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    董幼祺運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療小兒痰飲咳喘病經(jīng)驗(yàn)*

    2021-03-27 07:34:40董繼業(yè)
    浙江中醫(yī)雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:化飲溫陽化桂術(shù)

    周 瓊 董繼業(yè)

    1 寧海縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧海 315600

    2 寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

    董幼祺主任中醫(yī)師為董氏兒科第六代傳人,第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳統(tǒng)醫(yī)藥董氏兒科代表性傳承人,浙江省國醫(yī)名師,上?!昂E芍嗅t(yī)流派傳承研究基地——董氏兒科”傳承人。董師習(xí)岐黃之業(yè)40 多年,秉淵源家學(xué)于一身,中醫(yī)理論功底厚實(shí),學(xué)術(shù)造詣精深,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富?,F(xiàn)將其運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療小兒痰飲咳喘病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 方劑來源及組方

    苓桂術(shù)甘湯屬于溫化水濕的方劑,為仲景的名方之一,如:“傷寒,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”(《傷寒論》67 條)[1];又“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”(《金匱要略》痰飲篇第十二)[2]。方中以茯苓為君藥,取其甘淡性平,健脾利水,滲濕化飲,既能消除已聚之痰飲,又善平飲邪之上逆。飲為陰邪,非溫不化,故以桂枝為臣藥,溫陽化氣,平?jīng)_降逆。苓、桂相伍,一利一溫,頗具溫化滲利之效。以白術(shù)為佐藥,健脾燥濕,使脾氣健運(yùn),則濕邪去而不復(fù)聚。茯苓、白術(shù)相須,為健脾祛濕的常用組合;桂枝、白術(shù)同用,為溫陽健脾的常用組合。使以甘草,其用有三:一可合桂枝以辛甘化陽,以助溫補(bǔ)中陽之力;二可合白術(shù)益氣健脾,崇土以利制水;三可調(diào)和諸藥,功兼佐使之用。四藥合用,溫陽健脾以助化飲,淡滲利濕以平?jīng)_逆,全方配伍精當(dāng),溫而不燥,利而不峻,標(biāo)本兼顧,配伍嚴(yán)謹(jǐn),實(shí)為治療痰飲之效劑。

    2 病機(jī)分析及臨床應(yīng)用

    脾主中州,職司氣化,為氣機(jī)升降之樞紐,董幼祺認(rèn)為,若脾陽不足,健運(yùn)失職,則濕滯而為痰為飲。痰飲隨氣升降,無處不到,若停于胸脅或上凌心肺,則可見咳喘頻發(fā),氣短吐涎,舌苔白滑,脈沉滑或沉緊等癥。小兒痰飲咳喘病,其病頑固,而根源在于宿飲留伏,滯塞胸膈,故化痰祛飲實(shí)為杜其哮喘發(fā)生的重要方法之一。董師指出,張仲景首創(chuàng)之“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”[2],歷來被奉為治飲之圭臬,而苓桂術(shù)甘湯又是體現(xiàn)該治則的代表方劑。臨床適應(yīng)癥可見哮喘稍平以后,痰鳴難愈,面色不華,舌苔薄白等癥,正確使用常見效迅速[3]。

    董師用本方,極為靈活,通過合方或加味,不僅可用于哮喘之緩解期以健脾化飲,又可用于哮喘之發(fā)作期以通陽泄痰,從而熔祛飲與杜痰于一爐,并兼具治標(biāo)及圖本之意。如臨床上病痰飲不化,又兼見痰氣壅盛,喉鳴氣促,苔白滑而膩者,則可加三子養(yǎng)親湯、二陳湯、厚樸之類,以增化痰導(dǎo)痰之力;若痰飲不化,又見寒邪閉肺,哮喘氣促痰鳴者,則可以小青龍湯與苓桂術(shù)甘湯合用以溫肺散寒化飲;若痰飲不化,又兼見面色不華,乏力少氣,脾氣不足者,則可合用異功、六君之輩,化飲與健脾杜痰合力而用;若痰飲不化,又兼見面色不華,四肢不溫,汗出較多之營衛(wèi)虛弱者,則可合用桂枝湯使?fàn)I衛(wèi)固而痰飲消。其他兼癥則又當(dāng)明其理,識其證,合其法,則其效必顯也。由此可見,董師對苓桂術(shù)甘湯的運(yùn)用,是深得仲景之旨而善于臨證靈活運(yùn)用。

    3 驗(yàn)案舉例

    案1:袁某,女,7 個月。2018 年4 月17 日初診?;純焊行耙院螅却瓪獯?,經(jīng)西醫(yī)治療數(shù)天后,現(xiàn)氣促已瘥,但痰鳴不斷已有兩周,察其面色不華,肢末不溫,大便欠調(diào),舌淡紅、苔薄白。治擬溫陽化飲。處方:桂枝2g,茯苓、白術(shù)各10g,清甘草、陳皮各3g,淡附片4g,姜半夏6g,炙蘇子5g。5 劑。每日1 劑,每劑水煎120ml,分早、中、晚3次溫服。2018年4月22日二診:藥后患兒痰鳴已瘥,四肢轉(zhuǎn)溫,大便轉(zhuǎn)調(diào),納谷一般,舌苔薄白。治療再擬溫化痰飲之法。處方:桂枝2g,茯苓、炒白術(shù)、款冬花各10g,清甘草3g,淡干姜1.2g,姜半夏6g,炙蘇子5g。5 劑。煎服法同前。藥后患兒上癥均和,納可便調(diào),舌苔薄白。

    按:中醫(yī)兒科學(xué)認(rèn)為,小兒“脾常不足”,脾氣虧虛,運(yùn)化無力,易于痰濕內(nèi)聚。該患兒感邪咳喘,經(jīng)治以后咳喘雖平,但喉中痰鳴漉漉,經(jīng)久不化,且舌淡,面色不華,肢末不溫,此脾陽不振,痰飲不化也,故治療擬溫陽健脾化飲。方中苓桂術(shù)甘湯合二陳湯溫陽化飲,健脾燥濕化痰;加淡附片溫經(jīng)散寒,溫補(bǔ)脾腎;少佐炙蘇子降氣化痰。5 劑以后,痰鳴已瘥,四肢轉(zhuǎn)溫,此陽氣漸回,痰飲漸化。故再施原法,原方淡干姜易淡附片以溫中散寒,加款冬花溫肺化痰,藥后患兒諸癥均和。

    案2:許某,女,8個月。2019年5月22日初診?;純?月前始支氣管炎反復(fù)發(fā)作,多次西醫(yī)治療,但癥狀反復(fù)。近又毛細(xì)支氣管炎發(fā)作,經(jīng)消炎、霧化等治療,現(xiàn)咳喘雖平,但痰鳴漉漉,面色欠華,肢冷汗多,納谷不香,大便不調(diào),舌苔薄膩。治擬溫肺化飲,消積助運(yùn)。處方:茯苓、炒白術(shù)、炙冬花、炒麥芽各10g,桂枝2g,清甘草、川厚樸、陳皮各3g,姜半夏6g。5 劑。每日1 劑,每劑水煎120ml,分早、中、晚3 次溫服。2019 年5 月27 日二診:藥后患兒痰鳴好轉(zhuǎn),四肢欠溫,汗出仍多,大便轉(zhuǎn)調(diào),舌苔薄凈,藥已見效,再以溫陽化飲,調(diào)和營衛(wèi)。處方予苓桂術(shù)甘湯合桂枝湯:茯苓、炒白術(shù)、炒山楂各10g,桂枝2g,清甘草、陳皮各3g,姜半夏、炒白芍各6g,生姜2 片,紅棗3 枚。5劑。煎服法同前。服藥后患兒痰鳴已和,面色轉(zhuǎn)潤,汗少肢溫,納可便調(diào),舌苔薄白,以桂枝湯合異功散調(diào)理善后。

    按:該嬰兒素體羸弱,故易反復(fù)感邪,近患“毛細(xì)支氣管炎”以后,咳喘雖平,但痰鳴不斷,兼見面色不華,肢冷汗多,便下不化,舌白苔膩之癥,此當(dāng)為脾陽不振致痰飲不化,運(yùn)化不良致濕食不化,故治當(dāng)溫陽化飲,化濕食以助運(yùn)。方用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲,健脾利濕。加姜半夏、款冬花以助溫肺化痰,厚樸、陳皮、炒麥芽助運(yùn)消食。藥后患兒痰鳴漸消,舌苔薄凈,大便已調(diào),但其面色不華,汗多肢冷,乃營衛(wèi)已弱,故予苓桂術(shù)甘以溫陽化余飲,再合桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)。藥后諸癥悉愈。則以桂枝湯合異功以調(diào)理善后。

    案3:劉某,女,3 個月。2019 年2 月23 日初診。患兒咳喘氣促,痰阻不活已有1 周。舌苔薄膩,納谷不香,二便尚調(diào),治以宣肺導(dǎo)痰。治以三拗湯、三子養(yǎng)親湯為主。處方:麻黃、清甘草、陳皮各3g,杏仁、鵝不食草、炒白芥子各5g,姜半夏、炙蘇子、金沸草(包煎)各6g,炒萊菔子10g。3劑。每日1劑,每劑水煎100ml,分早、中、晚3次溫服。2019 年2 月26 日二診:藥后咳喘漸平,痰聲已活,汗出較多,舌苔薄白,便下不化,治以溫肺散寒為主。處方:麻黃、清甘草、陳皮各3g,杏仁、鵝不食草各5g,姜半夏6g,細(xì)辛、淡干姜各1.5g、炒白術(shù)、茯苓、炒麥芽各10g。3劑。煎服法同前。2019 年3 月2 日三診:咳喘已和,痰鳴尚有,舌苔薄白,二便正常,依前方法繼續(xù)予以溫化痰飲,方以苓桂術(shù)甘湯為主調(diào)治。藥后諸癥均和。

    按:該患兒咳喘氣促,痰阻不活,舌苔薄膩,當(dāng)為風(fēng)寒犯肺,痰濁阻肺,肺氣不宣之故,故治以宣肺化痰平喘。方中以三拗湯、鵝不食草、金沸草宣肺散寒,三子養(yǎng)親湯導(dǎo)痰化濁,加姜半夏、陳皮以助化痰之功。3 劑以后咳喘漸平,痰氣已活,唯汗出較多,大便不調(diào),此寒飲未盡,運(yùn)化不良也,故再以小青龍湯為主以溫陽散寒化飲,加炒白術(shù)、麥芽以健脾和胃。藥后尚有痰鳴,余癥均和,故再以苓桂術(shù)甘湯為主以溫化余飲而收功。

    2021年浙江省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會學(xué)術(shù)年會在杭州蕭山順利召開

    【本刊訊】2021 年5 月13 日~15 日,由浙江省中醫(yī)藥學(xué)會、浙江省立同德醫(yī)院共同主辦,浙江省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會承辦的“浙江省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會學(xué)術(shù)年會暨中醫(yī)醫(yī)案與經(jīng)方學(xué)習(xí)班”,在浙江開元蕭山賓館順利召開。來自省內(nèi)外的200 余位代表參加了這次會議。浙江省中醫(yī)藥學(xué)會副會長、浙江省立同德醫(yī)院副院長黃飛華研究員出席并致辭。

    南京中醫(yī)藥大學(xué)國際經(jīng)方學(xué)院院長、江蘇省名中醫(yī)、經(jīng)方大家黃煌教授對大柴胡湯方證作了詳細(xì)解說,并分享臨證醫(yī)案,使參會代表們獲益匪淺。浙江省中醫(yī)藥研究院盛增秀研究員作了題為《借古鑒今撰醫(yī)案》的講座,探討古代醫(yī)案賞析和現(xiàn)代醫(yī)案撰寫。名老中醫(yī)陳勇毅主任中醫(yī)師對經(jīng)方合用在臨床的運(yùn)用作了探析,為經(jīng)方的臨證運(yùn)用開闊了思路。浙江省立同德醫(yī)院主任中醫(yī)師、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)經(jīng)典與傳承研究分會主任委員陳永燦介紹了幾則名家運(yùn)用經(jīng)方治療重癥的醫(yī)案,給人以啟迪。還有分會副主任委員林咸明主任中醫(yī)師、分會副主任委員傅曉駿主任中醫(yī)師、分會青年委員會副主任委員白鈺副主任中醫(yī)師,以及杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院副院長裴靜波主任中醫(yī)師等,均做了精彩的學(xué)術(shù)交流。參會者紛紛表示,本次會議學(xué)術(shù)氣氛濃厚,內(nèi)容豐富實(shí)用,收獲良多,不虛此行。

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