益氣活血解郁法雙心同治治療慢性心力衰竭理論探討

郭 放

心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，由于心衰具有病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)等特點(diǎn)，容易合并焦慮、抑郁等精神心理類疾病。研究顯示，現(xiàn)階段心力衰竭患者抑郁發(fā)病率約為40%。且焦慮抑郁發(fā)病率與心功能級(jí)別呈正相關(guān)[1]。美國(guó)心力衰竭患者隨著紐約心功能分級(jí)增加，焦慮障礙及抑郁障礙的發(fā)病率成倍逐級(jí)增加[2]。在沒有禁忌證的情況下，病情穩(wěn)定的心血管患者都需要積極進(jìn)行心臟康復(fù)，以使其恢復(fù)最佳的體力、精神及社會(huì)活動(dòng)[3]。其中心理處方尤為重要，中醫(yī)藥是心力衰竭患者心理處方的補(bǔ)充[4]。中醫(yī)藥可通過多途徑、多層次、多靶點(diǎn)作用于疾病的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于調(diào)護(hù)患者心理狀態(tài)，改善臨床癥狀，輔助患者心臟康復(fù)都有良好的效果。

1 雙心同治慢性心力衰竭中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)對(duì)雙心疾病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)是一門整體醫(yī)學(xué)，雖然沒有雙心疾病的病名，但對(duì)于心系疾病與精神情志異常之間的關(guān)系早有論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺， 恐傷腎”“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“思則氣結(jié)”“恐則氣下”“驚則氣亂”?！鹅`樞·本神》中提及:“故智者之養(yǎng)生也，必和喜怒而安居處……”,《靈樞·師傳》云：“殊不知人情惡死而樂生， 凡致死之事，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展與七情五志密切相關(guān)，重視情志異常及情緒疏導(dǎo)是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提出“心藏神?！薄额惤?jīng)·疾病類》云：“心為五臟六腑之大主，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”。數(shù)千年前中醫(yī)就提出了“心主血脈”“心主神明”的理論，人體各臟腑組織器官各自的生理功能以及神志活動(dòng)都離不開氣血的充養(yǎng)。心藏神，各臟腑功能及精神活動(dòng)的正常需要心的調(diào)控。情志的異常是各種心系疾病的主要病因，同時(shí)因?yàn)樾南导膊〔〕梯^長(zhǎng)，伴隨癥狀較多，遷延難愈合，隨著疾病的發(fā)展情志異常亦是多發(fā)的伴隨癥狀，從而進(jìn)一步加重原發(fā)病的治療難度?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“怫郁不舒，心系不寧”。二者為互相影響，互為因果的關(guān)系[5]。中醫(yī)對(duì)雙心疾病的論述與認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雙心醫(yī)學(xué)的理念不謀而合。

1.2 心與雙心疾病心與雙心疾病情志異常的關(guān)系，與中醫(yī)學(xué)心的臟腑功能特點(diǎn)一致，主要表現(xiàn)為心主血脈與心藏神之間的關(guān)系。心系疾病的發(fā)生發(fā)展主要與血脈運(yùn)行障礙和情志活動(dòng)異常相關(guān)。心主血脈、藏神,若心之氣血陰陽調(diào)和，血脈運(yùn)行通暢，則各臟腑氣血充盈，同時(shí)心血充足，心神得養(yǎng)，則情志調(diào)暢。若心之氣血陰陽不足，不但會(huì)引心悸氣短、胸悶、心胸隱痛等心系癥狀,同時(shí)也會(huì)影響其他臟腑功能并導(dǎo)致神的異常,如心氣虛則易出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、語聲低微、精神萎靡不振、情緒低落等；心血虛則易出現(xiàn)易驚失眠、健忘等;心陰虛則易出現(xiàn)五心煩熱、失眠多夢(mèng)等；心陽虛則在情志異常基礎(chǔ)上甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷。若情志出現(xiàn)異常，神明躁動(dòng)，則也可損傷心之氣血陰陽而發(fā)為心系疾病。《醫(yī)學(xué)入門》[6]云：“悸痛，內(nèi)因七情……重則兩目赤黃，手足青至節(jié)， 即真心痛，不治”。

1.3 肝與雙心疾病中醫(yī)認(rèn)為情志異常是心身疾病的主要病因，而氣機(jī)疏泄異常是心身疾病的主要病機(jī)。肝主疏泄，調(diào)情志，故與雙心疾病息息相關(guān)。元代王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》:“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滯而不痛之義”。雙心疾病患者往往因久病氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁滯所致。肝、心為母子之臟,其氣相通，肝氣不足則易引起心氣受損，從而使血脈運(yùn)行無力，周身失養(yǎng)，神無所依，從而出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、焦慮等癥。肝郁日久，易化肝火，母病及子，引動(dòng)心火,火擾心神,患者除出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣促等心系疾病的癥狀外,還可見心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等;如氣機(jī)郁滯日久可致血瘀,則脈絡(luò)不通,血行不暢，心失所養(yǎng),不通則痛，而出心悸、胸悶、胸痛等癥;患病日久，肝火灼燒陰液，致肝陰不足，肝腎同源，必致腎陰不足，且腎與肝亦是母子關(guān)系，水竭無以滋木,使肝火更旺，同時(shí)腎陰不足不能上奉于心,水火不濟(jì),則心陽亢盛,擾動(dòng)心神而致心煩、易怒、失眠等癥狀。

1.4 心與肝在氣血運(yùn)行與調(diào)節(jié)情志之間的關(guān)系在雙心疾病中，心處于核心地位，心肝之間緊密聯(lián)系?！额惤?jīng)》云：“五志惟心所使也”。心行血，肝藏血。心主神志，肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。心與肝的關(guān)系，即體現(xiàn)在氣血生化與運(yùn)行之間的關(guān)系，又體現(xiàn)在主宰神明與調(diào)節(jié)情志之間的關(guān)系。氣血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。心之氣血充沛，肝有所藏，則肝的疏泄功能正常，則全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，氣血平和，情志安穩(wěn)。若心之氣血不足，累及肝臟，肝無所藏，肝失所養(yǎng)繼而造成疏泄失職，則易情志失和，出現(xiàn)焦慮、抑郁、驚悸、失眠、多夢(mèng)等情志癥狀。人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)，主要由心主宰，且與肝的疏泄功能密切相關(guān)。情志活動(dòng)依賴于氣機(jī)的調(diào)暢。若肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，情志正常。若肝的疏泄功能異常，必然會(huì)影響肝的調(diào)節(jié)情志功能，繼而出現(xiàn)煩悶、抑郁、焦慮、驚恐等表現(xiàn)。

2 運(yùn)用益氣活血解郁法“雙心同治”治療慢性心力衰竭

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)心系疾病中的“喘證” “心水” “水腫” 等范疇。現(xiàn)代專家共識(shí)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主,標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲為主[7]。心衰病患者素體心氣不足，推動(dòng)無力，血行不暢，留于脈中，形成瘀血。氣虛精液輸布失常，日久腎陽虧虛，化氣行水不利，造成水飲內(nèi)停。雙心疾病最常見的是心血管疾病合并焦慮癥或抑郁癥等，中醫(yī)歸為“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇，也與氣血密切相關(guān)?！毒霸廊珪?“其在于人，則凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證”。《醫(yī)方論》:“凡郁病必先氣病”。臟躁者，臟陰不足也。精血內(nèi)虧，五臟失于濡養(yǎng)，五志之火內(nèi)動(dòng)，上擾心神，以致臟躁。從病機(jī)角度，情志異常疾病以氣機(jī)疏泄異常引起的氣機(jī)郁滯為主要特點(diǎn)，隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)血瘀、痰濁、化火等，疾病初期多屬于實(shí)證，患病日久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)臟腑陰陽氣血的虧虛，可見虛實(shí)夾雜，影響五臟的生理功能。從病因角度，內(nèi)傷七情為心衰病的主要病因之一，情志異常也是心衰病發(fā)展到一定程度的必然結(jié)果。這與兩病共有的發(fā)病機(jī)理，氣血變化特點(diǎn)等息息相關(guān)。

從證候病機(jī)角度，心氣虧虛是心力衰竭的根本原因，瘀血內(nèi)阻是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)[8]。伴有情志異常的心衰患者的發(fā)病與心、肝密切相關(guān)，而情志異常疾病的主要證候表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯。肝主疏泄，與氣機(jī)密切相關(guān)，一旦氣郁體內(nèi)，肝氣不順，則肝火上升，易化火傷津，擾亂心神[9]。同時(shí)，若肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯；氣滯日久，血行不暢，瘀血阻脈，則也會(huì)形成血瘀，痹阻血脈?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“血管無氣，必停留為瘀”。故在治療上易梳理肝部，使氣機(jī)舒暢，心神得安，血脈得通。綜合以上擬益氣活血解郁法雙心同治慢性心力衰竭，方選通補(bǔ)心寶方合柴胡疏肝散加減。通補(bǔ)心寶方為津門名中醫(yī)馬連珍老先生的經(jīng)驗(yàn)方[10]，其組成為：紅參、黃芪、丹參、桃仁、川芎、赤芍、葶藶子、桑白皮等。并根據(jù)病情變化予以加減，血瘀較重者，可加三棱、莪術(shù)等；久病入絡(luò)者,可加僵蠶、地龍、全蝎等;患病日久氣血不足癥狀突出者,則可加歸脾湯以加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血功效;陰血不足者,加生脈飲或天王補(bǔ)心丹以滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心安神;陽氣虧虛者，可佐以參附強(qiáng)心湯加減，以溫補(bǔ)心腎陽氣。心腎不交者,可予交泰丸、黃連阿膠湯等，以滋陰降火、清心安神。若心神失養(yǎng)較重者，則加用柏子仁、酸棗仁、夜交藤、合歡皮等。若心神不寧，心悸明顯者，則可加用龍齒、珍珠母、寒水石等重鎮(zhèn)安神之品。肝火旺盛者,可以丹梔逍遙散合小陷胸湯或黃連溫膽湯以清瀉肝火。痰濁較重者,可加膽南星、天竺黃、竹瀝等。水飲內(nèi)停較甚者，佐以車前子、車前草、大腹皮等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，66歲。2016年12日初診。主訴:胸悶喘促間作2年余，加重伴雙下肢水腫3 d。既往慢性心力衰竭病史2年，冠心病病史10年余，高血壓病史20余年?；颊?年前勞累后出現(xiàn)胸悶喘促間作，無明顯胸痛，偶發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難，于外院診斷慢性心力衰竭，予抗血小板聚集、擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、降脂、利尿、降壓等西藥規(guī)范治療，患者癥狀時(shí)有反復(fù)。3 d前活動(dòng)后自覺胸悶喘促較前加重，伴雙下肢水腫，故于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥:神情，精神可，情緒緊張，神情焦慮，胸悶喘促間作，無胸痛，時(shí)心悸，氣短乏力，脅肋脹滿，善太息，納差，夜寐欠安，多夢(mèng)， 尿少，口唇輕度發(fā)紺，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷:心衰病，證屬氣虛血瘀肝郁，水飲內(nèi)停。治以益氣活血解郁、利水安神為法，初診以通補(bǔ)心寶方合柴胡疏肝散加減，佐以利水安神之藥:車前子15 g，大腹皮10 g，龍齒15 g，珍珠母15 g。水煎服，7劑，早晚分服，日1劑。同時(shí)安撫患者，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的恐懼焦慮情緒，并詳細(xì)交代相關(guān)疾病的注意事項(xiàng)。二診患者服藥后胸悶喘促明顯減輕，水腫改善，胸脅脹滿及心悸緩解，自覺周身輕松，納可，寐欠安，小便增，大便可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉，原方加酸棗仁15 g，夜交藤15 g。服用1個(gè)月后，患者病情穩(wěn)定，胸悶喘促明顯改善，活動(dòng)耐量增加，神情平和，胸脅脹滿及心悸明顯減輕，雙下肢不腫，納可，夜寐改善，二便可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉較前有力。

按:患者女性，高齡，既往高血壓、冠心病多年，患病日久，運(yùn)動(dòng)耐力降低，生活質(zhì)量差，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，終日焦慮驚恐，納眠不佳，方中以通補(bǔ)心寶方合柴胡疏肝散為主，方中紅參、黃芪補(bǔ)氣培元，丹參、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，利水消腫。柴胡疏肝解郁，香附、陳皮理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝。并佐以車前子、大腹皮、龍齒、珍珠母、酸棗仁等以增強(qiáng)利水安神之效。全方攻補(bǔ)兼施，益氣活血解郁的治法貫穿全程，同時(shí)對(duì)患者予心理疏導(dǎo)，故取得良好的臨床療效。

4 雙心醫(yī)學(xué)與中醫(yī)結(jié)合模式的探討及展望

雙心醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，但是目前對(duì)于雙心疾病的研究與治療仍以西藥為主。其中抗抑郁藥物的使用能夠在很大程度上緩解患者疾病的進(jìn)展，但存在一定的局限性，心血管疾病患者常患病時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，需要長(zhǎng)期規(guī)范的服用西藥治療及聯(lián)合用藥，在應(yīng)用抗焦慮抑郁藥時(shí)需要考慮到各藥物之間的不良反應(yīng)及禁忌證。同時(shí)大部分患者往往更加重視自身心血管疾病的問題，常否認(rèn)或忽視自己存在心理精神疾病，臨床上很多雙心疾病的患者不認(rèn)同抗焦慮抑郁類藥物的作用，對(duì)其不良作用恐懼，致使其依從性很差，使疾病更加遷延難愈。中醫(yī)治療雙心疾病有其獨(dú)到之處，其天人合一的整體觀念，未病先防的理論體系，以陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)的辨證思維方式，多層次、多維度的治療方法，如中醫(yī)的耳針穴位按摩，中醫(yī)特色的運(yùn)動(dòng)模式：太極拳、八段錦等，中醫(yī)五音療法，更加符合“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的理念，擁有更加廣闊的發(fā)展空間。同時(shí)中醫(yī)注重七情五志、以人為本的理念，可以幫助患者安撫情緒，提高依從性，建立更深更牢固的醫(yī)患關(guān)系。目前在雙心醫(yī)學(xué)的中醫(yī)治療已取得一定進(jìn)展，中醫(yī)學(xué)可以伴隨患者治療的始末，從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)，但各個(gè)階段的治療還是以各醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)為主，尚沒有針對(duì)性的辨證分型，缺乏整體的醫(yī)療體系規(guī)范及臨床療效評(píng)價(jià)手段，筆者相信，雙心醫(yī)學(xué)與中醫(yī)相結(jié)合的新模式，必將擁有更加廣闊的前景。

5 結(jié)語

慢性心力衰竭患者中焦慮抑郁障礙的發(fā)病率逐年增高，同時(shí)焦慮抑郁會(huì)顯著增加心力衰竭患者的病死率[11]。中醫(yī)藥是心臟康復(fù)的新助力，具有廣泛的民眾基礎(chǔ)，中藥可伴隨常規(guī)心血管的西藥長(zhǎng)期服用，且安全性較好，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。筆者認(rèn)為心衰病合并情志異常的主要病機(jī)與心肝二臟密切相關(guān)，主要為氣虛血瘀，肝氣郁滯，心神失養(yǎng)。治療當(dāng)以益氣活血解郁為主，并根據(jù)患者臟腑陰陽虛實(shí)的情況和兼癥的表現(xiàn),施以不同的方藥，療效顯著。