附子在三陽病及陰虛證中的臨床應(yīng)用淺析

譚映輝 任偉明 楊祥正△

附子作為臨床常用藥物，仲景除用于治療“三陰病”外，也常用于治療三陽病及陰虛證合并陽損機(jī)能沉衰之時(shí)，且強(qiáng)調(diào)當(dāng)陰虛證與三陽病合陽氣虛衰時(shí)應(yīng)以扶陽為先。本文根據(jù)《傷寒雜病論》原文關(guān)于附子在治療三陽病及陰虛證中的論述，結(jié)合現(xiàn)代人們的生活方式的改變易耗傷陽氣，患病時(shí)更易合并陽虛之證，希望醫(yī)者在臨床中重視此種情況，并附臨床醫(yī)案2則。

1 《傷寒論》中附子在三陽病及陰虛證中的運(yùn)用

1.1 三陽病兼陽虛證常加附子《傷寒論》原文21條“太陽病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”、22條“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”。21條論述了使用“下法”后表仍未解使氣上逆而致脈促、胸滿的“太陽病”[1]，而22條只在21條基礎(chǔ)上兼有“惡寒”之癥，其用藥上則在桂枝去芍藥湯基礎(chǔ)上加用附子一藥。又如原文154條所論“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”、155條“心下痞,而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之”，154條為使用“下法”后使腸胃有熱而致心下痞、濡等胃家實(shí)熱之證[2]。155條只在154條基礎(chǔ)上增加了“惡寒”這一主癥，其所用方藥即在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加用附子,此處的附子主治細(xì)胞機(jī)能沉衰之惡寒,有振奮作用[3]。由以上分析可知，在熱性病“太陽”和“陽明”的發(fā)病進(jìn)程中，若出現(xiàn)“惡寒”即可合用附子。因陽熱病易使津液流失，陽氣亦隨津液的流失而損傷，當(dāng)陽氣損傷達(dá)到一定程度即出現(xiàn)陽損及機(jī)能沉衰的征象，出現(xiàn)“惡寒”等表現(xiàn)，胡希恕先生將這種現(xiàn)象稱為“三陽陷于陰”[4]。故《傷寒論》在“三陽病”論治中若同時(shí)出現(xiàn)陽氣虛損常合用附子。近現(xiàn)代醫(yī)家也有過相關(guān)的論述，如《傷寒雜病論義疏》中當(dāng)太陽病兼有陽氣沉衰時(shí)使用大青龍湯加附子治療,瞿氏亦有用大青龍湯加附子治愈30余例流行性乙型腦炎患者的報(bào)道[5]。

1.2 陰虛證兼陽虛證亦加附子《傷寒論》在治療陰虛證見陽氣虛損及機(jī)能沉衰時(shí)亦重視附子的使用，如原文61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”，此原文沒有在表的太陽病，無渴的“陽明病”及嘔的 “少陽病”，唯獨(dú)提到用汗法和下法治療后致津液大量流失而使陽氣受損出現(xiàn)的晝?nèi)諢┰?、脈沉微，即用干姜附子湯治療。又如原文68條“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。芍藥甘草湯在《傷寒論》第29條中是用于治療陰液虛損后痙攣之證[6]，此處68條文中出現(xiàn)陰液虛損兼“惡寒”的陽損之象即以此方合用附子，附子在此處為補(bǔ)陽[7]。另如原文20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，桂枝加附子湯主之”，表述了太陽病發(fā)汗后，出現(xiàn)大汗不止，小便少、四肢易抽筋等津液虛損之象，此處并未用大劑滋陰復(fù)液之藥，而用桂枝湯合用附子以振奮人體機(jī)能，傷寒名家胡希恕先生認(rèn)為附子在此處主要用于復(fù)興機(jī)體代謝機(jī)能，并提出身體機(jī)能沉衰時(shí)，附子有較強(qiáng)恢復(fù)能力[8]。上述《傷寒論》條文中既無脈細(xì)微、但欲寐的“少陰病”，也無四肢逆冷的“厥陰”之候，更無自利益甚、時(shí)腹自痛的“太陰”之象，只需有“惡寒”等陽虛癥狀即可使用附子，這與大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為的附子用于治療“三陰病”不同。近代“火神派”創(chuàng)始人鄭欽安先生在治療三陽病及陰虛火熱證時(shí)，常先查是否兼有陽虛“惡寒”及機(jī)能沉衰之癥，如有則先投以附子劑，而后以涼藥收尾[9]，這一思想與《傷寒論》的相關(guān)論述不謀而合。

1.3 《傷寒論》治療三陽病及陰虛證兼見陽虛時(shí)需先復(fù)陽原文91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表；救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”，表明在太陽病同時(shí)若出現(xiàn)陽衰之象時(shí)應(yīng)“急當(dāng)救里”重視扶陽。原文371條“下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯”則表明當(dāng)太陽與太陰合病時(shí)應(yīng)先溫太陰之陽，仲景認(rèn)為三陽病合病陽氣虛衰時(shí)，需先扶陽而后解“三陽病”。《傷寒論》在治療陰液虛損時(shí)如出現(xiàn)陽氣虛衰，亦多以恢復(fù)陽氣為要?jiǎng)?wù)，如原文29條“傷寒……反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。由“自汗出，小便數(shù)”“腳攣急”和“微惡寒”等主癥可知此處所述病機(jī)為陰陽俱虛，仲景明確指出使用芍藥甘草湯養(yǎng)陰復(fù)液的前提是“厥愈足溫”陽已復(fù)的狀態(tài)。又385條“惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之”，文中“惡寒脈微”和“復(fù)利”分別提示了患者陽氣衰弱和津液流失，胡希恕先生認(rèn)為此處“利止亡血”是津液的流失已經(jīng)達(dá)到了無物可利的亡血之象[8]，故此時(shí)應(yīng)予大補(bǔ)陽氣兼益氣生津。再如317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，脈微欲絕，身反不惡寒……通脈四逆湯主之”，提示陰液丟失過多出現(xiàn)亡陽的情況，急需以通脈四逆湯“先復(fù)陽”，然后再考慮補(bǔ)充陰液以復(fù)陰，胡希恕先生亦認(rèn)為相對于津液的虛損，陽氣的強(qiáng)弱應(yīng)作為首要考慮因素[8]。

綜上可知，臨床中仲景在治療三陽病及陰虛證兼見陽氣損傷時(shí)常以扶陽優(yōu)先?！秱摗分刑栔鏖_、少陽主升發(fā)、陽明主通降[10]，從而形成了陽氣運(yùn)行的生理循環(huán)，同時(shí)三陽的健運(yùn)依賴于陽氣的充足[11]。三陽病發(fā)病過程中隨著陽氣的耗損，其病患自身的抗病和自愈能力亦隨之減弱，若在診查之初，便查看患者是否合并陽氣損傷而使用附子，其陽氣充足則后續(xù)治療必能事半功倍。故筆者認(rèn)為臨證中治療三陽病或陰虛癥時(shí)，如兼有“陽虛惡寒”及機(jī)能沉衰之象，應(yīng)合用附子治之，則臨床療效較好。現(xiàn)代不少醫(yī)家亦持此觀點(diǎn)，如馬鐵明[12]臨床上常將四逆湯和桂枝湯合用，顧文忠等[13]亦常將白虎湯與四逆湯合用。下附2則醫(yī)案。

2 醫(yī)案

2.1 馮世綸醫(yī)案嚴(yán)某，男，42歲。2008年2月5日初診。胸脘堵悶、身冷3 d。5 d前，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥，經(jīng)用中西藥治療后，熱退而出現(xiàn)胸脘滿悶，身冷，口干，納呆，大便如常，舌苔黃膩，脈弦細(xì)。身冷，脈弦細(xì)見于中西藥治療后，陽明里實(shí)熱且津傷而陷于陰，為附子瀉心湯方證。處方：大黃6 g，黃連6 g，黃芩6 g，川附片(先煎)6 g。上4味，大黃以開水浸泡，用其湯煎3味。結(jié)果：服1劑，證解。納差，予茯苓飲善后[14]。

按：該患者熱退后出現(xiàn)胃脘滿悶，口渴、納呆等癥與原文“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”證候吻合，從患者身冷而知此患者陽氣受損，故與附片瀉心湯。大黃黃連瀉心湯原治陽明實(shí)熱之證，若患者陽氣受損則需合用附片扶陽，陽氣起則病邪易除，故一劑而愈。

2.2 心肌梗死驗(yàn)案張某，男，62歲，2013年7月10日初診。胸痛、胸悶3個(gè)月余。5月20日華容縣人民醫(yī)院診斷為心肌梗死，經(jīng)過中醫(yī)活血化瘀治療效果不顯，現(xiàn)癥為左胸悶痛，胃脘部有堵塞感，口苦，大便干，其背惡寒，舌暗，脈弦滑。證屬少陽陽明合病兼陽氣受損，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加炮附片。處方：柴胡20 g，姜半夏15 g，黃芩12 g，白芍10 g，枳實(shí)12 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁20 g，牡丹皮15 g，酒大黃12 g，炮附片(先煎0.5 h)20 g,生姜30 g，大棗6枚。二診：7月17日，已服藥5劑，大便一日一行，惡寒減，左胸偶有輕微悶痛，精神稍差，余癥已。上方改酒大黃為6 g。三診：7月20日，3劑后，唯余精神差兼有輕微惡寒，余癥已，繼以當(dāng)歸芍藥散加黨參、炮附片調(diào)之。

按：患者胸痛以氣滯血瘀論治而不效，細(xì)查該患者除胸悶、口苦、大便干結(jié)證屬少陽陽明合病予大柴胡湯?；颊呱喟得}弦，兼有瘀血之象，故合用桂枝茯苓丸。然患者其背惡寒故加附片補(bǔ)充振陽氣，振奮其沉衰機(jī)能以助驅(qū)散病邪，臨床若不仔細(xì)審查而忽視有無陽氣虛衰則常療效不顯。

3 現(xiàn)代生活方式易使陽氣受損

《傷寒論》中論述陽氣損傷多為“汗”“下”“吐”等所導(dǎo)致，如原文61條“下之后，復(fù)發(fā)汗……干姜附片湯主之”。我國處于高速發(fā)展時(shí)期，生活物質(zhì)豐富，現(xiàn)代人們崇尚高強(qiáng)度健身及桑拿等致大汗出的養(yǎng)生方式，又常以導(dǎo)瀉之法達(dá)到減肥的目的，夏日又貪其冰鎮(zhèn)冷飲、空調(diào)制冷，以上生活方式均能導(dǎo)致人體陽氣的損傷，如《春夏要養(yǎng)陽 秋冬要養(yǎng)陰》[15]及《九種體質(zhì)養(yǎng)生》[16]兩書中都提到此類觀點(diǎn)。又如 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上古之人……度百歲乃去。今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，張弛有度的勞作和規(guī)律飲食是人體陽氣的后天生化之源。當(dāng)代相較于古人高節(jié)奏、高壓力的生活，使得多數(shù)人作息不規(guī)律，且豐富的夜生活、不節(jié)制欲望常使陽氣傷于無形，正如李志剛[17]在《補(bǔ)氣養(yǎng)陽就是養(yǎng)命》一書中提到“欲望,戕傷陽氣的罪魁禍?zhǔn)住?，又如《九種體質(zhì)養(yǎng)生》一書中提到“戕傷陽氣的首惡就是無窮的欲望”[16]。故臨床中患者若外感病邪表現(xiàn)為陽熱有余的三陽病證或食燥熱之品傷津而表現(xiàn)陰虛證時(shí)，醫(yī)者常易忽視其合并的陽虛證象，又或不敢果斷投以附子劑，使臨床事倍功半或病情纏綿難愈形成慢性疾病。

4 結(jié)語

綜上，三陽病及陰虛證若伴有陽虛出現(xiàn)“惡寒”及機(jī)能沉衰之象時(shí)，則需合用或先予附子劑溫陽并振奮其機(jī)能，可使驅(qū)邪及復(fù)津液事半功倍?，F(xiàn)代生活方式更易耗傷陽氣，故在臨床診療中更需仔細(xì)審查是否伴有陽虛及機(jī)能沉衰之象而考慮是否使用附子。