中醫(yī)皮膚病學護場理論的源流與發(fā)展

孫小雨，鐘 江，王煜明，吳志洪，張 衍，黃 濤，黃 雪

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

“護場”源自中醫(yī)外科學，是中醫(yī)外科學中判斷瘡瘍病發(fā)病、病性和預后的重要依據(jù)，經(jīng)過歷代醫(yī)家的總結(jié)和發(fā)展，其內(nèi)涵和應用范圍得到了不斷擴大并逐漸上升為理論，在中醫(yī)外科學的診斷、治療以及判斷病情預后方面起著不可替代的重要作用，所謂“得護場則吉有應，失護場則兇無應”。在學科越來越專業(yè)化的今天，中醫(yī)皮膚科已逐漸從中醫(yī)外科學中分離出來，并成為一門獨立的新學科，但作為中醫(yī)外科學當中的分支學科，在繼承與發(fā)展的道路上，仍需要護場理論的指導。所以，本文對護場理論在中醫(yī)皮膚科的有關(guān)文獻資料進行梳理，以求溯本求源，在挖掘整理的基礎(chǔ)上重新認識和應用該理論，探究其理論本質(zhì)和臨床應用范圍，旨在更好地指導中醫(yī)皮膚科的臨床診療工作。

1 護場的由來

“護場”最早見于宋代，北宋《欽定四庫全書·子部·急救仙方卷之八·疔瘡》中就記載有“瘡證吉有應，如生一疔之外，別處肉上再生一小瘡，即是有應，可用針挑破護場”，又載“瘡證兇無應，別處肉上無瘡，不護場，疔四圍無赤腫”［1］。也就是說，在宋代時期，醫(yī)者對護場已有較為清晰的認識，其中“有應”可理解為機體存在免疫應答反應，是為可治之癥（吉癥）；而“無應”則“不護場”，是為不治之癥（兇癥）。明代名醫(yī)王肯堂在其所著的《證治準繩·瘍醫(yī)·卷之二·疔（瘡）》中，對護場有了更確切的定義，他認為“凡生疔瘡，身熱頭疼，手足溫和，飲食如常，疔之四圍赤腫，名曰護場，可治。凡生疔瘡，眼白睛癡不轉(zhuǎn)，渴欲飲水，內(nèi)熱瘡盛，唇舌青，臥床不能起，五心腫，頭暈眼花，氣粗食不進，脈伏，譫語，惡心，腹痛，冷汗出，手足冷，滑泄無度，疔之四圍無赤腫，名曰不護場，不可治”［2］。他所定義的護場是“身熱頭疼，手足溫和，飲食如常，疔之四圍赤腫”，還將“有應”和“無應”解釋為別處肉上有無小瘡，并由此來判斷病情的吉兇。

到了清代，吳謙等醫(yī)家對護場理論有了更進一步的發(fā)展。吳謙在總結(jié)自己的臨證經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對護場提出了自己的觀點：“一疔之外別生一小瘡，名曰應候；四圍赤腫而不散漫者，名曰護場；四旁多生小瘡者，名曰滿天星；有此者緩，無此者急?！保?］他認為，在瘡的“四圍赤腫而不散漫”才能形成護場。也就是說，形成護場后，就能把毒邪圍困在一定范圍內(nèi)，使發(fā)病的肌膚和正常的肌膚邊界分明。他明確指出了護場具有不散漫而邊界清楚的特性，這一觀點使護場理論得到了進一步的充實和發(fā)展。

其后，諸多醫(yī)家對護場、滿天星的論述均在此基礎(chǔ)上進一步深化、補充和完善。綜合歷代醫(yī)家的見解和現(xiàn)代研究結(jié)論，《中醫(yī)外科學》將護場定義為：瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴散而形成的局部腫脹范圍［4］。所謂“護”即“保護”，代表本體對疾病的防御體系；“場”為“場所”，代表本體對抗疾病時所形成的戰(zhàn)場；“護場”則是本體的防御體系在對抗疾病時，所形成的防御范圍。這與現(xiàn)代醫(yī)學中的免疫應答理論不謀而合。由此可見，在中醫(yī)外科學的發(fā)展進程中，護場的含義和內(nèi)容在不斷擴大。

2 護場理論在中醫(yī)皮膚科中的應用與發(fā)展

隨著中醫(yī)外科學的不斷發(fā)展，對護場理論的認識逐漸加深，護場理論的定義被不斷修正，其應用范圍也逐漸擴大。伴隨著中醫(yī)皮膚科從中醫(yī)外科學中的分離，護場理論在中醫(yī)皮膚科中得到了廣泛應用。實踐證明，許多臨床常見的皮膚病尤其是有滲出和潰瘍性皮膚病，均可以使用護場理論進行指導，在相關(guān)皮膚病癥的診斷、治療以及判斷病情預后方面起著越來越重要的作用。

慢性難愈性皮膚潰瘍是一種常見且難以治療的皮膚病，王長璐［5］將護場理論應用到糖尿病足的治療上，使用祛腐生肌膏及潰瘍油治療糖尿病足的潰瘍面，取得了滿意的成果，并開拓性地將瘡周浸潤帶作為創(chuàng)面情況評分標準。黎東眉等［6］認為壓瘡創(chuàng)面局部“護場”形成時，即是最好的清創(chuàng)時期，并且在此理論的指導下，在不可分期壓瘡的治療中，取得了顯著的療效。韓鳳娟等［7］基于護場理論對宮頸人乳頭狀瘤病毒感染進行全身宏觀辨證與局部微觀辨證論治，他們認為過度的治療反而會進一步破壞人體護場，并以護場理論指導確定宮頸病變微創(chuàng)治療的手術(shù)范圍，他們認為對于局部存在護場的病灶，一方面給予微創(chuàng)手術(shù)治療以“祛邪”，另一方面要盡量保留護場以“扶正”。范洪橋等［8］甚至將護場理論應用到指導各類惡性腫瘤的治療中，他們認為在惡性腫瘤中，被腫瘤細胞侵犯的器官皆是正邪相爭的場所，提出了廣義護場理論，進一步擴大了護場理論的應用范圍。樊圣麗等［9］結(jié)合現(xiàn)代研究對護場的原理有了進一步的解釋，他們認為炎癥反應導致的巨噬細胞聚集于創(chuàng)面，吞噬壞死組織、細胞后所滲出的纖維蛋白原凝結(jié)成的假膜是為狹義護場。徐強等［10］在護場理論的指導下提出“糾結(jié)療法”，認為治療慢性皮膚疾病可“牽扯合力，似治非治，圍而不打”，即用藥以“和”為主，用量較輕但覆蓋全面，在正盛邪衰時給邪以出路，使疾病向愈，在此理論指導下治療使大量慢性難治性皮膚疾病得到顯著的療效。他們認為，正氣不足是感染性傷口遷延難愈的主要原因，而護場實際上是在患處周圍形成一個防御性屏障，將邪氣包圍在其內(nèi)部，然后調(diào)動機體內(nèi)的正氣集聚，使“邪氣”在正邪交爭中處于劣勢并喪失擴散侵襲機體的機會，最后被“正氣”所消滅。

由于護場理論對于多種皮膚疾病的治療都具有非常重要的指導意義，故在皮膚科疾病的臨床應用廣泛，尤其是慢性難愈性皮膚潰瘍（糖尿病足、壓瘡）、術(shù)后感染切口愈合、人乳頭狀瘤病毒感染、皮膚惡性腫瘤和許多免疫炎癥性皮膚病等，并且，有些皮膚科疾病還可在護場理論指導下決定各類微創(chuàng)手術(shù)及其手術(shù)范圍。護場的定義及應用范圍在現(xiàn)代醫(yī)學中也不斷被更新、擴大，其理念隨著時代發(fā)展不斷延伸。護場理論從最初的僅僅局限于判斷疔瘡的預后，到如今應用到各種臨床皮膚病的診治，對中醫(yī)皮膚科的發(fā)展有著不可磨滅的貢獻。

3 護場理論的發(fā)展趨勢

隨著現(xiàn)代病理學、基因?qū)W的發(fā)展，人們對各種疾病的研究越來越深入，而護場理論作為一個源遠流長的中醫(yī)外科理論并沒有因時代發(fā)展而過時，人們對護場理論有了更加深刻的認識。吳志洪等［11］通過對皮膚疾病的微觀病理表現(xiàn)分析，基于病理機制對護場理論有了新的認識，他們將斑禿、鱗狀細胞癌、甲下型甲癬等常見皮膚病的病理表現(xiàn)與護場理論的聯(lián)系，將炎癥細胞的浸潤、腫瘤細胞的核分裂等病理表現(xiàn)與護場理論相結(jié)合，為護場理論的研究提供了新的思路。徐強等［12］在護場理論的指導下，探討了箍圍法對皮膚膿腫大鼠創(chuàng)周組織IL-10，IL-1β基因表達的影響，他們發(fā)現(xiàn)外用藥物通過箍圍法能夠提高局部IL-10水平，并在膿腫形成的早期，可有效抑制組織內(nèi)IL-1β表達，使膿腫局部炎癥反應得以明顯減輕，從而使膿腫局限，促進護場形成。由此可見，隨著科技的不斷發(fā)展，我們對護場理論的認識將會更加深入，應用將會更加廣泛，逐漸建立起護場理論指導下的中醫(yī)皮膚科診療體系。

皮膚是人體最大的器官，疾病的種類繁雜，目前有兩千多種皮膚病的種類，并且還在不斷更新。然而中醫(yī)提倡用簡單的方法解決復雜的問題，強調(diào)整體觀，所以中醫(yī)皮膚科迫切需要建立一個可以廣泛應用的中醫(yī)皮膚理論體系?？梢酝ㄟ^現(xiàn)代技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)的結(jié)合，不斷挖掘護場理論的價值，護場理論也將會更加系統(tǒng)化、專業(yè)化地指導臨床皮膚病的診療。