從抓主癥入手論治腸易激綜合征

黃千千，劉南陽，吳陳娟，劉 平，代華冬，李振華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

腸易激綜合征表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，與排便相關(guān)，常伴有排便習(xí)慣（頻率、性狀）的改變。中醫(yī)學(xué)無這一病名，主要根據(jù)癥狀將其歸為“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇。導(dǎo)師李振華教授，從事消化系統(tǒng)疾病的臨床診治及科學(xué)研究工作已有30 余年，他認(rèn)為腹痛、腹瀉、便秘為本病的主要癥狀，論治本病多從抓主癥入手，結(jié)合整體，辨證治療，現(xiàn)將李振華診治腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 以腹痛為主癥，辨疼痛性質(zhì)與發(fā)作時(shí)間

1.1 疼痛性質(zhì)分虛實(shí) 腹痛的性質(zhì)首分虛實(shí)，其病機(jī)可總括為“不通則痛”與“不榮則痛”兩方面。

“不通則痛”屬實(shí)證，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾（胃）為氣機(jī)升降之樞紐，二者共同參與人體一身之氣的運(yùn)行和輸布，周學(xué)海說：“世謂脾為升發(fā)之本，非也。脾者，升發(fā)所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也”[1]。由于肝脾氣機(jī)不調(diào)，造成氣滯、寒凝、水濕、痰濕、血瘀等病理因素阻滯，而出現(xiàn)腹痛，因氣滯而痛者，用痛瀉要方調(diào)和肝脾；因寒凝阻滯經(jīng)絡(luò)而痛者，用理中湯溫中祛寒；因水濕內(nèi)盛，氣機(jī)不通而痛者，用當(dāng)歸芍藥散健脾利濕；因痰濕中阻者，用溫膽湯理氣化痰；因血瘀內(nèi)停而痛者，用丹參飲、失笑散活血祛瘀。

“不榮則痛”屬虛證，在此處主要包含氣虛不煦、陰虛不滋及陽虛不溫三方面。脾為氣血生化之源，脾氣虛弱無力以運(yùn)，不能充養(yǎng)全身，五臟六腑的功能活動(dòng)受限，故產(chǎn)生疼痛，治療用黃芪建中湯益氣補(bǔ)中，緩急止痛?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“髓海皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！迸K腑經(jīng)脈均需要陰液的滋養(yǎng)，若陰液不足，失其潤養(yǎng)，則會(huì)引起各種疼痛，可用六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎。陽虛不溫，陰邪內(nèi)生，臟腑不得溫養(yǎng)亦會(huì)出現(xiàn)疼痛，如《丹溪心法·泄瀉》云：“寒泄，寒氣在腹，攻刺作痛，洞下清水，腹內(nèi)雷鳴，飲不化者，理中湯，或吞大已寒丸、附子桂香丸?！?/p>

1.2 發(fā)作時(shí)間定臟腑

1.2.1 晨起腹痛與肝腎相關(guān) 晨起即腹部作痛而瀉，稱為“五更瀉”，多與腎陽虛、肝郁有關(guān)?！毒霸廊珪分姓f到：“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中之陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞瀉不止也?！泵T之火能助脾胃腐熟水谷，由于先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致腎陽不足，命門火衰，而黎明是陰氣始衰、陽氣始發(fā)之時(shí)，火不暖土則脾陽不振，陽氣生發(fā)無力，陰寒之氣盛極，故腹痛水瀉不止[2]，治療用四神丸溫腎暖脾。

黎明寅卯屬木，其時(shí)辰與肝相應(yīng)，少陽之氣萌發(fā)上升，若是肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則肝橫逆犯脾，導(dǎo)致腹痛而瀉[3]，如《張聿青醫(yī)案》中所說：“然肝病亦有致晨瀉者，以寅卯屬木，木氣旺時(shí)，輒乘土位，……肝病而木旺克土，則木氣抑郁，多痛而不暴注。”此時(shí)用逍遙散合痛瀉要方柔肝補(bǔ)脾，祛濕止痛。

1.2.2 餐后腹痛多脾虛食積 餐后即腹痛作瀉者稱為“祿食瀉”，《癥因脈治》曰：“脾氣久虛，不受飲食者，食畢即腸鳴腹急，盡下所食之物方快，不食則無事，經(jīng)年累月，此祿食瀉之證?！贝俗C多與脾虛、食積有關(guān)。脾虛運(yùn)化無力，無法對(duì)飲食物進(jìn)行正常的消化和吸收，則腸鳴腹急，常用快脾丸調(diào)和脾胃；因脾胃虛弱或暴飲暴食而致的食積，壅阻于中，易阻塞中焦氣機(jī)，脾胃功能失常則氣機(jī)升降失司，此時(shí)以消食化積為主，常用越鞠丸、保和丸等。

2 以腹瀉或便秘為主癥，辨大便性狀及排便次數(shù)

2.1 大便稀溏分濕盛下注、脾虛不化 脾喜燥惡濕，久居濕地、貪涼飲冷等外濕客脾[4]，或久病損傷脾陽，運(yùn)化無力，水濕內(nèi)盛，流于腸間而大便稀溏，如《衛(wèi)生寶鑒》中所云：“夫脾為五臟之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內(nèi)客于脾，故不能裨助胃氣，腐熟水谷，致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡泄。”治療多用五苓散淡滲利濕，“利小便以實(shí)大便”，酌情加附子、干姜等辛溫通陽的藥物，幫助振奮脾陽。

若脾虛運(yùn)化無力，濕邪內(nèi)生，阻礙清陽之氣上騰，濕氣浸淫，清濁不分，下流于胃腸，使大便稀溏。濕邪重濁黏膩，反過來也會(huì)加重脾虛，此時(shí)應(yīng)健脾化濕，常用參苓白術(shù)散、溫膽湯、藿香正氣散、平胃散等燥濕健脾，酌情加荷葉、葛根、蘇葉等清輕之品，鼓舞胃氣上騰。

2.2 便黏或排便不爽屬濕熱阻滯 《張氏醫(yī)通》云：“溏泄者，污積粘垢，濕兼熱也?！逼⑽竿又薪梗慌K一腑，一陰一陽，平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、大量飲酒，使脾失健運(yùn)，濕由內(nèi)生，胃失和降，郁而化熱，脾為濕困、胃為熱擾，二者多相互影響[5]，而形成濕熱之證。濕熱之邪重濁黏膩，易阻滯氣機(jī)，胃腸腑氣機(jī)不暢，排泄物和分泌物渾濁不清，出現(xiàn)便黏或排便不爽等癥狀，治療上運(yùn)用清化法[6]，常用溫膽湯、黃連溫膽湯、大柴胡湯等，酌情加冬瓜皮、秫米清熱利濕。

2.3 大便頻數(shù)分腎虛不固、下焦熱迫 腎司開闔，開竅于二陰，若脾虛日久，脾陽虧虛，久病及腎，損傷腎陽，固攝無權(quán)，致關(guān)門無度，滑脫不禁，此時(shí)應(yīng)用溫腎固澀法，常用赤石脂禹余糧湯、二仙湯、四神丸等，同時(shí)應(yīng)注意配合使用健脾的藥物，以便快速達(dá)到理想的治療效果[7]。

若是邪氣郁結(jié)于內(nèi)，日久化熱，下迫大腸，腸腑傳化失常，氣化不利，引發(fā)排便次數(shù)增多，《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”，對(duì)于這種情況應(yīng)因勢利導(dǎo)，張景岳認(rèn)為“火郁發(fā)之”不僅僅是指用汗法，“解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗、揭其被，皆謂其發(fā)，非獨(dú)止于汗也”[8]，故此處治療用清法、下法，常用葛根芩連湯清泄腸道郁熱。

2.4 大便干燥分熱盛、陰虛、血虛 胃以通降為順，若胃失和降，消化吸收功能出現(xiàn)障礙，積滯壅阻，腸腑失調(diào)，邪熱與糟粕結(jié)于腸中，久則胃腸燥熱，損傷津液，大便干結(jié)，如《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣?！敝螒?yīng)瀉熱通便，常用大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸等，同時(shí)，肺主宣發(fā)肅降，治療時(shí)不忘理肺，所謂“開上竅以通下竅”，李振華習(xí)慣用杏仁、枳實(shí)、厚樸等宣降肺氣。

《醫(yī)宗必讀·大便不通》說到：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。”素體陰虛，或是年老體弱，陰液虧虛，陰虛則腸燥，大腸干澀，無法得到滋潤，腸腑失調(diào)而大便干結(jié)如羊屎，此時(shí)應(yīng)“增水行舟”，滋陰潤腸通便，常用增液湯、增液承氣湯。

素體虧虛，或勞倦內(nèi)傷、產(chǎn)后亡血，血虛而腸道失濡，傳導(dǎo)失司，糟粕滯留腸道，大便艱澀難出，應(yīng)濡養(yǎng)精血以潤腸道，常用四物湯以養(yǎng)血潤腸?！皻鉃檠畮洝薄皻饽苌?，在養(yǎng)血的同時(shí)可酌情加入補(bǔ)氣藥以助生血，還應(yīng)注意扶持中焦脾胃，使氣血生化有源[9]，藥物如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、枳殼、蘇梗等。

2.5 成型便伴排便困難分氣滯、氣虛 《病因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)。”肝主疏泄，為脾胃正常升降的關(guān)鍵，情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，而大腸以降為順，以通為用，腑氣不通則排便困難。治應(yīng)疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯，常用四逆散合枳術(shù)丸，酌情加火麻仁、郁李仁、萊菔子等潤腸通便。

中氣不足，氣虛推動(dòng)無力，小腸無力運(yùn)轉(zhuǎn)，大腸傳導(dǎo)失職，糟粕在腸中無法規(guī)律運(yùn)行，如《靈樞·口問》中指出：“中氣不足，溲便為之變”，治應(yīng)益氣潤腸，常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯。李振華在治療時(shí)喜重用生白術(shù)，《本草通玄》指出白術(shù)為“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢，濁氣苦降，而糟粕下輸”，其多脂還能潤腸通便[10]，且常與枳實(shí)配伍，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛與行滯并行。

2.6 大便干稀交替屬肝郁脾虛 《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)?！鼻橹静凰焓垢螝庥魷煌?，失其調(diào)達(dá)，影響脾胃升降，氣機(jī)不暢，壅于大腸，大腸傳化受阻而成便秘。或是木郁不達(dá)，肝橫逆犯脾，水濕并走腸道而出現(xiàn)大便稀溏，故便秘與便溏交替出現(xiàn)，其治療常用逍遙散或半夏瀉心湯合痛瀉要方加減。需要注意的是，在便秘次數(shù)偏多時(shí)，應(yīng)調(diào)暢腸腑氣機(jī)，恢復(fù)腸道功能，不能濫用瀉藥，以免加重腹瀉；在腹瀉次數(shù)偏多時(shí)，應(yīng)健運(yùn)脾胃，復(fù)其升降，不能濫用固澀藥，以免加重便秘[11]。

3 小結(jié)

治療腸易激綜合征應(yīng)在辨病明確后針對(duì)局部病變?cè)敿?xì)辨證，準(zhǔn)確地抓主癥，除了詳細(xì)圍繞本病的癥狀向患者問診，以了解腹痛、腹瀉、便秘發(fā)作時(shí)間及頻率外，還應(yīng)關(guān)注患者的整體情況，局部與整體辨證相結(jié)合?！夺t(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！备斡羝⑻撌潜静∽畛Ｒ姷淖C型之一，社會(huì)心理因素被認(rèn)為是重要的發(fā)病因素，本病癥狀的嚴(yán)重程度與焦慮、抑郁程度密切相關(guān)[12]。所以在治療本病時(shí)也要重視是否有與焦慮、抑郁的癥狀重疊，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其在生活中要注意調(diào)攝，保持舒暢心情。