從“內(nèi)外通達”角度應(yīng)用解肌清熱、宣肺化痰法治療COVID-19 重型驗案2 則

胡少丹，王 檀*，仝小林，李 浩，王 彬，仕 麗，馮少華，李修洋，徐雁南，林 敏

（1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；4. 通化市中心醫(yī)院，吉林 通化 134000）

關(guān)鍵字：新型冠狀病毒肺炎；寒濕疫；內(nèi)外通達；醫(yī)案

2019 年末，新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）席卷全球，目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件[1]。長春中醫(yī)藥大學(xué)防治新冠肺炎專家組組長王檀教授及其團隊，對本病進行了研判，制定了《長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案》[2]（以下簡稱《方案》）。自2020 年2 月以來，通過總結(jié)“馳援武漢”雷神山C8 病區(qū)、“吉林-舒蘭”中醫(yī)藥全程干預(yù)模式的綜合治療經(jīng)驗，先后改進四版《方案》[3]，在中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎中發(fā)揮了巨大的作用。2021 年1 月吉林省長春市、通化市兩地區(qū)疫情加重，王檀教授及其團隊及時奔赴疫情前線，總結(jié)兩地多例病案，并結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》理論認識，更新了《長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案（第五版）》用以更好的指導(dǎo)臨床治療。

新《方案》中強調(diào)，新型冠狀病毒肺炎以肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態(tài)”為發(fā)病基礎(chǔ)，以“寒、濕、瘀、虛、痹”為病機特點。縱觀新型冠狀病毒肺炎發(fā)病過程，重視衛(wèi)表期的治療對阻斷疾病“由輕至重”的病情發(fā)展具有重要意義。其中，合理應(yīng)用“解肌清熱、宣肺化痰”法可以達到“通達內(nèi)外”“宣暢上下”“表里同治”的目的[4]?，F(xiàn)將援吉林省通化市中心醫(yī)院診治過程中應(yīng)用“解肌清熱、宣肺化痰”法治療新型冠狀病毒感染重型病例2 則，報道如下。

1 病案舉例

病 例1：冷 某，男，47 歲。2021 年1 月20 日[2019-nCoV]檢測陽性，因“咳嗽、發(fā)熱1 d”入院。癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，呼吸困難，乏力，納食差，二便正常。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏每分鐘96 次，呼吸每分鐘20 次，血壓149/100 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），靜息狀態(tài)下指氧飽和度（SpO2）95%（未吸氧）。輔助檢查：胸部CT 平掃顯示：雙肺上葉及左肺下葉可見多發(fā)片狀磨玻璃樣密度增高影，右肺較顯著，考慮感染性病變。初步診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。1 月21 至24 日間斷發(fā)熱，寒熱往來，體溫波動在37.3 ～38.6 ℃。辨證給予清肺排毒湯辨證治療[5-6]，療效甚微。1 月24 日22 時體溫升至39.2 ℃，予復(fù)方氨林巴比妥注射液肌注，退熱效果欠佳。

1 月25 日首診：體溫38.4 ℃，高熱，伴惡寒，周身酸痛，頭暈，乏力，咳嗽，咯少量淡黃色痰，易咳出，漸而出現(xiàn)活動后氣短，食納欠佳，睡眠可，小便黃。查舌暗紅，苔黃、厚膩，脈弦滑數(shù)。SpO2下降至80%，給予持續(xù)中流量吸氧（3 L/min）。中醫(yī)診斷：寒濕疫，邪郁肌腠、痰熱郁肺證。治法：解肌清熱，宣肺化痰。方藥組成如下：北柴胡20 g，葛根30 g，黃芩15 g，白芷15 g，羌活15 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，生石膏50 g，杏仁10 g ，生麻黃10 g，甘草10 g，知母15 g，梔子10 g；上藥取顆粒型3 劑，每日1 劑，日3 次口服。1 月26 日復(fù)檢胸部CT 顯示：雙肺多發(fā)片狀磨玻璃樣密度增高影，病灶較前范圍擴大，密度增高。中醫(yī)查診癥候未變，守用前方。

1 月27 日二診：患者發(fā)熱趨于穩(wěn)定，體溫波動在36.8 ～38.5 ℃，惡寒削減，咳嗽，痰少而黏，口鼻干燥明顯，食欲改善，余如往常。查舌暗紅，苔黃厚，膩濁漸弱，脈弦數(shù)。中流量吸氧（3 L/min）SpO290%。于首診處方中加蘆根30 g，浙貝母15 g，2 劑，日3 次沖服。1 月28 日經(jīng)專家組評估后由新型冠狀病毒肺炎（普通型）訂正為新型冠狀病毒肺炎（重型）。

1 月29 日三診：間斷發(fā)熱，體溫波動在36.8 ～39.1 ℃之間，惡寒隨熱勢增高而加重，始現(xiàn)微汗出，咳嗽，少量黃痰，質(zhì)黏，易咳出，頭暈，乏力，納眠尚可，小便色黃，大便正常。續(xù)用前方2 劑，加送安宮牛黃丸1 丸。調(diào)整柴葛解肌湯用藥頻次，每日1 劑，日4 次口服；藥后啜飲溫水。服后汗出涔涔，熱退，未見復(fù)熱。

1 月31 日四診：體溫36.5 ℃，咳嗽、咳痰明顯減輕，面色暗滯，食欲尚可，二便如常。舌質(zhì)淡暗，舌尖紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑。低流量吸氧（2 L/min），SpO293%。結(jié)合脈證分析，考慮疫毒寒濕痹肺，余邪未盡，治以溫肺化濕、除痹通絡(luò)之法，依《方案》予寒濕疫方5 劑，每日1 劑，日3 次口服。具體藥物如下：生麻黃10 g，白芍15 g，桂枝15 g，細辛3 g，天花粉15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，炒桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙15 g，露蜂房5 g，蒼術(shù)30 g，厚樸15 g，石膏50 g。2 月2 日，患者病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，新型冠狀病毒核酸 [2019-nCoV]陰性，經(jīng)新冠肺炎專家組評估后降為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。

病例分析：該患首診以發(fā)熱、身痛為主，伴見輕微惡寒，無汗，咳嗽、少許黃痰，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)?？紤]疫毒挾寒濕侵犯，郁閉玄府腠理，則表氣不通，肌腠不解而身痛；另外，易感人群內(nèi)有“寒濕之邪”與裹挾寒濕性質(zhì)的疫毒同氣相求，幽閉于內(nèi)，進而加重里氣不和之狀，氣化不遂，“氣有余便是火”，火熱怫郁而發(fā)熱深重；疫毒寒濕傷肺，肺氣重困，痰熱內(nèi)化，故而咳嗽、咯黃痰；結(jié)合舌脈辨證為邪郁肌腠，痰熱郁肺證。此時治療必須重視“解表”“表”不和何以平“里”氣？故解肌清熱、疏利營衛(wèi)、宣暢氣機方可開幽閉，恢復(fù)肺氣，進而平咳喘。故此采用柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減，以達解肌清熱、宣肺化痰功用。二診考慮外證遷延未解，肌腠仍處于郁閉失宣狀態(tài)，寒濕、疫毒內(nèi)郁不得透達，邪無出路，怫郁于里蒸耗津液，津傷肺燥，清竅不利，故口鼻干燥明顯，痰少、質(zhì)黏而難出。治療上仍以“解肌疏表”為根本，否則表氣不通，失于天地之參合，疫毒邪祟內(nèi)滯，變化多端而傷人；另一方面，隨著疾病的遷延，郁熱加重，氣陰耗損，故應(yīng)加重清熱解毒力量，以牽制邪毒。故守用前方繼續(xù)解表，并加蘆根清熱解毒，削弱火毒力量，加浙貝母養(yǎng)陰潤燥、兼以化痰，抵御肺燥津枯。三診時患者雖有高熱，但始見有微汗出，舌脈反而未見氣陰虧損之象，故而考慮玄府微張，腠理疏通，內(nèi)外氣機宣暢通達，是氣化恢復(fù)的表現(xiàn)，可令邪出有隙。治療上繼續(xù)以宣通之法，乘勝追擊，故以上方送服安宮牛黃丸一舉透達，“化穢濁而利諸竅”，攻伐疫毒使之大勢速去。四診表邪已解，內(nèi)外通達，上下宣暢，表里合和，氣化有常，則針對疫毒本身及人體“寒濕狀態(tài)”更方為寒濕疫方維持穩(wěn)定。

病例2：曹某，女，74 歲，因“發(fā)熱3 d”于2021年1 月18 日收入通化市中心醫(yī)院接受治療。入院時無咳痰喘諸證，有腹瀉癥狀，稀便3 ～4 次，飲食尚可，小便正常。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏每分鐘84 次，呼吸每分鐘20 次，血壓134/77 mm Hg，SpO297%。胸部CT 平掃顯示：雙肺上葉、左肺舌段及雙肺下葉胸膜下見磨玻璃樣密度增高影，邊緣模糊，密度不均，右肺上葉及下葉可見索條影，邊界清晰；左肺下葉可見結(jié)節(jié)影，橫徑約為4 mm，邊界清晰。與2021 年1月18 日CT（通化市傳染病醫(yī)院）相比，左肺舌段及右肺上葉病灶此次新發(fā)，雙肺下葉病灶較前增大。初步診斷為“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”，給予抗病毒、止咳化痰及支持對癥治療。

入院后患者間斷發(fā)熱，無規(guī)則，體溫波動在36.5 ～38.4 ℃，咳嗽、咳痰癥狀不明顯，微腹脹，大便量少，秘結(jié)不下，舌質(zhì)淡白，苔白膩，脈沉細。1月20－25 日，給予清肺排毒方口服，觀察患者發(fā)熱、咳嗽癥狀未見改善，并見反酸、惡心。且自1 月25 日午后開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，無汗，體溫39.1 ℃。胸部CT平掃提示：與2021 年1 月19 日CT 相比，雙肺病灶較前范圍擴大增多，雙側(cè)胸腔少量積液?；颊卟∏檫M展，呼吸困難加重，呼吸頻率每分鐘22 ～24 次，低流量吸氧（2 L/min）SpO290%～92%。經(jīng)新冠肺炎專家組評估后修正臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）。首診重新評估患者見發(fā)熱，口干，腹脹，大便秘結(jié)，納少，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：寒濕疫，邪郁肌腠，腑氣不通證。治法：解肌清熱，通腑降氣。具體藥物如下：柴胡20 g，葛根15 g，荊芥15 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，白芷10 g，生麻黃10 g，生石膏60 g，杏仁10 g，梔子10 g，生黃芩15 g，知母10 g，生甘草10 g，生大黃6 g。上藥取顆粒型3 劑，每日1 劑，日3 次口服。服藥1 劑汗出，2 劑后熱退，未見復(fù)熱，諸癥好轉(zhuǎn)。

1 月29 日二診：患者無發(fā)熱，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍見反酸、噯氣，腹脹減輕，動則氣短、喘促，食欲有所改善，小便正常，大便隔日1 次，質(zhì)微干，效用前方。1 月31 日復(fù)查[2019-nCoV]首次轉(zhuǎn)陰。復(fù)查胸部CT 提示與2021 年1 月26 日比較左肺上葉舌段及雙肺下葉病灶吸收變小，左肺上葉舌段可見實變影。病情得以控制。

2 月1 日三診：復(fù)查 [2019-nCoV]：陰性?；颊邿o發(fā)熱、惡寒，輕微干咳，少量白痰，偶見惡心，飲食及睡眠尚可，大便成形，隔日1次。舌質(zhì)紅，以舌尖為著，苔黃，脈弦滑。于首診方藥基礎(chǔ)上加黃連6 g，竹茹15 g，3 劑，日2 次口服。藥后惡心減輕，食欲逐漸恢復(fù)。

2 月3 日修正臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎（普通型），并結(jié)合癥舌脈表現(xiàn)更換治則及方藥。2 月7日該患者在中西醫(yī)聯(lián)合救治下，依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》要求，符合出院標準。

病例分析：本病例患者為老年女性，首診該患者以發(fā)熱為主，熱勢不高，仍伴隨周身酸痛不適，口干，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑等癥候，符合邪郁肌腠，肌腠不解，郁熱內(nèi)生化火之象，此時雖無咳痰，但仍有肺熱，故治療上以“解肌清熱、宣肺化痰”法為基礎(chǔ)，解肌退熱、開腠理郁閉為先。疫毒挾寒濕外損于肺衛(wèi)（肺之腠理），肺氣被困，氣之升降出入艱澀，濁不出而清不入，肅降不及，大腸傳導(dǎo)失常化物成滯，故見大便不暢或便秘，腑氣不通，乃“表里同病”，故加生大黃6 g 清熱、瀉火、通腑。服藥1 d 即腠理開，汗出熱退，未見復(fù)熱。3 劑后則宿便通，上下條達，臟腑氣機疏通，運轉(zhuǎn)如常，諸癥向好，故二診繼用前方。三診患者時有心煩，舌質(zhì)紅，以舌尖為著，苔黃，此時雖為“表里同病”，但以“里證”為主，考慮疫毒火氣怫郁，內(nèi)斂日久，傷津損液，營陰受累，心火偏亢，故于首診處方中加黃連6 g，淡竹葉20 g 以清心除煩，降火存陰。

2 討論

我們發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎進展與“邪郁肌腠”具有相關(guān)性?！半砝怼币嗝靶保粌H狹義于“汗孔”，它更廣泛存在于四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)，“無物不有……，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！彪砝聿粌H是氣液通行的竅道，也是神機出入的門戶[7]。新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病是“疫毒”挾寒邪首犯衛(wèi)表，玄府郁閉，肌腠不解，“陽氣怫郁”[8]；同時“疫毒”隨之幽閉于內(nèi)，氣液不得宣通，火毒加深導(dǎo)致病情進展。因此，解除腠理郁閉狀態(tài)，以辛溫開通玄府郁結(jié)、宣通氣液（包括氣血、營衛(wèi)、津精以至神機等）淤滯，通達內(nèi)外，宣暢上下，表里同治，首先解表，才是治療之法門。

“疫毒”雖為本病的直接致病因素，但其具備“寒”邪性質(zhì)，尤其是疾病初期、衛(wèi)表期，先犯“表”而后入“里”，進而疫毒熾盛，耗氣損津，陰陽虧耗，心君失主。衛(wèi)表期若忽視“解表”反用大量清熱解毒除疫之藥，以苦寒傷陽而疏解不足，表邪不解，內(nèi)郁更重，因此具有加重人體損傷的嫌疑，不利于疾病的治療。

組方中葛根協(xié)同柴胡相須為用，取辛寒性味，外透肌熱，內(nèi)清郁熱，疏暢氣機，透達“內(nèi)外”以解表。臣以“麻杏石甘湯”開宣肺氣，清解肺熱。其中麻黃、杏仁升降肺氣，使呼吸有司，宣暢“上下”以解[9]；并重用石膏50 g 直折里熱，具有“表里同治”“以表為先”的重要意義。佐藥黃芩，配柴胡可加強宣暢內(nèi)外氣機之功，配石膏、梔子可輔助清泄里熱之效；荊芥、防風(fēng)辛散發(fā)表，羌活、白芷祛風(fēng)除濕，并止諸痛；知母佐助石膏清郁熱、瀉火毒，佐助葛根生津液、益胃陰，尚可兼顧其正；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏解表清里之功，是“解肌清熱、宣肺化痰”的代表。

“解肌清熱、宣肺化痰”法旨在宣通一身之腠理，恢復(fù)氣血津液通行末端的正常傳輸，使生命處于常態(tài)。如此治療方法，幽閉之疫毒可透達向外，怫郁之火毒可宣通殆盡，極大程度地削減了致病因素的致病力、攻擊力，因此取得了促進肺內(nèi)病灶吸收、加快新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰的作用。面對很多老年衛(wèi)表遷延期患者，醫(yī)者不知其中道理，一身腠理余邪未盡，妄圖苦寒瀉下，而招致疫邪內(nèi)陷，害于清竅，變證內(nèi)生，致君主勢危，臨證可見神昏、五臟損。

3 結(jié)語

中醫(yī)之精髓在于辨證準確，辨證之精準在于醫(yī)理深刻。吉林省中醫(yī)藥專家組在新型冠狀病毒肺炎救治道路中不斷深化和完善理論建設(shè)，先后總結(jié)武漢、吉林、通化、長春地區(qū)地域特點和病例特征，指出：新型冠狀病毒，又稱為“疫毒”是本次傳染病的直接因素，其裹挾寒濕之氣侵襲人體，對寒濕狀態(tài)具有偏噬性；肺脾氣虛、寒濕偏盛的 “狀態(tài)”為本病發(fā)病基礎(chǔ)，病機特點為“寒、濕、瘀、虛、痹”[10]。本病的發(fā)展由衛(wèi)表起始，漸進入里。COVID-19 雖為瘟疫病，但是存在衛(wèi)表期，在衛(wèi)表期當(dāng)以“解表”為先[11]，醫(yī)者對本病發(fā)病過程、病理變化以及“腠理”認識的片面性常常導(dǎo)致治療的局限性?，F(xiàn)結(jié)合臨證經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)在治療方面一要重視衛(wèi)表期在“內(nèi)”“外”“上”“下”，乃至“左”“右”的廣義解表內(nèi)涵，“解表”即宣暢氣機運轉(zhuǎn)，通達內(nèi)外，宣暢上下，調(diào)和表里營衛(wèi)，推動寒濕、疫毒的透達與消殆，才能最終達到救治肺氣的目的；二要關(guān)注失治、誤治后“存津液”“守心神”的治療要點，尤其是老年患者更應(yīng)關(guān)注腑實、陰傷、津竭、心損等累及生命根本的問題，須及時顧護心營。