勃起功能障礙的辨治思路及驗(yàn)案舉隅*

程 蕾戴春秀黃 鵬程 涇#

1 溫州中山醫(yī)院 浙江 溫州 325014

2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325014

陰莖勃起功能障礙(ED)作為最常見(jiàn)的性功能障礙之一,嚴(yán)重影響患者身心健康、家庭和睦和社會(huì)的和諧[1-2]。《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“陰痿”“筋痿”，《景岳全書(shū)》中開(kāi)始用“陽(yáng)痿”這一病名，并沿用至今。西醫(yī)常用PDE5抑制劑如西地那非、他達(dá)拉非等對(duì)癥治療，雖見(jiàn)效迅速，但難以解決根本問(wèn)題，同時(shí)缺乏對(duì)病人全面的評(píng)估。程涇教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐，在治療陽(yáng)痿方面積累諸多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將其辨治思路整理如下。

1 肝腎同治重肝

肝腎同治時(shí)，尤應(yīng)重視肝在本病發(fā)病機(jī)制中的重要地位，臨床治療重視疏肝養(yǎng)肝。腎藏精主生殖，《諸病源候論·虛勞陰痿候》曰：“腎開(kāi)竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！薄毒霸廊珪?shū)·陽(yáng)痿》曰：“凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門(mén)火衰，精氣虛冷。”歷代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)腎虛可以致痿，多從腎論治。臨床運(yùn)用補(bǔ)腎助陽(yáng)之品時(shí)，程教授喜用黃狗腎、海龍、雄蠶蛾、鹿角膠等血肉有情之品，且指出選擇溫腎壯陽(yáng)之品時(shí)，不宜直接竣補(bǔ)鹿茸等，溫補(bǔ)力度須循序漸進(jìn)。常用仙靈脾、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等以溫陽(yáng)益腎填精，蓋此類(lèi)藥溫潤(rùn)不燥，無(wú)劫奪陰精之弊，同時(shí)用熟地、山茱萸、枸杞子等滋陰益腎，養(yǎng)血柔肝，以合“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之理。肝主疏泄藏血，有貯藏與調(diào)節(jié)血量的功能，足厥陰肝經(jīng)布繞陰器，《黃帝內(nèi)經(jīng)》詳盡地道出肝經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋與男性生殖系統(tǒng)的關(guān)系。陰莖的生理是“以筋為體，以氣血為用”，如若肝氣失于疏泄，氣機(jī)不舒，肝血化生不足，不能正常布散經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，精微難以濡養(yǎng)宗筋，氣血不能充養(yǎng)陰莖，則會(huì)影響陰莖伸縮自如，進(jìn)而導(dǎo)致陽(yáng)痿。程涇教授認(rèn)為，善治陽(yáng)痿者，必重視從肝論治，因該病的特殊性，精神心理、社會(huì)、家庭各方面的壓力，因病致郁，又因郁致病加重病情，反反復(fù)復(fù)，遷延難愈。程涇教授指出，無(wú)論何種原因、何種類(lèi)型的ED，疏肝理氣中藥的使用應(yīng)貫徹整個(gè)治療的始終。他常用柴胡、刺蒺藜、佛手、白芍、八月札、郁金、陳皮、合歡皮、生麥芽等疏肝行氣達(dá)郁，且白芍兼可養(yǎng)肝柔濡宗筋。程涇教授強(qiáng)調(diào)，治療陽(yáng)痿不可拘泥于補(bǔ)腎壯陽(yáng)為主的傳統(tǒng)療法，而應(yīng)重視從肝調(diào)治兼顧心、脾、腎，多臟論治，臨證時(shí)須分清主次，明辨虛實(shí)，補(bǔ)泄得當(dāng)，辨證論治，方能獲得良效。

2 兼顧血瘀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽(yáng)痿存在血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)改變。研究顯示ED患者血液呈高黏滯性,降低血液黏稠度可能有助于患者勃起功能的改善[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為中醫(yī)活血化瘀治療陽(yáng)痿提供了佐證。程涇教授認(rèn)為，在腎虛、肝郁、濕熱等因素的影響下，氣血運(yùn)行不暢，日久生瘀，阻于宗筋，經(jīng)絡(luò)阻遏，氣血不能充養(yǎng)陰莖，陰莖無(wú)法伸縮自如，最終無(wú)法勃起，導(dǎo)致陽(yáng)痿。當(dāng)然本病有虛實(shí)之分，且多虛實(shí)相兼，可因虛致瘀也可因?qū)嵵吗觯黾仁顷?yáng)痿的主要病機(jī)之一也是終極病理產(chǎn)物。程涇教授認(rèn)為活血化瘀，理氣通絡(luò)，改善陰莖血流病理性改變應(yīng)是治療陽(yáng)痿的基本原則之一。活血化瘀中藥不可或缺，盡早應(yīng)用并貫穿整個(gè)治療過(guò)程方能取得良效。程涇教授常選用如水蛭、蜈蚣、桃仁、當(dāng)歸、紅花、川芎、丹參、刺蒺藜、路路通、露蜂房、炮山甲、王不留行等藥，尤喜用蜈蚣、水蛭等活血通絡(luò)之力更強(qiáng)的蟲(chóng)類(lèi)藥，正所謂“食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。人體氣血之間關(guān)系密切，氣行則血行，氣滯則血凝，故在使用活血祛瘀藥時(shí)，常配合疏肝理氣藥，以增強(qiáng)行血散瘀的作用。

3 身心同治

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，誘發(fā)ED的主要原因可分為心理性和器質(zhì)性?xún)纱箢?lèi)。家庭社會(huì)關(guān)系和創(chuàng)傷性經(jīng)歷是導(dǎo)致心理性ED的主要原因，且大部分的器質(zhì)性ED患者都同時(shí)合并有心理方面的原因。精神心理因素既可以是直接或間接的致病因素，也可以是疾病過(guò)程中繼發(fā)或伴隨的現(xiàn)象。早在明代醫(yī)家張景岳就提出了從心理方面治療陽(yáng)痿的觀(guān)點(diǎn)，張氏對(duì)于因“驚恐不釋致陽(yáng)痿”者，除予以湯藥外，指出必須“大釋?xiě)驯б允嫔駳?，庶能奏效，否則徒資藥力無(wú)益也”[4-5]。程涇教授治療該病時(shí)亦強(qiáng)調(diào)要注重身心同治，加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)地疏導(dǎo)、干預(yù)其心理方面的問(wèn)題，建立醫(yī)患的互信度，同時(shí)應(yīng)重視性伴侶在ED治療中的作用，取得患者性伴侶對(duì)他的支持和理解，建立患者的信心，這樣方能降低其復(fù)發(fā)率，獲得滿(mǎn)意的療效。

中醫(yī)治療ED方法多樣，程教授認(rèn)為不必拘泥于一法，在中藥治療的同時(shí)，可結(jié)合針灸、推拿、中藥穴位敷貼、太極等方法治療陽(yáng)痿，起效會(huì)更快，效果也會(huì)比單用中藥更為顯著。

4 醫(yī)案舉隅

李某某，男，37歲。工程師。2018年2月1日初診。主訴：陰莖勃起不堅(jiān)5年，加重1年。患者已婚5年，婚后即出現(xiàn)陰莖舉而不堅(jiān)的情況，房事時(shí)勃起硬度有所不足，但仍可房事。近1年來(lái)患者行房時(shí)已完全不能勃起，性功能障礙較前加重，亦無(wú)晨勃，其妻時(shí)常責(zé)備不悅，致患者情緒抑郁，幾乎沒(méi)有性欲，不能完成性生活。善太息，時(shí)有胸脅脹痛，心情煩躁，失眠多夢(mèng)，腰酸乏力。刻下診見(jiàn)：精神萎頓，面有倦容、焦慮、腰膝酸軟，舌質(zhì)黯紅、邊有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦細(xì)，尺部沉。既往史：否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、高脂血癥等病史。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿，腎虛肝郁兼血瘀證。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。治擬益腎疏肝活血興陽(yáng)。處方：興陽(yáng)方加減，組成：丹參30g，仙靈脾20g，枸杞子、巴戟天、菟絲子、刺蒺藜、白芍、茯神、懷牛膝各15g，柴胡、熟地、郁金、王不留行各12g，川芎、當(dāng)歸各10g，蜈蚣2條。7劑。水煎服，日1劑，分2次服。并囑夫妻雙方要多溝通交流，保持心情舒暢。2月10日二診：近兩日有晨勃，脅痛、煩躁、睡眠、腰酸均有改善，但昨晚同房，陰莖仍舊不能完全勃起。舌脈同上。原方10劑繼服。3月1日三診：諸癥皆好轉(zhuǎn)，有同房欲望，陰莖能勃起，但不堅(jiān)。舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)弦。2月1日方去茯神、郁金，加海龍4g，溫腎活血興陽(yáng)。10劑。4月3日五診：服藥后已能正常同房，陰莖勃起正常，但最近由于工作壓力過(guò)大，心情煩躁，噯氣，性欲變?nèi)?，同房時(shí)有早泄現(xiàn)象，舌質(zhì)紅、苔薄，脈弦。3月1日方去茯神、蜈蚣、王不留行，加佛手6g，覆盆子10g。7劑。9月7日六診：妻子懷孕40多天來(lái)院檢查，訴藥后陰莖勃起功能恢復(fù)正常，性生活和諧，無(wú)不適感。

按：患者腰膝酸軟、胸脅脹痛、焦慮、舌質(zhì)黯紅邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)，尺部沉等均呈現(xiàn)出腎虛肝郁血瘀之象。腎乃作強(qiáng)之官，腎藏精，主生殖，腎為癸水，肝為乙木，乙癸同源，腎虛則肝失濡養(yǎng)，失其疏達(dá)，肝氣失于疏泄，氣機(jī)不舒，肝郁日久氣血運(yùn)行不暢，氣血失和，瘀阻宗筋，經(jīng)絡(luò)不通，終致陰莖痿軟不用。興陽(yáng)方是程涇教授治療ED的經(jīng)驗(yàn)方，方中仙靈脾、巴戟天、枸杞子、熟地、菟絲子，益腎興陽(yáng)，現(xiàn)代研究顯示仙靈脾中淫羊藿苷能增加一氧化氮的生成，從而增加性刺激下陰莖海綿體平滑肌的松弛作用，增強(qiáng)陰莖充血脹大的勃起功能；柴胡、刺蒺藜、白芍、郁金疏肝行氣，柔肝解郁，《本草綱目》：“古方補(bǔ)腎治風(fēng)，皆用刺蒺藜，后世補(bǔ)腎多用沙苑蒺藜，或以熬膏和藥，恐其功亦不甚相遠(yuǎn)也。”刺蒺藜兼能補(bǔ)腎活血，現(xiàn)代藥理研究亦顯示刺蒺藜具有迅速增加體內(nèi)睪丸素含量而改善勃起功能；丹參一味功同四物，祛瘀通經(jīng)，丹參、茯神以養(yǎng)血寧心安神；川芎、蜈蚣、當(dāng)歸、王不留行、行氣活血興陽(yáng)，蜈蚣辛溫燥烈，主入肝經(jīng)，“走竄力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”，王不留行有活血通經(jīng)的功效,善于通利血脈,行而不住,走而不守。牛膝補(bǔ)肝腎，活血化瘀，引血下行，能引藥下行直達(dá)病所。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎疏肝活血興陽(yáng)之效，切中病機(jī)，故獲良效。