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    金小晶用通法治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)

    2021-03-27 15:36:14李湘藍(lán)金小晶
    吉林中醫(yī)藥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:食積反酸食管炎

    李湘藍(lán),金小晶

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 南京 210023;2.南京市中醫(yī)院脾胃病科,南京 210001)

    反流性食管炎是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致不適癥狀和(或)并發(fā)癥,且存在食管黏膜破損一種疾病[1]。中醫(yī)藥治療通過調(diào)節(jié)胃腸激素、改善胃腸動(dòng)力、降低炎癥因子水平,減輕食管粘膜炎癥取效[2-3]。金小晶系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授,江蘇省名中醫(yī),從醫(yī)三十余載,治療反流性食管炎頗有心得,筆者有幸侍診,啟發(fā)良多,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 追因溯機(jī),胃氣上逆為關(guān)鍵

    反流性食管炎屬中醫(yī)“吐酸”“胸痹”“食管癉”等范疇?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)胃鏡檢查,將食管歸為其病變部位,而祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為食管上連咽,下接胃,咽為“胃之系”,咽、食管為胃受納食物通道,參與傳化水谷精微過程。因此,多認(rèn)為本病的病位在食管和胃[4]。胃為六腑之一,因而具有“以降為順”“以通為用”的特點(diǎn)。董建華的“胃降則和,不降則滯,反升為逆”觀點(diǎn)是對(duì)胃生理、病理特點(diǎn)的高度概括[5]。金小晶結(jié)合經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為反流性食管炎總以胃失和降、胃氣上逆為關(guān)鍵,其病因復(fù)雜,多因飲食不節(jié)、情志不暢而出現(xiàn)食積、氣滯、寒凝等病理表現(xiàn),從而導(dǎo)致胃氣壅滯,臟腑氣機(jī)不通,不通則氣逆,氣逆則愈不通,使本病纏綿難愈。其發(fā)病臟腑,不外乎脾胃、肝、大腸。

    2 通字立法,辨證論治

    金小晶以“通”字立法恰中病機(jī),其倡導(dǎo)的通法不拘泥于“通下”一法,審證求因,或溫通,或疏通,或通降,并合用消導(dǎo),且結(jié)合兼夾癥,量體裁方,法正機(jī)圓,使食積、寒邪、氣滯等病理產(chǎn)物消除,氣血津液運(yùn)行通暢,臟腑功能調(diào)和,達(dá)到腑通胃降、推陳出新的目的。

    2.1 溫通補(bǔ)虛,助胃納脾運(yùn)之健 此系脾氣虧虛或脾陽不足,運(yùn)化不及,氣滯、濕阻、食積礙胃,臨床多見反酸、反食、泛吐清水等表現(xiàn)。金小晶以吳茱萸湯加減補(bǔ)氣健脾,溫中助運(yùn),用藥如太子參、炒白術(shù)、附片、高良姜、吳茱萸、炙桂枝、陳皮、法半夏。方中太子參補(bǔ)氣健脾,復(fù)脾土升清之機(jī);吳茱萸、高良姜、炙桂枝溫中散寒,解寒凝氣滯之弊;若寒像較甚者,更為附片、肉桂、小茴香溫陽散寒;陳皮、法半夏理氣健脾。如此脾胃得火而無寒凝之虞,氣血通達(dá)則胃納脾運(yùn)自健,水谷得化。正如張景岳言:“人之飲食在胃,惟速化為貴,若胃中陽氣不衰而健運(yùn)如常,何酸之有?”若兼痰濕內(nèi)停者,予茯苓、蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等健脾燥濕消痰使通;若兼納差者,予焦山楂、焦神曲、砂仁、白豆蔻等健胃消食使通。

    此證型患者往往病程較長,病情易反復(fù),金小晶遵葉天士所言:“凡久病必入絡(luò)脈,……然非入絡(luò)之方,弗能效矣”,認(rèn)為方中若加通血絡(luò)之品??色@畫龍點(diǎn)睛之效,故常予三七、當(dāng)歸、川芎等活血通絡(luò),其與補(bǔ)氣藥合用補(bǔ)而不滯,與溫中藥合用溫而不燥,通陽行血而濁陰不聚,胃病自解。

    2.2 疏通肝氣,暢周身氣機(jī) 肝氣郁滯,木不疏土,克脾犯胃發(fā)為本證,臨床多見反酸、燒心、噯氣頻頻等表現(xiàn)。金小晶予柴胡舒肝散加減以疏肝解郁,理氣和胃,常用醋柴胡、香附、郁金、白芍、陳皮、法半夏、當(dāng)歸、川芎。研究顯示[6],柴胡疏肝散能通過增加血中胃動(dòng)素、降低餐前瘦素水平達(dá)到興奮胃平滑肌活動(dòng),降低促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素,促進(jìn)胃排空之效。其中柴胡、香附、郁金疏木氣之郁;陳皮、半夏疏肝健脾消痰,抑木扶土,使木疏土達(dá);白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,使疏中有滋,既補(bǔ)肝體助肝用,又能防止辛散耗氣之品傷陰。甘愛萍[7]提出:“唯白芍能收斂陰氣,攝納而藏之,其色白宜脾,能于土中瀉木,如此柔肝以助疏泄” ,金小晶用白芍亦即此理也。肝為肝臟,易化火生熱,若肝郁化火者,金小晶以少量黃連、熟大黃清肝胃火、瀉熱通腑,因恐氣火相爭(zhēng),熱傳陽明,故下不厭早,使邪出有路。若肝郁甚者,予川楝子、枳殼加強(qiáng)解郁寬中之效;若肝火熾盛者,予黃連、梔子、熟大黃增強(qiáng)清瀉之力。全方配伍,土木相合,郁解中開,氣血調(diào)達(dá),全身樞機(jī)通利。

    此外,不寐在此證型患者中極為常見。因肝氣郁滯,肝失疏泄,氣血失調(diào),心神受擾,或肝郁化熱,耗傷陰血,肝火上亢,可致熱擾神明,即《病因脈證》云:“肝主藏血, 陽火擾動(dòng)血室, 則夜臥不寧矣?!币蛭甘彻芊戳骰颊呔哂芯裥睦碚系K及生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量下降的表現(xiàn)[8],金小晶認(rèn)為若患者睡眠好轉(zhuǎn),反流性食管炎??刹恢味逝R證予清熱養(yǎng)血平肝之藥,如當(dāng)歸、川芎、鉤藤、合歡皮、煅牡蠣。

    2.3 通下積滯,導(dǎo)邪出有路 食積腸中,氣機(jī)受阻,胃失通降發(fā)為本病,以反酸、反食等不適突出。金小晶認(rèn)為食積需分虛實(shí)。若實(shí)證者,當(dāng)以通利之藥攻邪,常以小承氣湯加減以瀉熱通便,釜底抽薪,藥用熟大黃、枳殼、厚樸;若食積不行,化熱傷津,腸燥津虧,因?qū)嵵绿撜?,則加用知母、大劑量生白術(shù)以增水行舟,益氣健脾。其中白術(shù)最為妙用,《本草正義》言白術(shù)“能振動(dòng)脾陽,而又疏通經(jīng)絡(luò)。然最富膏脂,雖苦溫能燥,而亦滋津液,且以氣勝者流行迅利,本能致津液通氣也”。 如此因勢(shì)利導(dǎo),暢通腑氣,復(fù)其傳化,則胃無上逆之氣,誠如張子和所言:“陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而榮衛(wèi)昌?!?/p>

    2.4 合用消導(dǎo),助腑氣常通 金小晶認(rèn)為,胃受納腐熟的發(fā)揮是以通降功能正常為前提,臨證特別關(guān)注患者大便情況。反流性食管炎需合用消導(dǎo)之法,以保持食飲?;?、腑氣常降的狀態(tài),予焦山楂、焦神曲消食健胃,善用熟大黃6 g 以緩?fù)?、潤通,且以大便日一解、無便溏作為使用本藥指針。此時(shí)不考慮是否存在痞、滿、燥、實(shí)之癥,是否存在正虛于內(nèi),因大黃經(jīng)炮制后去其急下之性,無峻下傷氣之弊,此即金小晶治本病“通即為補(bǔ)”思想體現(xiàn)。劉鐵軍[9]在脾胃病治療中,對(duì)大便通暢、無腹部脹滿者用少量大黃以去除體內(nèi)病理產(chǎn)物的蓄積,金小晶應(yīng)用熟大黃觀點(diǎn)與其不謀而合。反流性食管炎被認(rèn)為是胃腸動(dòng)力相關(guān)性疾病[10],且實(shí)驗(yàn)研究顯示[11],大黃對(duì)大鼠腸道運(yùn)動(dòng)有明顯促進(jìn)作用。因此,將消導(dǎo)法貫穿本病治療始終,有一定的理論依據(jù)。

    2.5 量體裁方,針對(duì)性強(qiáng) 金小晶強(qiáng)調(diào)本病患者證候復(fù)雜,常合并多種兼夾證,需量體量裁方,采取針對(duì)性治療以獲速效。若反酸、燒心明顯者,予瓦楞子、烏賊骨、煅牡蠣和胃制酸護(hù)膜;胃痛者,加白芷、白芍、延胡索、九香蟲行氣止痛;噯氣明顯者,加紫蘇梗、香附、木香、砂仁行氣和胃;納差者,加焦楂曲、雞內(nèi)金,砂仁、白豆蔻健胃消食;口干者,加南沙參、玉竹、石斛養(yǎng)陰潤燥;口苦者,加雞內(nèi)金、金錢草、玉米須清熱利濕;咽喉不適者,加浙貝母、枇杷葉、木蝴蝶清熱利咽;幽門螺桿菌陽性者,加黃連、黃柏、蒲公英、連翹清熱燥濕解毒。

    3 病案舉例

    覃某,男,47 歲,2019 年9 月18 日初診。反酸、胸骨后隱痛2 月余,以餐后明顯,時(shí)有胃脘部脹滿,無燒心,無口干苦,納少不知饑,大便3 ~4 日一解,質(zhì)可,排出欠暢,舌淡苔白,脈沉細(xì)。2019 年8 月20日胃鏡:反流性食管炎 A 級(jí),慢性胃炎。中醫(yī)診斷:食管癉,脾胃虛寒證。治法:溫中健脾,行氣開胃。處方:干姜3 g,炙桂枝10 g,炙黃芪20 g,陳皮6 g,法半夏12 g,熟大黃6 g,焦山楂、焦神曲各20 g,山奈15 g。7 劑,水煎服,日1 劑。

    2019 年9 月25 日二診:胸骨后不適癥減,偶有反酸,無明顯胃脘脹滿,惡食生冷,大便2日1次,質(zhì)可,納欠,舌淡紅,苔白,脈沉細(xì)。慮其癥減,腑氣已通,但惡食生冷、納欠,上方減炙桂枝,加肉桂3 g,附片6 g。14 劑,煎服法同前。

    2019 年10 月9 日三診:患者訴大便日一行,無糞結(jié),食納尚可,余癥均減。守上方略加化裁30 劑鞏固療效。

    停藥1 個(gè)月后隨訪,患者無明顯不適。

    按:彭培初[12]提出:“不通乃百病之源,凡病唯求于通”。本例患者脾胃虛寒,運(yùn)化不及,致中焦氣滯,胃失和降。金小晶遵“虛者補(bǔ)之”“寒者溫之”“土郁奪之”等理論,方中干姜,炙桂枝相合寓“少火生氣”之義,通陽化氣,氣行則糟粕輸;炙黃芪、陳皮、法半夏健脾行氣,升舉清陽;熟大黃通下腑氣,推陳致新;焦山楂、焦神曲、山奈消食行氣,通補(bǔ)相濟(jì)。二診時(shí)患者訴惡食生冷、納欠,且舌脈未見改變,故予肉桂、附片、干姜增強(qiáng)散寒之力。全方配合,中焦溫運(yùn),脾得升清,胃氣自降,治切病機(jī),效如桴鼓。

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