從肝主疏泄辨治乳腺增生的學(xué)術(shù)探討＊

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺(tái) 264199）

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為，乳腺增生屬“乳癖”范疇，其發(fā)病率高，尤其多發(fā)于中年女性。臨床特征是發(fā)于單側(cè)或兩側(cè)乳房，腫塊形態(tài)不一、大小不等、邊界不清，推之可動(dòng)，可呈片塊形、條索狀等，伴乳房脹痛或觸痛，疼痛可在經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕或消失。近年來隨著社會(huì)進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，乳腺增生發(fā)病比例增大趨勢(shì)明顯，有報(bào)道示乳腺增生進(jìn)展為乳腺癌的概率約為2%～3%，嚴(yán)重影響女性群體身心健康[1－2]，且少數(shù)有癌變風(fēng)險(xiǎn)，被視為乳腺癌的前期病變，給廣大女性帶來痛苦。因此，對(duì)乳腺增生的治療，有著十分重要的意義。

一、乳腺增生的病因病機(jī)

1.中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

從經(jīng)絡(luò)上看，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋。”乳房位于胸前，兩脅為肝經(jīng)之分野，肝經(jīng)繞乳頭而行；足陽明胃經(jīng)分支之直者從缺盆向下行走乳中；沖任二脈均行至胸中，且與足厥陰肝經(jīng)相通，其氣血受肝的調(diào)節(jié)。乳房在經(jīng)絡(luò)歸屬上，與肝、胃、沖任關(guān)系密切，然“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，因此，可以說乳房屬肝經(jīng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，田進(jìn)文等[3]提出肝主疏泄最主要的作用是調(diào)暢氣機(jī)。肝調(diào)暢氣機(jī)，使氣運(yùn)行通暢無阻滯，且散而不郁；若肝失于疏泄，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，則可致多種疾病。怒可發(fā)怒可郁怒，是常見負(fù)性情緒的核心[4]，怒則傷肝，影響氣機(jī)運(yùn)行。

《備急千金要方》所曰：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染者堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！?因女性具有心思細(xì)膩、情緒易激動(dòng)的特點(diǎn)，且現(xiàn)代女性因工作、生活、家庭婚育問題等，更易出現(xiàn)情志變化，或憤怒，或郁結(jié)，應(yīng)激能力失常，情志不暢，肝失疏泄，可致氣機(jī)郁滯不通，“氣病則乳病”，故女性之病多源于郁。乳腺增生的發(fā)生與肝失疏泄密切相關(guān)。肝在女子生理、病理中的重要作用。《世醫(yī)得效方》曰：“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行，肝氣調(diào)則血無瘀滯，乳絡(luò)暢通?！币虼耍瑲鈾C(jī)不暢，可致血瘀，則乳絡(luò)不通。

此外，肝脾關(guān)系密切，若肝失舒暢，肝木乘脾，見脾臟受損，脾失健運(yùn)則易聚濕生痰，聚于乳房。痰氣互結(jié)，氣郁不通則痛，痰凝成塊則發(fā)為乳癖；日久則致肝腎不足、沖任失調(diào)，氣-天癸-沖任構(gòu)成女子的性腺軸，沖任為氣血之海，乳房屬女性第二性征，沖任失調(diào)，瘀血內(nèi)停，循經(jīng)上行乳房，而發(fā)乳癖。故乳癖是以肝腎不足、沖任失調(diào)為本，以氣滯為先導(dǎo)，致血瘀、痰凝等相兼為患，成為氣滯、血瘀、痰凝為標(biāo)的疾病。

乳癖病位在乳，發(fā)病與肝、脾、腎以及沖任相關(guān)，與肝關(guān)系最為密切，明代陳實(shí)功《外科正宗》云：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或重墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結(jié)而成”，肝氣郁結(jié)最易損傷乳腺，因此乳癖證型常見肝郁氣滯證，臨床可見情志失調(diào)致乳房疼痛加重的情況。

2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)乳腺增生相關(guān)因素有哺乳因素、月經(jīng)、生育因素、精神因素、職業(yè)因素、生活環(huán)境因素、藥物因素等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺增生最主要的病因是內(nèi)分泌激素失調(diào)。乳房生理功能受多種內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)，尤其以下丘腦－垂體－卵巢軸的綜合調(diào)節(jié)最為明顯[5-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長期精神緊張、抑郁、憤怒、疲勞過度、晚婚晚育、所欲不遂等因素作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，使垂體前葉與卵巢功能失常，致內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)雌、孕激素比例失常，黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，孕激素相對(duì)少，對(duì)雌激素缺乏抑制，體內(nèi)雌激素含量過多，乳腺對(duì)激素的敏感性增高，持續(xù)性的刺激導(dǎo)致乳腺組織增生復(fù)舊不全，最終導(dǎo)致乳腺組織發(fā)生病理性增生。

乳腺增生容易反復(fù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)許多患者日常生活中均出現(xiàn)不同程度的精神緊張、憤怒等不利因素，這些不利因素使其癥狀加重或愈后又反復(fù)。且研究發(fā)現(xiàn)情緒失調(diào)時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激能力失常，引起肝臟滅活雌激素的功能異常。因此，無論中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，均認(rèn)為乳腺增生與不良情緒密切相關(guān)，與肝密切相關(guān)。

二、病案舉隅

患者，女，38歲。初診日期2018年6月18日。因“左側(cè)頭部搏動(dòng)性疼痛”就診，就診中又自訴有乳房脹痛2年多。頭部行針灸治療效果較好，同時(shí)詢?nèi)榉棵浲床∈罚?年前患者于經(jīng)前出現(xiàn)雙側(cè)乳房外側(cè)脹痛，疼痛于經(jīng)血來后減輕，無其他不適，并未正規(guī)診療?，F(xiàn)大便干，小便可，納可，眠差，煩躁易怒，月經(jīng)周期正常，無痛經(jīng)，舌淡紅，苔白，脈弦。查左乳外上及外下象限可觸及多個(gè)條索狀結(jié)節(jié)，右側(cè)乳房外象限可觸及1個(gè)綠豆大小團(tuán)塊，觸痛明顯。雙側(cè)包塊均邊界不清，質(zhì)地韌稍硬，活動(dòng)度可。中醫(yī)診斷為乳癖；證屬肝郁氣滯。治當(dāng)疏肝解郁、行氣止痛。囑清淡飲食，調(diào)暢情志。

治療方法：采用刮痧療法聯(lián)合自制乳癖貼外敷，刮拭順序?yàn)椋阂还涡孛{部，由四周向乳頭方向，避開乳頭，每方向10～20次，點(diǎn)壓膻中、屋翳、乳根、期門、章門；二刮背部膀胱經(jīng)第一側(cè)線，從肝俞向下刮至八髎穴，點(diǎn)壓背部肩井穴；三刮足三陰經(jīng)，足陽明胃經(jīng)，從足三里至豐隆，點(diǎn)壓足三里穴；足太陰脾經(jīng)，陰陵泉至三陰交，點(diǎn)壓三陰交及血海穴，足厥陰肝經(jīng)點(diǎn)壓太沖穴，每部位刮10～20 次，點(diǎn)壓每穴位10次，刮痧每3～5天一次；自制中藥敷貼（藥物組成：柴胡、川芎、陳皮、桃仁、紅花、當(dāng)歸、乳香、沒藥等），每天一次，每次外敷4～8小時(shí)，月經(jīng)期停用。一個(gè)月經(jīng)周期后繼診，自訴雙乳疼痛緩解，檢查結(jié)節(jié)、包塊無明顯變化，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦。繼續(xù)治療兩個(gè)月，治法同前，又一月經(jīng)周期后診，乳房無脹痛，檢查雙乳未觸及明顯包塊，舌質(zhì)淡，苔薄，脈緩。囑生活中注意飲食清淡、保持良好情緒、經(jīng)常參加體育活動(dòng)，停止治療，半年后自訴疼痛無復(fù)發(fā)。

三、討論

1.乳腺增生治當(dāng)疏肝為要

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行”，“女子以肝為先天”，故談及乳房疾病，必會(huì)提及肝，多因肝失疏泄所致，肝失疏泄在乳癖的形成中具有重要的意義。臨床常見肝郁氣滯型乳癖，證見乳房片塊、結(jié)節(jié)等不規(guī)則形腫塊，脹痛，隨喜怒而消長，伴見胸悶不舒、脅脹、善郁易怒、嘆氣、心煩口苦等，由此可見，乳腺增生屬心身同病，而“肝主疏泄”的生理功能在心理應(yīng)激過程中起著決定性作用[7]，《內(nèi)經(jīng)》曰"木郁達(dá)之"，因此乳腺增生治當(dāng)疏肝為主。

2.疏肝與雌激素代謝

肝臟是人體中最大的腺體和物質(zhì)代謝器官，大部分雌激素在肝內(nèi)進(jìn)行代謝。雌二醇由卵巢分泌，而后進(jìn)入血液循環(huán)，其一部分雌激素與受體結(jié)合，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)后與受體分離后進(jìn)入肝臟，在肝臟內(nèi)代謝。肝臟代謝功能低下，滅活雌激素異常，可致雌激素水平增高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟代謝功能相對(duì)低下與中醫(yī)學(xué)中肝郁氣滯證的病機(jī)有相類似之處，對(duì)于肝郁氣滯型乳腺增生采用疏肝解郁、行氣止痛的治法，可達(dá)到好的療效，從機(jī)制推測(cè)，可能是疏理肝氣可增強(qiáng)肝臟對(duì)雌激素代謝程度，減少體內(nèi)雌激素含量，從而減輕了乳腺組織的增生，疏理肝氣對(duì)于機(jī)體的生理作用及分子機(jī)制的影響研究還有待進(jìn)一步研究。

3.中醫(yī)外治技術(shù)的探討

3.1 中醫(yī)外治技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

在藥物治療方面，西醫(yī)多采取選擇性雌激素拮抗劑他莫昔芬治療，該藥的作用原理是在體與內(nèi)雌激素受體競爭，阻斷雌激素效應(yīng)，進(jìn)而對(duì)依賴雌激素生長的組織細(xì)胞起到抑制作用，故在乳腺增生的治療上可起到一定效果[8]，然乳腺增生病程長，長期服用他莫昔芬可致子宮內(nèi)膜增厚，增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且停藥后復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)學(xué)治療乳癖有著良好的療效，《理瀹駢文》有言：“外治之理，即內(nèi)治之理。”中醫(yī)外治技術(shù)有著悠久的歷史，遵循辨證論治的原則，其種類多，療效佳，復(fù)發(fā)率低，且多無副作用，患者易于接受，優(yōu)勢(shì)明顯。

3.2 刮痧療法與中藥敷貼聯(lián)合治療乳腺增生

研究病例中采用刮痧療法與中藥敷貼相結(jié)合治療乳腺增生，治療無痛苦、無副作用，安全可靠，病人易接受，依從性好。

刮痧療法以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，利用刮痧器具在人體體表進(jìn)行刮拭，從而達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。刮痧治療時(shí)作用部位是在人體皮膚，屬十二皮部，經(jīng)絡(luò)連通內(nèi)外上下，人體發(fā)生疾病時(shí)可通過經(jīng)絡(luò)由里到外、由外到里逐層傳變。皮膚刮痧時(shí)局部形成的瘀點(diǎn)或瘀斑，為出“痧”，血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管破裂，血行于脈外形成，此后凝塊潰散產(chǎn)生自體溶血，生成新的刺激素，這種良性的弱刺激，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，并起到調(diào)節(jié)大腦中樞神經(jīng)的興奮與抑制作用[9]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“痧”易出現(xiàn)于經(jīng)絡(luò)不通暢、血液循環(huán)較差的部位，且“痧”與由外傷造成的瘀血腫脹不同，外傷引起氣滯血瘀，而刮痧可使經(jīng)絡(luò)通暢，瘀血腫脹吸收加快，從而起到排除毒素、行氣止痛的重要作用[10]。乳癖病例刮痧時(shí)點(diǎn)壓取穴太沖、肝俞、期門、章門，屬足厥陰肝經(jīng)之經(jīng)穴，以達(dá)到“經(jīng)脈所過、主治所及”之功效，以疏理肝氣；膻中位于乳旁，為八會(huì)穴之氣會(huì)，為調(diào)氣之第一要穴，點(diǎn)壓膻中可調(diào)暢氣機(jī)；取乳根穴使針達(dá)病所、調(diào)暢陽明經(jīng)氣血，通乳絡(luò)，消其痰核的作用；屋翳屬胃經(jīng)之穴，主治乳癖；肩井可通絡(luò)止痛，行氣活血；三陰交三陰交主陰血，對(duì)調(diào)節(jié)婦女月經(jīng)失調(diào)有良好的療效；氣滯則血瘀，取血?？苫钛?；結(jié)節(jié)為有形之痰，脾為生痰之源，刮痧取足三里至豐隆可健脾以化痰。鄧晶晶等[11]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺三陰交、太沖等穴能夠有效改善肝硬化患者的肝功能，并且肝功能評(píng)分有顯著提高。關(guān)于刮痧對(duì)于肝功能的影響目前雖無相關(guān)研究，但病例中使用點(diǎn)、線、面刮痧技術(shù)，亦是通過刺激穴位達(dá)到療效，這與針灸原理相同，傳統(tǒng)療法中醫(yī)刮痧技術(shù)是否能對(duì)肝功能形成有效影響，有待進(jìn)一步研究?？傊?，刮痧能通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、改善局部微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，起到活血化瘀止痛、抗氧化、加強(qiáng)免疫等作用，它屬于中醫(yī)傳統(tǒng)非藥物自然療法，具有價(jià)格低廉、操作簡單、無毒副作用、效果持久、容易被患者接受等特點(diǎn)。

關(guān)于中藥敷貼，《周禮·天官》記載：“瘍醫(yī)掌腫痛，潰瘍、金瘍、祝藥刮殺之齊?！逼渲小白Ｋ帯奔礊椤胺笏帯?。肝主疏泄，性喜條達(dá)，柴胡、香附為氣分中血藥，功善疏肝解郁而止痛，防疏散太過，加入當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)肝柔肝，川芎為肝經(jīng)引經(jīng)藥，血中氣藥，活血行氣以止痛，陳皮理氣行滯，桃仁破血行瘀、潤燥通便，紅花活血祛瘀止痛，二藥結(jié)合，相互促進(jìn)，乳香、沒藥活血通絡(luò)，二藥相合，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，并增行氣活血止痛之效，諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功。中藥敷貼直接覆蓋于患處皮膚，可使藥力直達(dá)病所，從而發(fā)揮治療作用。

結(jié)語

綜上所述，乳腺增生病能夠得到及時(shí)的診斷和有效的治療措施，不僅可顯著提高患者的生活質(zhì)量，而且更重要的是能夠降低乳腺癌的發(fā)病率，且隨著中醫(yī)藥養(yǎng)生保健時(shí)代的到來，采用中醫(yī)藥辨證論治更具有非常重要的社會(huì)意義。肝與乳腺相關(guān)疾病密切相關(guān)，臨證中必須重視疏肝調(diào)肝的思想和方法。中醫(yī)外治技術(shù)種類豐富，療效佳，應(yīng)該加強(qiáng)中醫(yī)藥特色外治技術(shù)治療乳腺相關(guān)疾病的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，在教學(xué)中應(yīng)重視學(xué)生中醫(yī)基本理論與臨床的緊密結(jié)合，重視中醫(yī)藥傳統(tǒng)技術(shù)的繼承與發(fā)揚(yáng)，為“十四五”做好中醫(yī)藥服務(wù)。