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    席作武教授辨治便秘經(jīng)驗(yàn)介紹*

    2021-03-27 09:51:56梁偉濤牛明了
    光明中醫(yī) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:傳化糟粕潤(rùn)腸

    梁偉濤 牛明了

    1 治病溯源

    中醫(yī)學(xué)對(duì)于便秘的探索可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,稱便秘為“后不利”“大便難”,同時(shí)初步提出了對(duì)便秘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),如《素問·至真要大論》曰:“太陰司天……大便難……病本于腎”,提出了便秘與腎的關(guān)系。張仲景稱其為“脾約”“不更衣”,提出了便秘當(dāng)從陰陽辨治,把便秘分為“陽結(jié)”與“陰結(jié)”,創(chuàng)立了承氣湯、麻子仁丸等治秘名方,對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)有了新的研究?!氨忝亍辈∶滓娪凇峨s病源流犀燭》[1],原文載“若為饑飽勞疫所損,或素嗜辛辣厚味……故成便秘之癥”,并一直沿用至今。

    2 辨證要點(diǎn)

    便秘是由多種因素如飲食不節(jié)、情志不暢等導(dǎo)致的大腸傳化糟粕的功能失調(diào),從而引起排便的周期紊亂,多以周期延長(zhǎng)為主;或周期正常,但質(zhì)干硬,燥屎難出;或質(zhì)不干硬,有便意,但排出不暢。臨床辨證時(shí),要分虛實(shí)寒熱,辨病辨臟腑。實(shí)秘多因邪滯腸胃、壅塞不通所致,治療以祛邪為主;虛秘多因腸失潤(rùn)養(yǎng)、推動(dòng)無力所致,治療以扶正為先;冷秘多因陰寒內(nèi)盛、凝滯胃腸所致,治療以溫里散寒為主;熱秘多因腸腑燥熱、津傷便結(jié)所致,治療以泄熱導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便為要。便秘的病變部位主要在大腸,但與肝、脾、肺、腎、胃等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。病在肝者,主要因肝氣郁滯、腑氣不通所致,治療以順氣導(dǎo)滯為法;病在腎者,以腎陽虛為主,治以溫陽通便為法;肺與大腸相表里,肺氣上逆不降,則影響大腸傳化糟粕的功能,治療時(shí)佐以通降肺氣的藥物。故席作武教授特別強(qiáng)調(diào),便秘病因多樣,病機(jī)復(fù)雜,可涉及多個(gè)臟腑,有時(shí)數(shù)個(gè)證型相兼為病,故臨證之際當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確,數(shù)證合參,精準(zhǔn)用藥,靈活加減。

    3 臨證經(jīng)驗(yàn)

    3.1 辨治便秘 當(dāng)首辨虛實(shí)便秘由多種病因引起,病機(jī)復(fù)雜,證型多樣,但不外乎虛實(shí)兩端。正如金元時(shí)期張?jiān)厮裕骸胺仓闻K腑之秘,不可一秘治療。有虛秘,有實(shí)秘”。這種虛實(shí)分類法經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷補(bǔ)充和完善,至今仍是臨證治療的綱領(lǐng)。實(shí)證有寒積、熱結(jié)、氣滯;虛證有陰虛、陽虛、氣虛、血虛。席作武教授強(qiáng)調(diào)便秘辨證應(yīng)先辨虛實(shí),實(shí)證治療以祛邪通瀉為主,主要包括溫通、瀉熱、理氣,使實(shí)邪去則大便通;虛證治療以扶正補(bǔ)虛為要,主要包括滋陰、溫陽、益氣、養(yǎng)血,使正氣盛則大便通。上述各證可單獨(dú)出現(xiàn),也易相兼為病,故臨證時(shí),當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)辨證,謹(jǐn)慎審因,權(quán)衡輕重,靈活變通。

    3.2 辨治便秘 當(dāng)辨清寒熱寒邪外感可致陰寒內(nèi)盛,陽氣虛弱,大腸傳導(dǎo)功能失司,糟粕留滯胃腸,則形成便秘。正如清代名醫(yī)尤怡在《金匱翼》中載:“冷秘者,寒冷之氣,橫于腸胃……津液不通”[2]。熱秘則多由熱病之后,胃腸積熱,津液耗傷,大腸失于濡潤(rùn),導(dǎo)致燥結(jié)難行,發(fā)為本病。冷秘、熱秘可單獨(dú)出現(xiàn),也可相兼為病,如素體陰盛之人,外感濕熱之邪,或平素陽盛之人肆食生冷,或是外感寒邪,臨證可見寒熱錯(cuò)雜之證,同時(shí)寒熱之間亦可出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)化,故臨床辨證時(shí)要辨清寒熱的輕重主次,合理選方用藥,切不可見熱證,則只投瀉陽明腑實(shí)之藥,以免傷及人體陽氣。因此,席作武教授強(qiáng)調(diào),便秘的治療,當(dāng)辨清寒熱,辨清主次。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜的治療,當(dāng)祛邪扶正、平調(diào)寒熱;對(duì)于寒熱轉(zhuǎn)化的治療,則以“熱者寒之”“寒者熱之”為治療大法。

    3.3 辨治便秘 當(dāng)辨臟腑《素問·五臟別論》言:“魄門亦為五臟使”,“魄門”一詞王冰注云:“謂肛之門也”[3]。飲食入胃,經(jīng)過胃的受納腐熟,下傳至小腸,經(jīng)過小腸的泌別清濁將食物殘?jiān)鼈髦链竽c,大腸傳化糟粕的過程中形成糞便,最后經(jīng)“魄門”排出體外。中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體,便秘病位在大腸,但與肝脾肺腎胃等臟腑關(guān)系密切,臨證時(shí),需從臟腑辨證。肝為剛臟,主疏泄,性喜條達(dá),肝的疏泄作用可調(diào)暢全身氣機(jī)。若抑郁惱怒則易導(dǎo)致肝氣郁結(jié),從而使氣機(jī)失調(diào),疏泄失職。肝的疏泄功能異常則導(dǎo)致氣停不運(yùn),形成氣滯,大腸傳化糟粕失去動(dòng)力源泉,導(dǎo)致糟粕內(nèi)停,最終形成便秘。對(duì)于氣滯不行所致的便秘,席作武教授常從疏肝理氣著手,擅用四逆散、四磨湯等疏肝理氣之方。脾與胃同居中州,為后天之本,脾胃燥濕相濟(jì)、升降相因,保證水谷納運(yùn)得當(dāng),各臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)。脾主升清,上注心肺,從而濡潤(rùn)各臟腑,胃氣主降,推動(dòng)糟粕下行。若脾胃失調(diào),則易導(dǎo)致大腸失于濡潤(rùn),糟粕失于推動(dòng),燥屎內(nèi)結(jié),形成便秘。臨床上,本證患者多見于老年人以及素體虛弱者,在治療上,席作武教授多采用益氣潤(rùn)腸之法,欲降先升,補(bǔ)氣藥與升提藥聯(lián)合應(yīng)用,常選用補(bǔ)中益氣湯為主方,佐以少量滋陰潤(rùn)腸之品。肺與大腸相表里,肺主宣發(fā)肅降,肺的肅降能向內(nèi)向下布散氣和津液,使臟腑得以濡潤(rùn);向下布散氣以推動(dòng)大腸傳化糟粕。若肺氣壅塞,氣不下行,津不下達(dá),則易致大腸失于濡潤(rùn),傳化無力,從而使燥屎內(nèi)結(jié),形成便秘。席作武教授根據(jù)肺與大腸相表里的關(guān)系,在臨證時(shí),常從宣降肺氣入手,選用枇杷葉、旋覆花、杏仁等藥。腎為一身陰陽之本[4],“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”“五臟之陰氣,非此不能滋”,腎的陰陽不足可導(dǎo)致一身之陰陽缺損。故席作武教授在治療陰虛秘及陽虛秘時(shí),常從滋補(bǔ)腎陰,溫補(bǔ)腎陽著手。針對(duì)陰虛者,擅用六味地黃湯加減;針對(duì)陽虛者,常用濟(jì)川煎加減。

    4 驗(yàn)案舉例

    4.1 脾氣虛弱 腸道失潤(rùn)案王某,女,42歲。2018年12月17日初診。主訴:大便排出不暢10年余?,F(xiàn)病史:患者10年前生育后即經(jīng)常出現(xiàn)大便排出不暢,時(shí)有干結(jié),排出困難。曾到各級(jí)醫(yī)院檢查求治,診斷為乙狀結(jié)腸稍有冗長(zhǎng),余未發(fā)現(xiàn)陽性體征。服促胃腸動(dòng)力藥或多種瀉下藥,有時(shí)有效,有時(shí)反加重。每當(dāng)排便時(shí)異常用力,才可排出少量大便且氣喘不止、頭暈心悸。時(shí)有倦怠乏力,面色萎黃,消瘦,動(dòng)作緩慢,舌淡,苔薄,脈沉細(xì)。診斷:便秘。辨證:脾氣虛弱、腸道失潤(rùn)。治法:補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)腸通便。選方:補(bǔ)中益氣湯加減應(yīng)用。處方:黃芪15 g,黨參15 g,白術(shù)10 g,升麻6 g,柴胡12 g,當(dāng)歸10 g,柏子仁10 g,陳皮6 g,炙甘草15 g,生姜9片,大棗6枚。7劑,每天1劑,水煎服。二診(2018年12月24日):藥后排便較前順暢,倦怠乏力較前改善,面色較前紅潤(rùn),臨廁努掙較前改善,效不更方,繼續(xù)服用7劑。三診(2018年12月31日):藥后患者排便較前明顯順暢,倦怠乏力癥狀基本消失,無臨廁努掙,便后氣喘、頭暈心悸癥狀基本消失。繼服前方7劑藥后,患者大便基本正常。

    按:本案患者大便排出不暢10年余,屬“久秘”范疇。便秘雖與大腸傳化糟粕的功能失常有關(guān),但久病致虛,故久秘必與氣血虧虛相關(guān)。本案患者即是由病久導(dǎo)致脾胃虛弱,無力運(yùn)化水谷、津液,導(dǎo)致大腸傳送無力,津液虧少,大腸失于濡潤(rùn),則出現(xiàn)津虧腸燥之證。處方中黃芪味甘,性微溫,入肺、脾二經(jīng),功于補(bǔ)益正氣,為君藥,國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰教授認(rèn)為[5],臨床上氣虛不嚴(yán)重,稍有倦怠乏力,呼吸氣短者,不宜過快過猛地行補(bǔ)益之法,宜取黃芪15 g以下的劑量,以達(dá)到循序漸進(jìn),正氣得充的效果;配伍以黨參、白術(shù)、炙甘草,有助于黃芪更好地發(fā)揮補(bǔ)氣作用;對(duì)于脾胃虛弱所致的便秘,席作武教授提出“欲降先升”,治療時(shí)常補(bǔ)氣藥與升提藥聯(lián)合應(yīng)用,用藥時(shí)佐以少量升麻、柴胡以助黃芪補(bǔ)益正氣;當(dāng)歸、柏子仁有潤(rùn)腸通便之功,助內(nèi)結(jié)燥屎得以下行;陳皮理氣,使諸藥補(bǔ)正氣而不致凝滯,上藥共為佐使;以炙甘草15 g調(diào)和諸藥,生姜、大棗為引。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn),用藥精當(dāng),諸藥合用,使化源充足、正氣得復(fù)、燥屎得消,則諸證向愈。二診時(shí),患者癥狀改善,效不更方。三診時(shí)癥狀基本消失。

    4.2 濕熱中阻 陽虛秘證案楊某,女,23歲, 2020年8月13日初診。主訴:便秘2年余?,F(xiàn)病史:患者平素大便干,排便困難,2日一行,易上火,夜間常發(fā)熱(37.5~38℃),冬天時(shí)手足冰涼,怕冷,納可,小便可,背部易出癤,月經(jīng)常推遲,色暗紅,量少。舌質(zhì)暗紅, 苔中后部黃膩, 脈沉弦數(shù)。中醫(yī)診斷:便秘。辨證:濕熱中阻,陽虛秘證。治法:清熱除濕,助陽通便。選方:濟(jì)川煎加減。處方:肉蓯蓉25 g,黑芝麻25 g,當(dāng)歸15 g,懷牛膝25 g,炒枳殼10 g,升麻10 g,茯苓30 g,姜半夏10 g,炒萊菔子15 g,連翹20 g,甘草6 g。7劑,每天1劑,水煎服。二診(2020年8月20日):服上方后,自訴排便順暢,服藥期間未再出現(xiàn)上火,余癥如前,舌質(zhì)暗,苔中后部黃略膩,脈沉弦。繼以原方加柏子仁20 g,酸棗仁20 g,以增潤(rùn)腸通便之功。繼服7劑,每天1劑,水煎服。三診(2020年8月27日):服上方后,便秘癥狀完全消失,未再出現(xiàn)上火,月經(jīng)量增多,怕冷癥狀減輕?;救?。繼續(xù)守上方鞏固治療。

    按:本案系濕熱中阻,陽虛秘證。乃由于濕熱中阻, 損傷脾胃, 胃降不及,大腸傳化不及,加之腎陽虛推動(dòng)無力,而導(dǎo)致便秘。濕熱蘊(yùn)結(jié),患者熱勢(shì)綿綿,易上火,生癤,苔黃厚膩。腎陽不足,陽虛則寒,出現(xiàn)冬天時(shí)手足冰涼,怕冷等癥狀。方選濟(jì)川煎,功善助陽通便。方中肉蓯蓉溫腎益精,潤(rùn)燥滑腸;黑芝麻與肉蓯蓉相配治療便秘,因黑芝麻色黑入腎經(jīng),富含油脂潤(rùn)腸力佳;當(dāng)歸養(yǎng)血和血,辛潤(rùn)通便;牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)腰,其性下降;枳殼寬腸下氣;少加升麻以升清陽,使清升而濁降。處方中加大量連翹以清熱散結(jié),炒萊菔子下氣消食導(dǎo)滯,引氣下行,茯苓健脾以化濕,姜半夏健脾燥濕,使?jié)駸o所留。張景岳稱此方是:“用通于補(bǔ)之劑”。因種子類藥物富含油脂,潤(rùn)腸通便力強(qiáng),二診加柏子仁、酸棗仁,以增潤(rùn)腸通便之力。

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