周大勇主任醫(yī)師診治穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥驗案舉隅

任文靜 周大勇

支氣管擴(kuò)張癥(簡稱支擴(kuò))是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，40歲以上人群患病率可達(dá)1.2%[1]。該病是由感染、免疫缺陷或異常、先天性遺傳疾病、氣道阻塞等各種原因所致段或亞段支氣管管壁結(jié)構(gòu)破壞、增厚[2]，引起支氣管樹病理性、持久性的擴(kuò)張[3]，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血，最終可發(fā)展為肺源性心臟病、呼吸功能障礙等。西醫(yī)對急性加重期患者的治療主要包括控制感染、清除氣道分泌物、止血等對癥處理。因為穩(wěn)定期患者具有潛在病原微生物定植[4,5]、慢性咳嗽咳痰等情況，治療上常長期使用小劑量抗生素、黏液溶解劑、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物。但長期反復(fù)使用抗生素易產(chǎn)生多藥耐藥、泛耐藥[5,6]，從而影響臨床療效。中醫(yī)藥對防治穩(wěn)定期支擴(kuò)有獨到之處[7]。周主任從事中醫(yī)醫(yī)教研工作30余年，學(xué)驗豐富，運用中醫(yī)藥治療穩(wěn)定期支擴(kuò)患者常取得良好療效。

1 病因病機(jī)

根據(jù)支氣管擴(kuò)張癥的臨床特征，中醫(yī)病名應(yīng)歸屬于“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇?！翱人浴薄翱┭弊钤缫娪凇端貑枴た日摗罚骸胺慰戎疇睿榷⒂幸?，甚則唾血?！薄胺伟b”最早見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！敝苤魅握J(rèn)為支擴(kuò)患者多稟賦不足，幼時感受外邪，邪阻肺絡(luò)，蘊而生熱，熱盛肉腐，致肺病絡(luò)傷，發(fā)為本病。又因肺為至高，主持諸氣，呼之則虛，吸之則滿，肺病絡(luò)傷，損益肺氣，氣虛則衛(wèi)外不固，屢感外邪，復(fù)又損肺，正虛無力鼓邪外出，余邪留戀，遷延不愈。肺病日久，子盜母氣，脾亦虛損，脾氣一虛，肺氣先絕。肺為水之上源，主治節(jié)，肺失宣肅，水失通調(diào)，積液成痰；脾為后天之本，主運化，脾失健運，津液失布，而生痰飲。痰性黏滯，凝滯肺中，郁久化熱，或久病肺陰虧耗，陰虛則熱，火熱熏灼，痰為之裹，血為之凝。痰為實邪，阻滯氣機(jī)，又因久病入絡(luò)傷血，肺氣本虛，運血無力，氣滯血凝。虛、痰、熱、瘀互為因果，以虛為本，以痰、熱、瘀為標(biāo)。

2 診治經(jīng)驗

周主任認(rèn)為穩(wěn)定期支擴(kuò)患者大邪已去，正氣未復(fù)，余邪留戀，合而留伏，處于已病未病狀態(tài)，常表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰，偶有痰中帶血絲，較少見到類似急性加重期的咳大量膿痰、咯血等癥狀，故中醫(yī)辨病多歸屬于“咳嗽”范疇。穩(wěn)定期的治療目的是減輕臨床癥狀、減少發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量，即運用中醫(yī)“治未病”思想，消未起之患，治未病之病，做到未病先防，瘥后防復(fù)。治療上主張標(biāo)本兼治，辨證論治，扶正不留邪，祛邪不傷正。

2.1 標(biāo)本兼治 祛邪固本支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期以虛為本，以痰、熱、瘀為標(biāo)，故周主任在治療過程中主張以補虛為主，兼化痰、清熱、治血。若患者邪盛明顯本虛不甚，治當(dāng)先祛邪氣，少佐補益，以免閉門留寇。本病肺金已虛，子盜母氣，脾土亦虛?！爸畏沃ǎ紊蹼y，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！惫手苤魅闻R床上多運用補土生金之代表方參苓白術(shù)散加減，健脾土以生肺金，扶助正氣，使正氣存內(nèi)，邪不可干。肺為氣化之源，肺主宣降，脾為元氣之本，脾主運化，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道。故周主任在治療本病時重視調(diào)暢氣機(jī)。常用桔梗宣利肺氣，一為肺經(jīng)之引藥，開提肺氣；二為舟楫之藥，載藥上升；三為利膈氣，治肺癰。常用白芥子、紫蘇子、旋覆花降氣化痰，又取其“治肺不遠(yuǎn)溫”、“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之意。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，生痰與排痰貫穿該病始終，周主任主張治痰也應(yīng)貫穿該病始終，補益肺脾以絕生痰之源，清肺化痰以肅肺道救肺氣。“清一份肺熱，即存一份肺氣?！贝藭r多為余熱未清或宿痰郁久化熱，不宜大量使用苦寒直折藥，僅予兩三味清解肺熱即可。臨床上以痰熱郁肺最為常見[8]，但是治痰不拘泥于一法，應(yīng)根據(jù)患者臨床特點多法并舉：熱痰宜清熱化痰，藥用浙貝母、膽南星、瓜蔞等；濕痰宜燥濕化痰，藥用陳皮、法半夏、石菖蒲等；寒痰宜溫肺化痰，藥用細(xì)辛、干姜、白芥子等；燥痰宜潤燥化痰，藥用百合、沙參、麥冬等。

2.2 辨證論治 隨證加減

2.2.1 痰熱郁肺證該證型患者為宿痰伏肺，余熱未清，郁于肺中，見咳嗽明顯，咳吐黃黏痰，或痰中帶血，胸脘痞悶，頭身困重，小便色黃，大便黏滯不爽，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。治宜清熱解毒、化痰止咳，方擬清氣化痰丸加減，常用藥物：法半夏、膽南星、陳皮、黃芩、連翹、茯苓、山藥、薏苡仁、桔梗、生甘草。若熱盛，黃芩、連翹加量，加魚腥草、白薇清熱解毒；若熱象不顯，方擬二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；若咳嗽甚，加浙貝母、射干、紫菀、白前止咳；若見咯血或痰中帶血，加地榆、白茅根、藕節(jié)炭、血余炭涼血止血。

2.2.2 肺脾氣虛證該證型患者為久病肺氣虛耗，子盜母氣，脾氣亦虛，見咳嗽氣短，咳聲重濁，咳吐黏痰色白或黃白相間，乏力畏寒，納呆便溏，舌胖大或邊有齒痕，苔薄白，脈濡或細(xì)弱。治宜補肺健脾、益氣止咳，方擬參苓白術(shù)散加減，常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、桔梗、砂仁、炙甘草。若氣虛甚，易反復(fù)外感，加黃芪、防風(fēng)、升麻、紅景天益氣升陽；若納谷不馨，加木香、建神曲理氣和胃。

2.2.3 氣陰兩虛證該證型患者為久咳耗氣傷津，余邪未清，氣陰兩傷，見咳嗽咽干，痰少而黏或痰中帶血，或見潮熱盜汗，神疲消瘦，舌紅，苔少或有裂紋，脈細(xì)。治宜益氣養(yǎng)陰、潤肺止咳，方擬沙參麥冬湯合百合固金湯加減，常用藥物：生地黃、太子參、沙參、玄參、麥冬、百合、浙貝母、炙百部、款冬花、當(dāng)歸、牡丹皮。若余熱未清，加黃芩、白茅根、蘆根清余熱；若陰虛火旺潮熱，加銀柴胡、鱉甲、石斛清虛熱；若久病及腎，加熟地黃、黃精、山萸肉滋陰補腎。

3 醫(yī)案舉隅

醫(yī)案1楊某，女，63歲。2019年10月14日初診：訴有支氣管擴(kuò)張癥病史5年，近1周咳嗽咽干，咳痰量少色黃質(zhì)黏，自覺低熱，夜間盜汗，醒后汗止，多夢易醒，納可，二便正常。舌紅，苔少，中有裂紋，脈細(xì)。形體消瘦，體溫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。中醫(yī)辨病為咳嗽，證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳。處方：太子參12 g，玄參9 g，北沙參9 g，麥冬9 g，天冬9 g，石斛9 g，百合9 g，炙百部9 g，款冬花9 g，黃精9 g，山萸肉9 g，銀柴胡9 g，鱉甲9 g，黃芩9 g，連翹9 g，牡丹皮9 g，白術(shù)9 g，茯神9 g，酸棗仁12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2019年10月21日復(fù)診：訴咳嗽咳痰少，仍自覺低熱，盜汗好轉(zhuǎn)，夜間多夢，納可，二便正常。舌紅，苔少，中有裂紋，脈細(xì)。前方減玄參、天冬，繼服7劑。

按：本案患者病程纏綿，久病耗氣傷陰，氣虛衛(wèi)表不固，陰虛火熱內(nèi)生，迫津外泄見盜汗，虛熱灼津為痰見痰少色黃質(zhì)黏，熱擾心神見眠差，舌脈均為氣陰兩虛之象。方中太子參、玄參、北沙參、麥冬、天冬、石斛益氣養(yǎng)陰生津；百合、炙百部、款冬花潤肺止咳；黃精、山萸肉滋陰補腎；銀柴胡、鱉甲清虛熱；黃芩、連翹、牡丹皮清實熱；茯神、酸棗仁安神助眠；白術(shù)健脾益氣；甘草調(diào)和諸藥；共奏益氣養(yǎng)陰、潤肺止咳之效。復(fù)診諸癥稍減，予前方加減繼服。

醫(yī)案2趙某，男，64歲。2018年11月19日初診：訴有支氣管擴(kuò)張癥病史10余年，反復(fù)咳嗽咳痰，每覺加重時住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，本次就診前已用抗生素2周，仍咳嗽，咳聲重濁，晨起明顯，咳痰量多，色黃綠，質(zhì)黏稠，時覺痰鳴氣短胸悶，體倦乏力，納眠一般，二便正常。舌暗紅，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。雙肺呼吸音稍粗，左下肺可聞及少許痰鳴音及濕啰音。中醫(yī)辨病為咳嗽，證屬痰熱郁肺兼肺脾氣虛。治宜先祛邪后補益，又恐患者正虛無力鼓邪外出，祛邪時少佐健脾益氣之品。處方：法半夏9 g，膽南星6 g，陳皮9 g，黃芩6 g，連翹9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，白扁豆9 g，薏苡仁12 g，桔梗9 g，萊菔子9 g，白芥子9 g，浙貝母9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，炙百部9 g，黃芪12 g，太子參12 g，防風(fēng)9 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑其避風(fēng)寒，清淡飲食，家屬協(xié)助拍背振痰。2018年11月26日復(fù)診：訴咳嗽咳痰較前減少，痰色黃白相間，質(zhì)黏稠，胸悶緩解，時覺氣短乏力，納眠尚可，二便正常。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈弦滑。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音?；颊咧T癥稍減，痰熱未盡，前方減萊菔子、白芥子，繼服7劑。2018年12月3日三診：訴咳嗽少，咳痰量少色白，偶見痰中帶血絲，時覺氣短，體倦乏力，納眠可，二便正常。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音?；颊咛禑嵋亚?，見熱傷肺絡(luò)之象，治宜補肺健脾，涼血止血。處方：黨參12 g，黃芪12 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，山藥12 g，蓮子9 g，白扁豆12 g，薏苡仁12 g，桔梗9 g，陳皮9 g，麥冬9 g，太子參9 g，黃芩9 g，地榆9 g，血余炭9 g，藕節(jié)炭9 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2018年12月10日四診：訴咳嗽漸平，咳痰少，未見痰中帶血，納眠可，二便正常。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。前方減黃芩、地榆、血余炭、藕節(jié)炭，繼服7劑。

按：本案患者病程遷延，初診時痰熱未清，肺脾已虛，痰熱郁肺見咳嗽咳痰痰鳴，肺脾氣虛見氣短胸悶乏力，舌脈均為痰熱郁肺兼肺脾氣虛之象。該患者見本虛標(biāo)實之證，按“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，治當(dāng)先清痰熱，后補肺脾，以免閉門留寇，但又恐正傷太過，無力鼓邪外出，故祛邪時少佐益氣升清之品，方中法半夏、膽南星、陳皮清化痰熱；萊菔子、白芥子降氣化痰；黃芩、連翹清熱解毒；浙貝母、款冬花、紫菀、炙百部止咳平喘；太子參、防風(fēng)、茯苓、白術(shù)、白扁豆、薏苡仁益氣健脾滲濕；黃芪益氣升清，桔梗載藥上行，二者又可托余膿而出；甘草調(diào)和諸藥。二診咳嗽咳痰稍減，但痰熱仍存，故予前方加減繼服。三診痰熱已清，實邪已去，見熱傷肺絡(luò)，絡(luò)損血溢，痰中帶血，故補益肺脾的同時加用止血之品，方擬參苓白術(shù)散加減，取補土生金之意，加地榆、血余炭、藕節(jié)炭涼血止血。四診諸癥好轉(zhuǎn)，繼予參苓白術(shù)散加減固本培元。

4 結(jié)語

中醫(yī)在穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥治療中優(yōu)勢明顯，研究顯示中醫(yī)藥可以使癥狀緩解、炎癥指標(biāo)水平下降、肺功能改善[7]，從而減少急性發(fā)作次數(shù)，同時可減少抗生素的使用，有助于解決抗生素多藥耐藥、泛耐藥等問題。周主任認(rèn)為穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者癥狀較輕，但遷延不愈，屬本虛標(biāo)實之證，治療上主張因人制宜，辨證論治，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)肺脾之氣。同時也重視日常養(yǎng)生調(diào)攝，常囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激肥甘厚味之品，戒煙酒；注意排痰，主動呼吸訓(xùn)練；避風(fēng)寒，接種疫苗，減少感染機(jī)會。