臨床中藥師對大承氣湯治療急性胰腺炎的應(yīng)用分析*

薛 昀 胡園園 李春曉

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的一種急腹癥，一般起病急、進展快，常伴有胰腺局部并發(fā)癥，嚴重者可致全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、胰性腦病等全身并發(fā)癥，發(fā)病率及病死率較高，已成為嚴重危及我國人民生命健康安全的重大疾病之一[1]。隨著臨床醫(yī)療的不斷發(fā)展更新，中醫(yī)藥療法，如中藥口服、鼻飼、灌腸、外敷以及中醫(yī)針灸等，在急性胰腺炎的治療中越來越被認可并廣泛使用，取得較好的臨床療效[2，3]。其中，大承氣湯、清胰湯、柴芍承氣湯等在治療急性胰腺炎方面取得了顯著的療效[4]。我院脾胃肝膽病區(qū)作為國家中醫(yī)重點?？疲按蟪袣鉁奔游对诩毙砸认傺谆颊咧委熤袘?yīng)用十分廣泛，筆者作為中藥臨床藥師，在深入臨床過程中，收集病例，探討大承氣湯在治療急性胰腺炎中的作用。

1 病例資料

醫(yī)案1患者男，35歲，左上腹部疼痛12 h，呈持續(xù)性，伴腹脹，無惡心嘔吐，納食減少約1/2，無大便。血清淀粉酶204 U/L，血清脂肪酶1706 U/L；全腹部CT平掃示：胰腺頭頸部周圍脂肪間隙密度略增高；明確診斷為急性胰腺炎輕癥。西醫(yī)以抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸護胃、對癥支持等常規(guī)治療；中藥以“大承氣湯”加減，清熱利濕、通腑泄?jié)?，口服與直腸滴入配合應(yīng)用，輔以中藥封包、刮痧、埋針等。經(jīng)治8 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

醫(yī)案2患者男，27歲，間斷上腹部疼痛14年，再發(fā)伴左上腹部疼痛3 h，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹脹，納食減少約1/3，無大便。血清淀粉酶345 U/L，脂肪酶2447 U/L；上腹部(肝膽胰脾)平掃+增強CT示：急性胰腺炎；胰腺腹側(cè)緣局部鈣化點；明確診斷為急性胰腺炎輕癥。西醫(yī)以抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸護胃、對癥支持等常規(guī)治療；中藥以“大承氣湯”加減，口服與直腸滴入配合應(yīng)用，輔以中藥封包、微針針刺等治療，活血通絡(luò)、行氣止痛。經(jīng)治10 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

醫(yī)案3患者男，30歲，間斷上腹部疼痛11個體月余，再發(fā)6 h，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹脹，納一般，大便2次。血淀粉酶：691 U/L；血脂肪酶：1384 U/L；上腹部CT示：胰頭增大并周圍滲出，考慮胰腺炎改變；胰頭部囊狀低密度影(與副胰管相通)，考慮局限性擴張胰管；胰頭頸及尾部局部低密度灶，考慮壞死可能；明確診斷為急性胰腺炎中度重癥。西醫(yī)以抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善腸道粘膜屏障及對癥治療；中藥以“大承氣湯”加減，口服與直腸滴入配合應(yīng)用，并輔以中藥封包、耳針等治療。經(jīng)治13 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

醫(yī)案4患者男，27歲，持續(xù)性上腹部脹痛1 d，疼痛劇烈，呈持續(xù)性，躁動不安，胸悶、喘憋，呼吸急促，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹脹，口干苦，四肢發(fā)涼，未進食水，無尿，無大便。血清淀粉酶1300 U/L，血清脂肪酶1050 U/L；心臟彩超示：心動過速；全腹部+盆腔+肺部CT示：雙肺下葉炎癥，腹膜炎，胰腺密度不均考慮急性重癥胰腺炎，盆腔少量積液；完善相關(guān)檢查。明確診斷為：①急性胰腺炎(高脂血癥型 重癥);②全身炎癥反應(yīng)綜合征;③急性腎功能不全;④多臟器功能損傷;⑤電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥、低鈣血癥;⑥高脂血癥;⑦糖尿病;⑧肺部感染;⑨腹水;⑩胸腔積液。西醫(yī)以抗感染、抑酸護胃、抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、維持腸道黏膜屏障、營養(yǎng)支持、補液維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥治療為主。中藥湯劑以“大承氣湯”加減鼻飼配合直腸滴入給藥，并輔以電子生物反饋療法以促進藥物吸收、中藥封包、耳針等治療。經(jīng)治14 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 大承氣湯在急性胰腺炎治療中的作用機理及臨床療效

2.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)中醫(yī)書籍中并未記載“胰”之名，但在古代稱之為“脺”，在《難經(jīng)》中稱“散膏”，明代李時珍《本草綱目》稱“腎脂”[5]。因急性胰腺炎臨床以急性發(fā)作性上腹部疼痛、惡心、嘔吐為特點，中醫(yī)根據(jù)其發(fā)病部位及臨床特點將其歸屬于“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”范疇。急性胰腺炎多由膽石、蟲積、素體肥胖、飲食不潔等因素所致，病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，并涉及心、肺、腎、腦、腸。腑氣不通是急性胰腺炎的基本病機，瘀毒內(nèi)蘊是其復(fù)雜多變、危重難治的關(guān)鍵病機。各種致病因素均可引起氣機不暢，脾胃運化失司，痰濕內(nèi)蘊，郁久化熱，久則血瘀、濁毒漸生，有形邪實阻滯中焦，從而導(dǎo)致“腑氣不通，不通則痛”。因此，通里攻下應(yīng)貫穿急性胰腺炎治療的始終，治療的關(guān)鍵是通腑泄熱[6-8]。大承氣湯出自《傷寒論》，是通腑瀉熱法基本方劑[9]，主陽明腑實證。前人將其歸納為“痞、滿、燥、實”四字；痞者，自覺胸脘有悶塞壓重感；滿者，胃脘脹滿，按之有抵抗；燥者，燥屎，干結(jié)而不下；實者，腹痛拒按。急性胰腺炎患者痞、滿、燥、實四癥俱齊，適合大承氣湯辨證施治[10]。

2.2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

2.2.1 改善胃腸道功能急性胰腺炎患者多伴有腸道麻痹，蠕動減弱等腸道功能障礙的情況。大承氣湯具有通里攻下的功效，能促進腸道功能的恢復(fù)[11]。沈燕萍等[12]研究表明，大承氣湯自身是5-HT7R拮抗劑或者可以抑制5-HT的生成從而減少5-HT7R的激活，進而解除腸道過度松弛，促進腸動力恢復(fù)。

2.2.2 清除氧自由基、抑制炎癥因子釋放急性胰腺炎特別重癥急性胰腺炎早期白細胞過度激活可使促炎性因子激增，刺激氧自由基產(chǎn)生，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙，器官組織衰竭、壞死[13]。呂冠華等[14]研究表明，大承氣湯能抑制TNF-α、IL-1等促炎癥因子的釋放，消除循環(huán)中已有的炎性因子，減輕其造成的“瀑布效應(yīng)”，還可以提高抗炎因子IL-10的水平，使得促炎和抗炎平衡，進而減輕組織損傷。此外，大承氣湯可以通過調(diào)節(jié)血清IL-6、可溶性白細胞介素-2受體(sIL-2R)水平，誘導(dǎo)胰腺腺泡細胞凋亡，凋亡的細胞可使酶原由細胞內(nèi)釋放到細胞外，從而減輕細胞及胰腺組織的炎性損傷[15，16]。

2.3 臨床療效上述4例均在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，配合中藥湯劑“大承氣湯”加味口服聯(lián)合直腸滴入治療，明顯地改善了患者腹痛、腹脹等臨床癥狀，加速胃腸功能恢復(fù)，促進疾病好轉(zhuǎn)。成向進等[17]研究表明，大承氣湯加味內(nèi)服聯(lián)合灌腸對急性胰腺炎合并胃腸功能障礙患者有良好療效，可盡早恢復(fù)患者胃腸功能，降低腹內(nèi)壓水平，縮短住院時間，改善預(yù)后。張平[18]研究表明大承氣湯與常規(guī)治療結(jié)合，對患者胰腺分泌進行降低和抑制，將機體來自毒物的損傷減輕，對胰腺功能恢復(fù)進行加速，治療效果確切。

3 臨床藥師用藥建議及指導(dǎo)

3.1 煎煮方法《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中有載，大承氣湯大黃、厚樸、枳實、芒硝，“以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。”大黃，自古即有“凡氣味俱厚之藥，皆忌久煎，而大黃尤甚”之說，大黃所含雙蒽酮甙，瀉下作用最強，久煎后多被破壞，瀉下作用大為減弱，故取大黃瀉下之功時，不宜久煎，常須后下，即“第一煎藥料即將煎至預(yù)定量時，投入同煎5～10 min”[19，20]。芒硝共煎，不利于有效成分的析出，建議另煎取汁兌服[21]。因初期患者腹內(nèi)壓較高，治療初期暫禁食水，故應(yīng)注意湯藥要濃煎，盡量減少服用藥量[22]。根據(jù)患者不同的證候特點，大承氣湯加味組方。煎煮時，大黃后下，芒硝另煎，余藥以冷水浸泡，用大火將浸泡好的藥煮沸，繼續(xù)文火煎煮10～15 min，入大黃再煎5～10 min，濾出藥汁煎煮第二汁，2次藥汁混合，共400 ml；芒硝另煎取汁兌入。

3.2 用藥時間的把握對于急性胰腺炎患者實行“禁食不禁中藥”的原則[23]。在疾病初期應(yīng)盡早運用中藥配合治療，且根據(jù)患者病情變化，以大承氣湯為底方，辨證加減，貫穿全程。張仲景在《傷寒論》中指出，大承氣湯藥效峻猛，以防功伐太過耗傷正氣，宜“中病即止”。但急性胰腺炎腑氣不通、熱結(jié)腸腑的病機貫穿于整個病程，因此，大承氣湯在急性胰腺炎患者中全程運用更有利于病情恢復(fù)[24]。但對于有些患者治療期間或者恢復(fù)期正氣虛弱不能耐受者，可考慮不用或者恢復(fù)期調(diào)整方藥。

3.3 給藥途徑的選擇隨著中醫(yī)藥的逐步發(fā)展，傳統(tǒng)口服不再是中藥方劑唯一的給藥方法。如大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療，可促進腸鳴音恢復(fù)、緩解腸道脹氣和減少內(nèi)毒素的吸收等,快速促進腸道功能恢復(fù)[25]。目前，“大承氣湯”加味在我院急性胰腺炎患者中主要有以下2種給藥方式。

3.3.1 中藥湯劑內(nèi)服患者小口緩慢服用，少量多次，約每隔20 min服用一次，不宜一次服用太多。對于不能耐受口服的重癥急性胰腺炎患者可采用鼻飼的方法，即每4 h通過胃管注入100 ml，夾閉1 h后開放。

3.3.2 中藥直腸滴入湯液以直腸滴入為給藥方式，頻率根據(jù)患者病情發(fā)展而定，初期通常為每2 h保留灌腸一次，一次200 ml，待患者癥狀好轉(zhuǎn)且排出物主要為糞便而無灌腸液時逐漸減少給藥次數(shù)直至停用。

3.4 用藥監(jiān)護在患者應(yīng)用大承氣湯治療過程中，應(yīng)特別注意監(jiān)護患者的證候，以及大便、胃腸功能恢復(fù)情況，如發(fā)現(xiàn)患者灌腸后排出物主要為糞便而非藥液時，應(yīng)及時建議醫(yī)生調(diào)整灌腸次數(shù)；在患者病情恢復(fù)后及時建議醫(yī)生停用大承氣湯，保護胃氣。

4 小結(jié)

“大承氣湯”加味治療急性胰腺炎，可以從不同角度，通過不同靶點發(fā)揮治療作用，能有效緩解患者的癥狀，縮短住院時間，臨床療效較好，值得推廣使用。雖然其治療急性胰腺炎具有許多優(yōu)點，但也存在著一些問題，如臨床上目前尚沒有統(tǒng)一的應(yīng)用標準及方法，其治療急性胰腺炎的作用機制研究尚不完善，缺乏對復(fù)方湯藥中有效成分的確定及藥理學(xué)研究，運用過程中缺乏合理有效的辨證論治等。因此，為促進臨床合理應(yīng)用，作為中藥臨床藥師，在運用的過程中，應(yīng)提醒醫(yī)師結(jié)合患者情況辨證施治，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整方藥；密切監(jiān)護患者用藥后的療效及不良反應(yīng)，確保臨床用藥合理安全有效。