三孩時代關(guān)注這6大醫(yī)學問題

●裘佳

日前，隨著“實施一對夫妻可以生育三個子女政策及配套支持措施”的提出，有關(guān)“三孩生育”的諸多問題成為焦點。這里，我們從醫(yī)學的角度，與有三孩生育意愿的民眾探討三孩生育的6大關(guān)注事項。

問題1：40歲還能生三孩嗎？

年齡不是大問題，孕前評估是關(guān)鍵。近年來，國人的生育年齡普遍推遲。數(shù)據(jù)顯示，1989-2018年適齡女性（20～34歲）生育率從60.1‰降至25.4‰，而高齡女性（≥35歲）生育率逐漸升高，其一孩生育率由0.59‰升至2.99‰，二孩生育率由1.45‰升至8.43‰。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科鄒麗穎教授介紹，2011年我國高齡孕產(chǎn)婦的比例約為10.02%，其中≥40歲的高齡孕產(chǎn)婦約占1.75%；2016年“全面二孩”政策實施后，高齡孕產(chǎn)婦比例接近20%，較前明顯增加。

隨著年齡增長，女性基礎(chǔ)疾病會增加，高齡產(chǎn)婦面臨的生產(chǎn)風險、產(chǎn)后并發(fā)癥與合并癥、胎兒出生缺陷等概率都會隨之增加。高齡是否就不能考慮要三孩？生育年齡的上限是幾歲？

對此，浙江省婦女保健院產(chǎn)科主任陳丹青教授表示，其經(jīng)手的產(chǎn)婦中，二孩的比例約20%～30%，二孩媽媽年齡普遍在35歲以上，如果再生三孩，年齡可能要40歲左右了。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和媽媽身體素質(zhì)的提高，有些媽媽即使剖腹產(chǎn)生完兩胎，子宮狀態(tài)還是很不錯的，懷三胎也完全沒問題，沒有必要過分擔憂。

“要生三孩，最重要的是做好孕前全面評估。如剖腹產(chǎn)后子宮疤痕情況評估，卵巢、宮頸、盆腔等部位婦科疾病的篩查，備孕前的營養(yǎng)管理、體重管理，還有丈夫生活方式上不能抽煙、喝酒等。”陳丹青表示，如果身體條件允許，能夠自然受孕或通過輔助生殖技術(shù)受孕，年齡上倒沒有太大限制。

問題2：生完二孩多久能要三孩？

懷孕間隔也有“最佳時間窗”。

東南大學附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師于紅表示，通常建議，如果女性順產(chǎn)，上一胎生育半年后就可以懷孕，如果上一胎為剖宮產(chǎn)，則建議生育間隔在1.5～2年左右。剖宮產(chǎn)生育間隔小于18個月或大于5年，都會增加生育風險。如果懷孕間隔時間太短，疤痕還沒完全愈合好，發(fā)生子宮破裂的危險較高，危及母嬰安全；相隔時間過長，子宮疤痕已纖維化，脆性較大，也容易被扯裂，同時也會面臨年齡增長所帶來的風險。

最新發(fā)布的《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）》推薦，剖宮產(chǎn)術(shù)后高齡瘢痕子宮女性在術(shù)后12～24 個月再妊娠為宜。我國針對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人群的妊娠間隔與不良妊娠結(jié)局間關(guān)系進行了單中心分析，發(fā)現(xiàn)過長的妊娠間隔（＞60 個月）會增加早產(chǎn)、胎膜早破及妊娠期高血壓疾病風險，過短的妊娠間隔（＜12 個月）會增加早產(chǎn)風險，而間隔13～24 個月與25～60 個月的不良妊娠結(jié)局風險無明顯差別。國內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，間隔18～24 個月再妊娠者子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)病風險最低。

問題3：試管嬰兒能一次性搞定“三孩”嗎？

提倡單胚胎移植，母嬰更健康。

受晚婚晚育及生活環(huán)境影響，近年來我國不孕不育率持續(xù)攀升。輔助生殖技術(shù)（ART）成了解決這一問題的有力途徑。然而，很多家庭把輔助生殖當成生“雙胞胎”的渠道，以為做“試管嬰兒”就能任意選擇胎兒數(shù)量。

北醫(yī)三院喬杰院士團隊近日發(fā)表的《輔助生殖技術(shù)助孕雙胎妊娠臨床管理建議》一文提示，雙胎妊娠為高危妊娠，多種不良產(chǎn)科結(jié)局高于單胎妊娠。ART助孕雙胎妊娠，不良妊娠結(jié)局風險可能更高。

“很多患者想移植兩個胚胎一次性懷兩個，甚至想移植三個?！彼拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院輔助生殖醫(yī)學中心主任呂群介紹，“ART開展之初，大多會移植兩枚甚至以上胚胎，保證成功率，而隨著ART 的發(fā)展和提高，無論是新鮮胚胎還是冷凍胚胎的成功率都明顯提高。越來越多國家提倡單胚胎移植，以降低多胎妊娠率、改善母嬰結(jié)局。目前患者對多胎妊娠風險及單胚胎移植相關(guān)知識有待提高，我國法律允許患者移植兩個胚胎。所以要不斷完善選擇性單胚胎移植的適應(yīng)證。加強健康宣教，消除患者對單胚胎移植的顧慮，引導更多患者進行選擇性單胚胎移植，飯要一口一口地吃，孩子要一個一個地生。”

問題4：前兩次都是剖宮產(chǎn)，還能要三孩嗎？

剖宮產(chǎn)后要三孩需更重視評估與監(jiān)測。

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科主任柴蕓表示，只要是經(jīng)過剖宮產(chǎn)的子宮都屬于瘢痕子宮，尤其是前兩次都是剖宮產(chǎn)的更要注意。瘢痕子宮的風險在于：懷孕后易誘發(fā)前置胎盤，且大都屬于兇險型的前置胎盤，這會使懷孕過程中母嬰都面臨風險。另外，瘢痕妊娠的概率也很高，即胚胎長在了剖宮產(chǎn)留下的瘢痕上，容易導致子宮破裂，引起無法控制的陰道大出血，從而威脅產(chǎn)婦生命。

《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）》提示，因為剖宮產(chǎn)術(shù)和育齡婦女子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，隨著“全面二孩”政策的實施，合并瘢痕子宮的高齡孕婦顯著增多。高齡婦女瘢痕子宮的咨詢結(jié)果不應(yīng)是簡單的可以妊娠還是不能妊娠，而應(yīng)針對妊娠風險給出具體評估意見，由患者及其家屬做出是否再妊娠的決定。

重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主任郭春燕表示，第一個孩子是剖宮產(chǎn)，第二個孩子根據(jù)情況能順產(chǎn)（陰道分娩）的情況不算少，而且分娩過程很順利。但是，要根據(jù)前次剖宮產(chǎn)的原因來進行充分評估，以確保母子安全。若前兩胎都是剖腹產(chǎn)，三孩再進行陰道分娩會有很大的風險！這種風險就是子宮破裂、大出血，可能會危及到孕婦和胎兒兩條生命！所以前兩個孩子都是剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦，懷上三胎的話，還是行剖腹產(chǎn)比較安全。

問題5：哪些情況不適合要三孩？

有重要臟器疾病不宜要三孩。

呂群表示，某些疾病確實不適合懷孕?！叭顼L濕性心臟病、先心病、肺動脈高壓、心功能不好的女性，都不建議生小孩，如果發(fā)現(xiàn)懷孕，哪怕是第一胎，也會建議她終止妊娠?！?/p>

柴蕓表示，尤其是在前一次懷孕過程中有過高危因素的，如患有嚴重的妊娠合并癥（妊娠心臟病、妊娠高血壓、妊娠糖尿病等），一定要經(jīng)過仔細評估判斷是否適合再次懷孕。如果年齡超過45 周歲，又有嚴重心臟病、腎病等其他臟器疾病的，則不建議再次妊娠。

陳丹青同樣提醒，像一些有嚴重心臟病、糖尿病、腎功能不好及其他惡性疾病的女性，考慮到懷孕時重要臟器可能會吃不消，建議謹慎生三孩。

問題6：三孩產(chǎn)后恢復更難嗎？

三孩媽媽的心理健康尤需關(guān)注。

如今，女性全生命周期的健康管理越來越受重視，不僅包括孕前檢查、妊娠過程的管理，還包括分娩后心身健康的維護。于紅表示，孩子呱呱墜地并不是任務(wù)的完結(jié)。對產(chǎn)婦來說，還會面臨產(chǎn)后大出血、靜脈血栓等產(chǎn)后并發(fā)癥問題，高齡產(chǎn)婦更是如此。近年來臨床上也越來越關(guān)注分娩帶來的盆底功能障礙問題。因生二胎導致的盆底功能障礙發(fā)生率比正常人高3倍，特別是35歲以上女性更是“重災區(qū)”，如果生育三胎，面臨的風險會更大。

“三胎媽媽的心理健康問題也一定要引起重視?！庇诩t強調(diào)，分娩雖然是一個正常的生理過程，但對產(chǎn)婦而言卻是一種持久而強烈的應(yīng)激源，三胎媽媽面臨的情況更為復雜，懷孕本身的辛苦、照顧孩子的辛勞以及職場的壓力等。無論在懷孕中還是分娩后，三胎媽媽的心理健康需要家庭提供更多關(guān)注和支持。

（醫(yī)師報）