納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究

馮小勇，何靜，唐保艷，陳錫霖

云南省文山州人民醫(yī)院乳腺甲狀腺燒傷科，云南文山 663000

現(xiàn)代臨床研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌是一種十分常見并且惡性程度較低的實(shí)體癌[1]。大多數(shù)患者沒有臨床癥狀，以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)。確診需術(shù)中冰凍或術(shù)前細(xì)針穿刺?；鶎俞t(yī)院普遍未開展術(shù)前細(xì)針穿刺，臨床考慮惡性者手術(shù)治療為主，術(shù)中冰凍確診。而患者在接受手術(shù)治療時，患者甲狀腺周圍存在較多的組織以及血管，如果不對其進(jìn)行有效保護(hù)就有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)手術(shù)損傷，引發(fā)不良結(jié)局；2015 年7 月中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會發(fā)表了《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)專家共識》其中推薦：納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)，這種手術(shù)輔助技術(shù)有助于對患者的甲狀腺周圍組織進(jìn)行有效保護(hù)，能夠大大降低患者在手術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下的可能性，為使該技術(shù)在基層醫(yī)院得到開展和推廣，對該院于2018 年1 月—2019 年5 月收治的30 例疑似甲狀腺惡性腫瘤患者進(jìn)行系列研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院數(shù)據(jù)庫中錄入的甲狀腺癌疑似患者30 例作為研究樣本，所有患者在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)后根據(jù)需求選擇施行甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或功能性側(cè)區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，而所有患者在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)后進(jìn)行隨機(jī)兩組均分，記錄為常規(guī)組和納米炭組。將經(jīng)術(shù)中冰凍病理切片證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌的兩組中前15例患者納入研究和統(tǒng)計(jì)。常規(guī)組年齡21～68 歲，中位年齡 45 歲；納米炭組年齡 19～69 歲，中位年齡 40 歲。兩組患者手術(shù)由同一組醫(yī)生施行?；颊咭约盎颊呒覍偻馀浜涎芯?，并簽署知情協(xié)議書，該研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

納米炭組：在患者的頸白線進(jìn)行切開后，仔細(xì)游離患者的甲狀腺假被膜，在保持被膜完整性的前提下，對患者的甲狀腺前面充分暴露 （此時暫不對甲狀腺的后方和側(cè)方進(jìn)行游離，避免患者周圍淋巴管網(wǎng)出現(xiàn)損傷）。采用納米炭懸混注射液 （國藥準(zhǔn)字H20041829），每劑25 mg。用1 mL 注射器（皮試針）注射納米炭；注射方法：①病灶靠近甲狀腺表面者，在病灶周圍取1～2 點(diǎn)將納米炭注入甲狀腺內(nèi)，每點(diǎn)注射0.1 mL，注射時先回抽證實(shí)未誤入血管； ②對于病灶位于甲狀腺組織內(nèi)靠甲狀腺背側(cè)者，分別在甲狀腺上、中、下極分三點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射0.1 mL；③拔針時保持負(fù)壓，拔針后紗布按壓15 s；注射后等待時間：通常1 min 內(nèi)雙側(cè)甲狀腺可完全黑染，3～5 min 內(nèi)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)可黑染，10 min 內(nèi)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)可黑染； 等待1～3 min 后繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行手術(shù)。在患者的患側(cè)葉甲狀腺完全切除后，對甲狀腺樣本進(jìn)行冰凍病理檢查，確認(rèn)患者為甲狀腺乳頭狀癌后，對其峽部和側(cè)葉甲狀腺進(jìn)行切除，根據(jù)淋巴結(jié)狀況對患者的中央?yún)^(qū)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，確認(rèn)患者的甲狀腺腫瘤切除完成后常規(guī)完成手術(shù)。

常規(guī)組：常規(guī)手術(shù)，患者的患側(cè)葉進(jìn)行切除后，做好冰凍病理檢查，確認(rèn)患者為甲狀腺乳頭狀癌后，根據(jù)患者病情常規(guī)進(jìn)行手術(shù)治療，兩組手術(shù)患者均由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。

標(biāo)本處理:解剖甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴、脂肪組織。以2～3 mm 間隔連續(xù)切開甲狀腺標(biāo)本，淋巴結(jié)及脂肪團(tuán)平攤于鹽水紗布上，解剖成相連的單個淋巴結(jié)及脂肪組織，確認(rèn)標(biāo)本內(nèi)可疑的甲狀旁腺以及在周圍血供較差的甲狀旁腺，將其中的少量組織樣本切除后，送至病理科進(jìn)行快速冰凍檢查，確認(rèn)為甲狀腺組織。將剩余旁腺組織切成小于1 mm 的顆粒，術(shù)中自體移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺的數(shù)目，自體移植甲狀旁腺的數(shù)目，手術(shù)時間，術(shù)后第1 天血鈣、甲狀旁腺激素水平，清掃淋巴結(jié)數(shù)目的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30 例患者全部由同組手術(shù)者施行甲狀腺全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或功能性側(cè)區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中常規(guī)組術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺數(shù)目共38 枚，納米炭組術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺數(shù)目共50 枚；常規(guī)組自體移植旁腺數(shù)目6 枚，納米炭組自體移植旁腺數(shù)目10 枚；常規(guī)組手術(shù)時間 （230.00±21.30）min，較納米炭組手術(shù)時間（202.00±20.06）min 長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.706，P＜0.05）；常規(guī)組術(shù)后第 1 天血鈣（1.98±0.11）mmol/L，低于納米炭組術(shù)后第 1 天血鈣（2.15±0.13）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.866，P＜0.05）；一過性低鈣血癥發(fā)生 11例（73.33%），發(fā)生率高于納米炭組 1 例（6.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.889，P＜0.05）；常規(guī)組術(shù)后第 1 天甲狀旁腺激素（1.48±0.25）pmol/L，低于納米炭組術(shù)后第1 天甲狀旁腺激素（2.36±0.39）pmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.357，P＜0.05）；甲狀旁腺激素暫時性減低發(fā)生 12例（80.00%），發(fā)生率高于納米炭組 2 例（13.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.393，P＜0.05）；常規(guī)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目30/116 枚，納米炭組清掃淋巴結(jié)數(shù)目51/209 枚。

3 討論

在完成患者的甲狀腺切除后，患者的甲狀腺可能會出現(xiàn)暫時性或永久性的功能低下，其臨床發(fā)病率在14%～60%和4%～11%[2]。這種并發(fā)癥是甲狀腺癌手術(shù)的常見并發(fā)癥，尤其是其中的永久性甲狀腺疾病，這種并發(fā)癥會長久的影響患者的生活質(zhì)量，同時對于醫(yī)師也造成了極大的手術(shù)壓力。甲狀腺癌采用甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，雖然能夠?qū)谞钕侔┻M(jìn)行根治，但也十分容易對甲狀旁腺的血管和作為組織造成損傷，臨床上有較多數(shù)量的患者在完成甲狀腺癌的手術(shù)治療后，會出現(xiàn)暫時性的甲狀旁腺功能減退。

甲狀旁腺屬于一種人體的內(nèi)分泌腺體，主要表現(xiàn)為橢圓形小體，患者的活體樣本呈現(xiàn)棕黃色，大小約為黃豆大小，直徑在3～6 mm，這種腺體外層有明顯的結(jié)締組織膜包裹，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺的數(shù)目并不確定，大部分人群有4 枚甲狀旁腺，但臨床上也發(fā)現(xiàn)了＞4 或＜4 枚的變異類型，甚至有部分研究人員認(rèn)為，大約有15%的中國人僅有2 枚甲狀腺[3-4]。多數(shù)甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左、右兩葉背面，常位于甲狀腺固有被膜和外科被膜間的纖維囊內(nèi)。上位甲狀旁腺的位置較為穩(wěn)定，約有85%的人群上位甲狀旁腺會出現(xiàn)在：以甲狀軟骨下角為圓心，半徑為1 cm 的區(qū)域內(nèi)。臨床研究中發(fā)現(xiàn)下位甲狀旁腺位置變異區(qū)域較大，約1/2 以上的患者的下位甲狀旁腺位置在甲狀腺后緣中下1/3 交界范圍，而葉有約40%的患者的下位甲狀旁腺會出現(xiàn)在甲狀腺前面、胸腺內(nèi)、縱隔內(nèi)或甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)[5-6]。要保護(hù)好甲狀旁腺和其功能，必須要在手術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺，術(shù)中辨認(rèn)首先對甲狀旁腺的位置、形狀（厚度）、軟硬度、表面脈絡(luò)等通過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累熟練的掌握。值得注意的是，如果患者在手術(shù)過程中，甲狀旁腺解剖位置變異性較大或甲狀腺部分陷入甲狀腺時，醫(yī)師的手術(shù)操作就會受到極大的影響，而此時的甲狀旁腺與周圍淋巴結(jié)和脂肪組織容易存在混淆狀況，甚至可能與甲狀腺后側(cè)增生的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)混淆，有可能導(dǎo)致甲狀旁腺被認(rèn)為是淋巴結(jié)在手術(shù)過程中直接切除，也有可能將淋巴結(jié)當(dāng)做甲狀旁腺保留，出現(xiàn)清掃不徹底的狀況。

納米炭混懸注射液（卡納琳）是我國唯一批準(zhǔn)上市的淋巴結(jié)示蹤劑。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不全，所以這種納米顆粒在注射到組織以后不會進(jìn)入血管，反而會快速進(jìn)入淋巴管或遭到巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，在淋巴結(jié)出現(xiàn)了明顯滯留和聚集，使甲狀腺以及淋巴結(jié)遭到染色，但不會對患者的甲狀旁腺行染色，有利于肉眼辨別，提高辨認(rèn)甲狀旁腺的準(zhǔn)確性及速度，降低甲狀旁腺損傷概率，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[7-8]。通過該組15 例患者的研究，得出了較為理想的結(jié)果。納米炭組縮短肉眼辨認(rèn)甲狀旁腺的時間，并提高了準(zhǔn)確性；減少冰凍切片次數(shù)，縮短麻醉手術(shù)時間，提高了手術(shù)安全性及時效性。

該次研究結(jié)果顯示： 常規(guī)組術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺數(shù)目共38 枚，納米炭組術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺數(shù)目共50 枚；常規(guī)組自體移植旁腺數(shù)目6 枚，納米炭組自體移植旁腺數(shù)目 10 枚；常規(guī)組手術(shù)時間（230.00±21.30）min，納米炭組手術(shù)時間 （202.00±20.06）min； 常規(guī)組術(shù)后第 1天血鈣 （1.98±0.11）mmol/L，一過性低鈣血癥發(fā)生 11例；納米炭組術(shù)后第 1 天血鈣（2.15±0.13）mmol/L，一過性低鈣血癥發(fā)生1 例；6 個月內(nèi)復(fù)查均恢復(fù)正常，兩組都沒有出現(xiàn)甲狀旁腺激素永久性減低； 常規(guī)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目30/116 枚，納米炭組清掃淋巴結(jié)數(shù)目51/209枚。

有研究選擇22 例分化型甲狀腺癌患者, 隨機(jī)分成對照組和觀察組,每組11 例。對照組給予甲狀腺癌根治性手術(shù),觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù),術(shù)后隨訪2 年,且期間所有患者均未行131I 治療。比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(10.3±1.9)個,多于對照組的(6.9±2.1)個(P＜0.05);觀察組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為(5.9±1.3)個,多于對照組的(4.4±1.1)個(P＜0.05);觀察組喉返神經(jīng)損傷率明顯低于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，納米負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用能夠有助于對甲狀腺癌切除和清掃手術(shù)患者的甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)，大大降低了甲狀旁腺在手術(shù)過程中出現(xiàn)的損傷，對于患者的康復(fù)來說有積極意義。同時納米炭易獲得、使方便，安全高，無明顯不良反應(yīng)，該方法在臨床實(shí)際工作中易于掌握、安全性高。