閆詠梅教授從痰瘀論治血管性帕金森綜合征

呂友慧，唐少雄，閆詠梅

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科，陜西 咸陽 712000）

閆詠梅，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局重點學科（腦病專業(yè)）學術帶頭人，國醫(yī)大師張學文經驗師承者，在中醫(yī)腦血管疾病方面有著獨特的見地。血管性帕金森綜合征（vascular Parkinson syndrome,VPS）是指由于腦血管病變引起的一類與帕金森?。≒arkinson’s disease,PD）癥狀相似的繼發(fā)性帕金森綜合征[1]。血管性帕金森綜合征屬于中醫(yī)“顫證”范疇，臨床上由于血管性帕金森綜合征不同于帕金森病，患者臨床起病方式不同，病程長短不一，突出癥狀各有不同，加之病程演變與其他因素的干擾，使得血管性帕金森綜合征與帕金森病的中醫(yī)辨證不同。筆者有幸隨師臨診，現將老師從“痰、瘀”治療血管性帕金森綜合征的辨證思路、臨床診療、治則治法及處方用藥經驗總結如下。

1 病因病機

顫證，主要以頭部以及肢體不自主顫抖、搖動，不能自制，甚至顫動不止，四肢強急、活動遲緩等為臨床表現[2]。古代文獻中未曾見到關于“顫證”病名的清晰描述。《黃帝內經》中有相關癥狀描述“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”“其病搖動”“掉眩巔疾”[3]。宋代《太平惠民和劑局方》指出“血脈凝澀”，即瘀血可致顫掉[4]。明代孫一奎認為顫振與痰火、腎虛有關[5]。明代汪機認為顫證為痰火阻滯、氣血不能濡養(yǎng)筋脈所致，其在《醫(yī)學原理》中曰“有因痰火塞窒經隧，有氣血不能引導，血與津液無以榮養(yǎng)筋脈”[4]。

現代醫(yī)家認為肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎。鮑遠程[6]認為本病在肝腎虧虛基礎之上氣血虧虛，內生痰瘀閉阻經絡，形成本虛標實之證。周潔等[7]認為肝腎虧虛為本，標為風痰瘀熱合而為毒，故治療應滋補肝腎以治本虛，通絡解毒以解標實，調理脾胃以顧護胃氣。王永炎院士[8]認為本病以肝腎不足為主，涉及脾、胃、心等臟腑，標實為瘀血頑痰留滯，阻于腦竅經隧脈絡，內風是顫證病變過程貫穿始終的因素之一，且為震顫、強直發(fā)作的主要動因。廉龍江等[9]認為肝、腎、脾等臟腑虛損導致氣血虧虛、氣滯痰瘀是帕金森病非運動癥狀產生的主要病機。

臨床常見顫證患者以“肢體不自主抖動”為主要癥狀就診，年齡大多在50～70 歲，繼發(fā)于腦梗死或腔隙性腦梗死，伴發(fā)有高血壓、高血脂、高血糖等基礎疾病。閆詠梅診治顫證擅察舌脈，脈證合參，認為“痰瘀毒損”為血管性帕金森綜合征發(fā)展過程中的重要病機改變，從“痰瘀”論治，臨床取得較佳療效。

2 “痰瘀毒損”的形成

國醫(yī)大師張學文提出了“腦當為臟論”和“毒瘀交互”等學術觀點[10-11]。閆詠梅結合三十余年臨證經驗及各醫(yī)家對于血管性帕金森綜合征的認識，認為顫證病機為肝腎不足，經脈失養(yǎng)為本，風、火、痰、瘀、毒為標。痰瘀毒損為病機核心，頑痰、死血阻塞脈道，血中毒素堆積不能排出，逐漸成毒；痰瘀同源于津血，津液停聚為痰，血液阻滯為瘀，痰瘀久聚，影響氣機運行及臟腑功能正常的發(fā)揮，故發(fā)為顫證。閆詠梅認為顫證病機為肝腎虧虛，痰瘀毒損，治療原則以化痰祛瘀、補益肝腎、柔筋疏脈為法。

3 “痰瘀毒損”的治則

3.1 從“痰瘀”論治，倡滌痰化瘀法“痰瘀”為諸多疾病的致病因素之一，為精氣血津液運行失常而產生的病理產物。痰一旦形成則常常阻礙氣血的運行，通路受阻，日久可導致瘀血的形成，故多夾瘀為病?！稄埵厢t(yī)通》“痰夾死血，隨氣攻注，流走刺痛”，《證治匯補》“胃脘之血，為痰濁所滯，日積月累，漸成噎膈反胃”，均說明痰飲可阻滯氣機，使得氣不行血，而成瘀血[12]。若痰流注經脈，久之痰結成瘀，經脈氣血運行不暢，則可出現肢體麻木疼痛或不自主顫動、屈伸不利或肢體活動不遂。顫證的治療應在辨證論治的基礎上緊緊抓住“痰瘀”這一致病因素，痰濁、瘀血雖然是兩種病理產物，但是其常常相互膠結，互相兼夾，重視滌痰化瘀，活血通絡，祛風止顫，臨床常用全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥物。

3.2 從“毒”論治，祛除毒邪“毒”即毒邪，其形成病理因素復雜，目前尚無統一定論。如《素問·生氣通天論》中“大風苛毒，弗之能害”，指出致病性強的外來邪氣為毒?！鹅`樞·論痛》言：“黃帝曰：人之勝毒，何以知之?少俞曰：胃厚色黑……皆不勝毒?！盵13]毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內的生理或病理產物不能及時排出，蓄積體內過多而生成[14]。王永炎院士在《關于提高腦血管疾病療效難點的思考》中認為“毒邪”和“絡病”可以作為腦血管病深入研究的切入點[15]。高穎等認為濁毒損傷腦絡是腦病的主要病機之一[16]，認為“毒”乃邪之甚，即“毒”是風、火、痰、瘀更為劇烈的形式，毒邪一旦形成，其致病作用較原病邪更甚，以損傷絡脈、敗壞形體組織為特征[17]。閆詠梅認為“毒”的形成由痰瘀久聚久蘊加之飲食、情志、外感等因素雜合而致，分內、外、寒、熱，祛除毒邪關鍵在于使邪有出路。“痰瘀毒損”致痰瘀久居，損傷脈絡，久之毒邪雜生，損蝕腦絡臟腑筋脈，進而發(fā)為肢體抖動不能自制，發(fā)為顫證。根據毒邪的性質不同治則各異，分為清熱祛毒、化痰祛毒和疏絡祛毒。清熱祛毒法常用黃芩15 g，黃連8 g；化痰祛毒法常用瓜蔞20 g，僵蠶15 g；疏絡祛毒法常用地龍20 g，川芎10 g。

4 病案舉例

喬某，男，61 歲，2019 年2 月4 日就診。主訴：頭部、雙手不自主抖動2 年余?；颊? 年前無明顯誘因出現頭部及雙手不自主抖動。既往有腦梗死病史，期間曾住院治療，診斷為血管性帕金森病。住院治療后頭部及右手抖動減輕，右側軀體僵硬緊束感，活動欠靈便?，F為進一步診療，遂來門診。證見：頭部及雙手不自主抖動，右手為甚，右側軀體緊束感，上半身易汗出。納食尚可，夜休時好時差，夜休差時醒后困乏、頭痛，雙手不自主抖動加重，二便可，舌暗、苔薄黃微膩，脈弦細，舌下脈絡迂曲。西醫(yī)診斷：血管性帕金森綜合征；中醫(yī)診斷：顫證，痰瘀毒損證。治以化痰祛瘀除毒、柔筋疏脈為法，方選化痰祛瘀湯加味：丹參30 g，瓜蔞20 g，陳皮12 g，膽南星15 g，三棱8 g，露蜂房6 g，全蝎8 g，麩炒僵蠶15 g，地龍8 g，海蛤殼15 g，生龍骨30 g，川芎10 g，桑枝10 g，甘草6 g。14 劑，日1 劑，水煎服，早晚溫服。囑患者忌情緒大幅度波動及辛辣刺激。2019 年2 月18 日2診?；颊叻幒笊鲜霭Y狀有所改善，右側肢體緊束感較前緩解。上半身易汗出，納食尚可，夜休仍時好時差，二便可，舌淡暗、苔薄黃微膩，脈弦細，舌下脈絡迂曲。繼在首診的基礎上加首烏藤30 g，酒制烏梢蛇15 g，砂仁8 g。14 劑，服法同前。2019 年3 月4 日3 診?；颊咦栽V服藥后頭部及雙手不自主抖動較前明顯改善，偶因休息不佳后上述癥狀加重，右側肢體緊束感消失，怕冷，上半身仍易汗出，納可，夜休一般，二便正常，舌淡稍暗、苔薄白，舌下脈絡稍迂曲。予首診方中去膽南星、三棱，加用桂枝10 g，生牡蠣30 g。14 劑，日1 劑，早晚溫服。再次囑患者忌情緒大幅度波動及辛辣刺激。2019 年3 月25 日4 診。患者訴上述癥狀明顯改善，怕冷、汗出癥狀基本消失。證見：納食、夜休均可，精神尚可，二便調，舌淡稍暗、苔薄白，舌下脈絡稍迂曲。遂在前次復診藥物的基礎上減桂枝6 g，懷牛膝10 g，繼續(xù)服用14 劑，服法及注意事項同前。2019 年6 月患者自訴頭部及雙上肢不自主抖動明顯好轉。

按語：瘀，《說文解字》謂“積血也”，即瘀血。國醫(yī)大師張學文認為瘀血一旦形成，引起的病理變化將會持續(xù)而復雜，并會使腦失去正常功能，致腦絡不利，進而發(fā)為中風[18]。該患者既往有腦梗死病史，存在瘀血這一致病因素，久之瘀血阻滯體內經脈血絡，氣血津液運行失常，形成痰瘀膠結之態(tài)，從而導致肢體經絡氣血運行不暢，發(fā)為肢體顫抖、活動不靈便等。閆詠梅抓住“痰瘀毒損”這一致病因素，從滌痰化瘀入手，以丹參、瓜蔞為君藥，共奏活血滌痰祛瘀、通利竅絡之效。丹參有“祛瘀生新通百脈，化瘀活血療諸疾”之功[19]，陳皮、膽南星輔助健脾化痰，三棱破死血，以助祛除瘀血，露蜂房、全蝎、麩炒僵蠶、地龍祛風化痰、通絡止顫，川芎、桑枝通利肢體經脈，行氣活血，藥證相符而取效。