叢慧芳從心肝論治卵巢儲(chǔ)備功能下降經(jīng)驗(yàn)

宋 雯，叢慧芳

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150000；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150000）

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)量和質(zhì)量[1]，代表了女性的生育能力。卵巢儲(chǔ)備功能下降是卵巢產(chǎn)生并發(fā)育成熟優(yōu)質(zhì)卵泡的能力下降。卵巢儲(chǔ)備功能下降，若不及時(shí)干預(yù)，有可能發(fā)展成卵巢早衰[2]。中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有卵巢儲(chǔ)備功能之名，從臨證癥狀來(lái)看，可從“月經(jīng)后期”“月水先閉”“閉經(jīng)”“不孕”等論治?！敖?jīng)水出諸腎”，故后世醫(yī)家多從腎入手，依虛實(shí)兩端治療。叢慧芳教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制除與腎密切相關(guān)外，心、肝在辨證論治中同樣起重要作用，并經(jīng)臨床驗(yàn)證取得一定療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 與心肝關(guān)系密切 叢慧芳在治療本病時(shí)注重生活習(xí)慣、情志因素與疾病的關(guān)系，認(rèn)為現(xiàn)代諸多疾病的發(fā)生發(fā)展與生活、情志密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂(lè)，起居無(wú)節(jié)，故半百而衰矣”[3]。長(zhǎng)期熬夜、起居無(wú)常導(dǎo)致心神失養(yǎng)?！爸T血者，皆屬于心”，心主血脈這一理論表現(xiàn)在2 個(gè)方面，一是攝心化血，即“奉心化赤”。二是推動(dòng)和調(diào)控血液，輸送水谷精微到四肢九竅。若心的生理功能失調(diào)，心氣輸布功能失常，氣上迫于肺，心氣不得下通，體內(nèi)水谷精氣運(yùn)行不利，日久瘀滯，胞宮蓄溢失常，導(dǎo)致月經(jīng)先后不定期甚至閉經(jīng)等。月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者，屬心絡(luò)于胞中。心為君主之官，胞宮和腎都服從心的調(diào)節(jié)[4]，若水火既濟(jì)失調(diào)，陰陽(yáng)不相順接，心陽(yáng)不能下溫腎水，心腎不交，則心與胞宮相連的通道堵塞。《女科經(jīng)綸》曰：“夫人月水本于四經(jīng)，二者沖任，二者手太陽(yáng)小腸、手少陰心?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！倍颊f(shuō)明了心在其中的重要作用。筆者臨床接診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者多為三十多歲的家庭婦女，多伴家庭、工作等多重壓力[5]，導(dǎo)致心失所養(yǎng)、心脾兩虛[6]、肝氣郁結(jié)等證。平素情志不暢則肝主疏泄失職，氣機(jī)不利，水谷精微布散化生減少。五志過(guò)極皆化火，氣行不暢，郁而化火，火灼津液，導(dǎo)致津血不足，沖任失養(yǎng)，從而月經(jīng)量少。又或火灼津液，煉液成痰，痰阻脈道，脈行不利，周而復(fù)始，出現(xiàn)月經(jīng)先后不定期，甚至閉經(jīng)等。

1.2 現(xiàn)代例證 關(guān)于卵巢儲(chǔ)備功能下降的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）＜5-7 或者抗苗勒氏管激素（AMH）＜0.5 ～1.1 μg/L[7]，由于AFC 造價(jià)過(guò)高，AMH 應(yīng)用不算普遍，臨床多用激素水平測(cè)定，其中10 IU/L ＜ b FSH ＜ 40 IU/L 結(jié)合B 超等方法診斷[8]?，F(xiàn)代研究證明[9]肝臟生物代謝紊亂，可影響FSH 表達(dá)。情志刺激，精神波動(dòng)等負(fù)面情緒都會(huì)使下丘腦促性腺釋放激素增加，導(dǎo)致高促性腺激素，表現(xiàn)為L(zhǎng)H、FSH 增加，雌激素減少等[10]，日積月累，可導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，甚至下丘腦性閉經(jīng)。叢慧芳根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出，腎精虧虛是卵巢功能下降的中后期病機(jī)之一，多數(shù)患者在早期并無(wú)明顯腎陰陽(yáng)不足癥狀，大多數(shù)患者出現(xiàn)心煩易怒，寐差，肝氣不舒等心、肝兩臟的癥狀，故認(rèn)為情志不遂、起居生活不利導(dǎo)致的心神失養(yǎng)、肝氣郁滯是本病的早期的基本病機(jī)之一。

2 從心肝論治卵巢儲(chǔ)備功能下降

現(xiàn)代社會(huì)科技迅速發(fā)展，工作壓力日益增大，導(dǎo)致卵巢功能下降的發(fā)病率逐年增高，發(fā)病人群日益年輕化，若不及時(shí)干預(yù)可逐漸發(fā)展成卵巢早衰（POF）。西醫(yī)主要是運(yùn)用激素治療[11]、人工周期序貫療法等，如安宮黃體酮、克齡蒙、脫氫表雄酮等藥物[12]。但西藥治療不能阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)疾病的預(yù)后治療也很局限。中醫(yī)運(yùn)用整體觀念，辨證論治，審陰陽(yáng)、辨虛實(shí)。結(jié)合中醫(yī)特色針灸、耳穴、穴位埋線、保留灌腸等治療手法，體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。叢慧芳從心、肝兩臟出發(fā)，提出寧心安神，疏肝理氣之法，結(jié)合心理健康輔導(dǎo)等方法，一人一方，對(duì)癥治療。

2.1 寧心安神，益氣養(yǎng)血 《素問(wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈?！睆埥橘e曰：“血者，水谷之精也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”[13]?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中也說(shuō)道：“心乃生血之源泉，出神之淵海。”心安神定，生血之泉源源不絕。都說(shuō)明的心在化生輸布血液上的重要地位?，F(xiàn)代研究證明，卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者卵巢基質(zhì)血流和各項(xiàng)血流指標(biāo)均明顯低于正常卵巢，進(jìn)一步證實(shí)了卵巢血液供給不足的問(wèn)題[2]。心主神明，現(xiàn)代女性壓力不輸于男性，長(zhǎng)期精神緊張，壓力過(guò)大不僅影響下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，也可直接作用于卵巢，造成排卵障礙，甚至閉經(jīng)等[14]。叢慧芳常以歸脾湯為基礎(chǔ)方加減治療本病，取其母令子實(shí)之意。心火旺盛者加竹葉、蓮子心清心降火；心神不寧者加合歡花、遠(yuǎn)志寧心安神；心陽(yáng)不足者加附子、干姜佐以補(bǔ)腎菟絲子、桑椹之品，達(dá)到心腎相交，水火既濟(jì)之效；心氣不舒，呃逆不暢者加枳實(shí)、枳殼破氣開(kāi)郁；虛熱煩躁者加青蒿、醋鱉甲清虛除煩。

2.2 疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī) 《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天?！备谓?jīng)經(jīng)絡(luò)走位，繞陰器、抵少腹聯(lián)絡(luò)沖任二脈，與月經(jīng)生理關(guān)系密切相關(guān)?！鹅`樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪??！币?jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，脾為氣血生化之源，木克脾土，常用以逍遙散為基礎(chǔ)方加減，以收疏肝健脾之效。肝失疏瀉，氣機(jī)郁滯，氣郁日久化火，火性炎上，易襲陽(yáng)位，導(dǎo)致偏頭痛，多加白蒺藜、夏枯草清肝降火。若肝陰不足，陰血虧少，加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝陰。肝為剛臟，肺為嬌臟，木侮金，肝火灼其身，肺朝百脈失節(jié)，津液不能輸布下行，津血同源，沖任不暢，多加沙參、麥冬等滋肺陰，并稍加何首烏以達(dá)金水相生，水旺火自熄之意。月經(jīng)是女性體現(xiàn)卵巢功能的外在表現(xiàn)，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證實(shí)養(yǎng)肝活血法可使閉鎖的卵泡發(fā)育成熟，并且提高E2含量，降低LH、FSH 水平，從而改進(jìn)和完善卵巢功能[15]。

3 病案舉例

楊某，女，37 歲，2019 年8 月12 日初診。主訴：月經(jīng)量少8 月余，近3 個(gè)月點(diǎn)滴即止?，F(xiàn)病史：2018年8 月無(wú)誘因陰道流血不止，于哈爾濱市某醫(yī)院行診刮術(shù)，術(shù)后血止，并口服優(yōu)思明3 個(gè)月，停藥后，月經(jīng)恢復(fù)正常周期，量少，經(jīng)期1 天，點(diǎn)滴即止，色黯，平素脾氣暴躁，心煩易怒，煩躁憋悶，腰膝酸軟，面色萎黃，口干，眼干眼澀，寐差多夢(mèng)，小便頻數(shù)色黃，大便時(shí)干時(shí)稀，舌邊尖紅，苔白，脈弦細(xì)。B 超：子宮內(nèi)膜0.3 cm。月經(jīng)見(jiàn)血第二天空腹測(cè)量性六項(xiàng)FSH：34.41 IU/L。婦科檢查：小陰唇發(fā)育欠佳，陰蒂欠飽滿，宮頸二度糜爛，子宮前位，略小于正常，雙附件正常。處方：沙參、麥冬各15 g，制何首烏20 g，冬葵子15 g，沙苑子10 g，紫石英15 g，郁金10 g，神曲15 g，川楝子15 g，夏枯草15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，山藥30 g，山萸肉15 g， 竹葉、蓮子心各15 g，7 劑，水煎服，日1 劑。結(jié)合中藥保留灌腸，用自擬經(jīng)驗(yàn)方“紅Ⅲ號(hào)”：紅藤30 g，敗醬草20 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，海藻20 g，昆布20 g，連翹20，橘核15 g，荔枝核15 g，夏枯草20 g，紫花地丁15 g，土茯苓15 g。

二診（2019 年8 月19 日）：心胸?zé)灐⑿”闵S緩解，加熟地黃15 g，香附10 g，續(xù)斷15 g，14 劑，服法同上。

三診（2019 年9 月4 日）：腰背有力，面容煥發(fā)光彩，心胸開(kāi)朗，月經(jīng)未至，自訴有少量蛋清樣白帶，減竹葉、蓮子心，加菟絲子100 g，服用7 劑。

四診（2019 年9 月12 日）：月經(jīng)來(lái)潮，血量較之前明顯增多，經(jīng)期3 d，見(jiàn)血第二天復(fù)查性六項(xiàng)FSH：17.1 IU/L。之后持續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期，患者月經(jīng)35 d 一行，經(jīng)期3 ～4 d，經(jīng)量明顯較治療前增加，患者對(duì)療效表示滿意。

按：患者平素脾氣急躁易怒，經(jīng)常與孩子因?qū)W業(yè)問(wèn)題發(fā)生口角，加之工作繁忙，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁而化火，火灼津液，暗耗氣血。初診時(shí)以疏肝降火，補(bǔ)腎寧心為治則，用川楝子、夏枯草清肝火，蓮子心、竹葉清心火，沙參、麥冬補(bǔ)肺陰，再加補(bǔ)腎之何首烏取金水相生之效；肝腎同源，同屬下焦，加山藥、山茱萸補(bǔ)肝腎之陰；又恐以上寒涼滋陰之效果太過(guò)，再入冬葵子、沙苑子、紫石英補(bǔ)腎助陽(yáng)，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)。二診癥狀有所改善，但效果不明顯，考慮患者久病氣機(jī)不利，可能傷及血分，加行氣補(bǔ)血之熟地黃、續(xù)斷、香附。三診患者正傳精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，并有蛋清樣白帶，白帶乃腎精下潤(rùn)之液，滿而溢，考慮患者腎精已然充足，再入大劑量菟絲子取綿上添花之意，使經(jīng)間期陰精至極而轉(zhuǎn)陽(yáng)，即助重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。配合中藥灌腸，效果顯著。