[33]，Ravidà等[34]的系統(tǒng)評價結果也表明，螺釘松動等機械并發(fā)癥的發(fā)生率，以及5年期的失敗率，單冠高于聯(lián)冠。但是，Meimandi等[35]通過有限元分析，提出聯(lián)冠可以有效減小受側向咬合力時產(chǎn)生的骨應力，而垂直負荷時二者區(qū)別不明顯。同樣，Tang等[36]的臨床研究和Hingsammer等[37]的文獻回顧結果表明，單冠和聯(lián)冠修復的種植體，其存留率以及邊緣骨吸收并沒有明顯差別，Tang等[36]也分析說明這和單冠較少應用于承受最大咬合力的第二磨牙區(qū)有關。因此，在使用單冠或聯(lián)冠時，對于磨牙，尤其是第二磨牙，建議選擇聯(lián)冠，而其他受到咬合力和杠桿力較小的部位，在有效控制咬合力方向的基礎上，可以考慮單冠修復[37]。

3.3 種植位置及骨質狀況

相對于下頜骨，上頜骨的骨皮質較薄，骨質較疏松，其抗壓強度和抗拉強度較低。Xu等[10]認為這不利于初始穩(wěn)定性和早期骨結合，種植體周圍骨質的應力峰值也會更高。Pommer 等[38]對19 000枚超短種植體進行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)種植在上頜后部的超短種植體的存留率要明顯低于下頜。但Hingsammer等[37]的研究結果表明，下頜骨超短種植體周圍骨吸收明顯高于上頜骨，這與Si‐mons等[39]得到的當骨皮質占比超過40%時，種植體周骨吸收量與骨皮質比例成正相關的結論是一致的。同樣，Villarinho等[40]的研究結果表明，下頜骨后部的超短種植體比上頜骨具有更高的失敗風險，他們認為這是因為骨皮質較多而產(chǎn)生微小的骨折和開裂所致。另外有研究的結果則表明，超短種植體位置和存留率之間沒有明顯關系[41]。

出現(xiàn)上述分歧的原因可能與在不同研究中，沒有考慮骨質量有著一定關系。因此，Nisand等[6]在其種植方案選擇指南中提到，當剩余牙槽嵴垂直高度為5~6 mm時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨可選用超短種植體，而Ⅳ型骨建議在行骨增量術后再植入種植體。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。