胡孝剛
(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008)
龐玉琴是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師,第六屆全國名老中醫(yī),首屆河南省名中醫(yī),首屆河南省健康衛(wèi)士,河南省人民政府保健局保健醫(yī)生,現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會河南省中醫(yī)婦科分會委員,中華醫(yī)學(xué)會鄭州市中西醫(yī)醫(yī)學(xué)分會婦科委員會副主任委員。老年性尿道炎又稱萎縮性尿道炎, 是絕經(jīng)期后內(nèi)分泌失調(diào)引起尿道末端萎縮性變化所致, 是絕經(jīng)后老年婦女常見病[1-2]。老年性尿道炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急,嚴重時還會有急迫性尿失禁,其間伴隨下腹部脹痛、墜脹與外陰瘙癢等,西醫(yī)常采用激素治療[3-6],短期雖有一定效果,但其副作用和復(fù)發(fā)問題無法解決。近年來,中醫(yī)治療老年性尿道炎方法頗多[7-11],雖然臨床上均有一定的效果,但都缺乏對老年性尿道炎病因、病機總體上的把握和認識,對適應(yīng)證范圍內(nèi)的患者有效,對不屬于適應(yīng)證的患者效果較差。筆者臨床結(jié)合老年人的生理特點認為,老年性尿道炎病機為:在虛、瘀、熱等因素的綜合作用下,膀胱氣化的升、降、出、入失序而致氣機失調(diào);老人氣虛陽衰而致膀胱氣化失司;各種原因使尿道攣縮而成因病致痙;營氣不從,逆于肉理而致尿道瘡瘍。基于以上認識,龐師給出了治療該病的基礎(chǔ)方,黃芪60 g,白芍30 g,琥珀3 g,地龍10 g,川牛膝10 g,甘草10 g。驗之臨床,取得了顯著效果。
《素問·六微旨大論篇》中云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?!比梭w是一個有機統(tǒng)一體,人體各個臟腑的生理活動必須依靠氣的運動才能實現(xiàn)。膀胱為六腑之一,其生理特點是傳化物而不藏,實而不能滿。后世醫(yī)家將此概括為“六腑以通為用”。由于老年人的生理特點,在虛、瘀、熱等因素的綜合作用下,膀胱氣化的升、降、出、入失調(diào),而致小便異常。龐師方中黃芪益氣升陽,主升,主散;白芍酸斂,主收;琥珀、地龍、川牛膝活血利尿主降。故諸藥相合升降相因,散收有度,以助膀胱氣化功能恢復(fù)。安一方[12]采用調(diào)理氣機法治療女性膀胱出口梗阻的下尿路癥狀,結(jié)果顯示用調(diào)理氣機的中藥組在患者平均尿流率、生活質(zhì)量評分、殘余尿量、夜尿次數(shù)方面,較單純α-1受體阻滯劑組表現(xiàn)出明顯差異。
《素問·靈蘭秘典論篇》記載:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!卑螂椎馁A尿和排尿功能,全有賴于陽氣的溫煦和蒸騰氣化作用。老人氣虛陽衰易致水液代謝失調(diào),小便不利為其典型癥狀。方中大劑量的黃芪(60 g以上)益氣利水,振奮身體機能,與張仲景用金匱腎氣丸、栝樓瞿麥丸中附子治療小便不利有殊途同歸之處。龐師此處選黃芪,而不用附子,下文有詳細的分析。
老年性尿道炎久治不愈的原因之一就是醫(yī)者忽視了因病致痙,因為尿道的拘急痙攣即可引起小便排出不利,又可造成尿道澀痛難忍。致痙或因感受外邪,留滯壅塞于經(jīng)絡(luò),氣血不能運行,筋肉失養(yǎng)而拘急發(fā)痙。《溫病條辨·痙因質(zhì)疑》記載:“六氣皆能致痙?!薄督饏T要略方論本義·痙病總論》云:“脈者人之正氣正血所行之道路也,雜錯乎邪風(fēng)、邪濕、邪寒,則脈行之道路必阻塞壅滯,而拘急蜷攣之證見矣?!被蛞蚶夏耆藲庋澨摚蠲}失養(yǎng)而成。如《景岳全書·痙證》曰:“凡屬陰虛血少之輩,不能養(yǎng)營筋脈,以致搐攣僵仆者?!被蛞虿【萌虢j(luò),絡(luò)血不暢而瘀;或外傷瘀血內(nèi)阻,新血不生,進而閉阻脈絡(luò),血不養(yǎng)筋而病痙……凡此種種,不論何種原因致痙,在老年性尿道炎的治療上要加入解痙止痛的藥,方中龐師用白芍緩急止痛。吳麗等[13]研究表明,芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷緩解痛經(jīng)作用的機制可能與減少子宮組織PGF2α、Ca2+含量, 升高子宮組織NO水平有關(guān)。地龍有止痙通淋的作用,周園等[14]研究發(fā)現(xiàn),地龍對戊四唑引起的驚厥反應(yīng)具有對抗作用。
《素問·生氣通天論篇》記載:“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫?!苯?jīng)絡(luò)阻塞,氣血運行受阻,氣不通則腫,血不行則痛。因氣血虧虛,新肌難生,瘡口難斂,導(dǎo)致病情難以愈合,甚至反復(fù)發(fā)作。筆者認為,老年性尿道炎之所以出現(xiàn)不可忍的尿道痛,其主要原因為尿道黏膜損傷、潰瘍。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“黃芪,味甘微溫,主癰疽久敗瘡,排膿止痛,大風(fēng),癩疾,五痔,鼠瘺?!背鹕徹返萚15]研究表明,黃芪能促進傷口上皮化,加速糖尿病慢性創(chuàng)面的愈合。方中重用黃芪而不選附子即此義也。甘草瀉心湯已成為治療口腔潰瘍的常用方劑。朱雅凡[16]研究發(fā)現(xiàn),炙甘草中甘草炭納米成分GRRC-NCs具有良好的抗胃潰瘍作用,且能提高生甘草中小分子成分的溶出度和抗?jié)兓钚?,證實了甘草具有黏膜修復(fù)作用。地龍具有促進修復(fù)和加快傷口愈合的作用, 是促進傷口愈合的傳統(tǒng)藥物。張鳳春等[17]以新西蘭大白兔背部創(chuàng)傷為模型, 對地龍的促愈合作用進行研究并與其可能的作用機制進行探討,結(jié)果肉眼觀察發(fā)現(xiàn),地龍組表皮、肌肉的愈合率明顯比陰性對照組高;病理學(xué)檢查表明,地龍能促進肉芽組織中的成纖維細胞、毛細血管、膠原纖維和DNA的增長;免疫組化分析結(jié)果表明,地龍能顯著增加肌肉組織中肌動蛋白的數(shù)量,有利于傷口的收縮;電鏡觀察發(fā)現(xiàn),地龍組肉芽組織中細胞功能旺盛。此表明地龍具有促進創(chuàng)傷愈合的作用。
患者,女,86歲,2019年3月12日初診。主訴:自述尿道澀痛2個月余。刻癥:尿急、尿痛,時有下腹及會陰脹痛,夜尿4~6次,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈結(jié)細。尿常規(guī)檢查:白細胞計數(shù)(WBC)29.3/μL,高倍視野白細胞(WBC-M)5.27/HPF,尿白細胞(LEU)(+-)。西醫(yī)診斷:老年性尿道炎。中醫(yī)診斷:淋病(氣淋),證屬氣虛血瘀。治宜益氣、活血、通淋。給予中藥湯劑,處方:黃芪60 g,白芍30 g,地龍10 g,川牛膝10 g,琥珀(沖服)3 g,瞿麥30 g,甘草片10 g。6劑,1 d 1劑,水煎服。2019年3月19日二診:服藥當(dāng)晚夜尿減至2次,尿急明顯減輕;3劑后,尿痛明顯減輕;6劑后,尿痛基本消失。舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈結(jié)細。欲防疾病反復(fù),鞏固治療,上方加黨參15 g、麥冬15 g、五味子10 g。后患者間斷在本科室治療其他疾病,截止到2020年1月13日尿道炎未再復(fù)發(fā)。
按 方中黃芪益氣利水,其性升散,伍白芍散收有度,伍牛膝、地龍升降相因,伍甘草為專治老人溺尿、尿道痛如刀割之黃芪甘草湯。白芍,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“……止痛、利小便、益氣……”其有利尿作用,配伍甘草片為緩急止痛之芍藥甘草湯,且又能制黃芪升散太過之性。地龍、牛膝、琥珀均有活血利尿之功效:地龍清熱、通絡(luò)、解痙、平潰,助芍藥甘草湯緩急止痛;牛膝既補肝腎,又引藥下行;琥珀活血、利尿、安神,以緩解患者的焦慮情緒。甘草片在方中不僅有調(diào)和諸藥的作用,還有補虛、平潰、止痛的作用。瞿麥清熱通淋。復(fù)診加黨參、麥冬、五味子為生脈飲,取其益氣養(yǎng)陰復(fù)脈之功。綜觀全方,每味藥除了發(fā)揮其主要功用外,又與其他藥物發(fā)揮協(xié)同增效作用。老年性尿道炎之所以成為臨床上的治療難點,與醫(yī)者對其病因病機認識不足、治療可選藥物不多有關(guān)。龐師認為,對本病的治療應(yīng)該堅持中醫(yī)思維,發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的優(yōu)勢,結(jié)合老年人氣虛陽衰的生理特點,綜合考慮氣機失調(diào)、正氣虛衰、因病致痙,和尿道瘡瘍之間關(guān)系。選藥方面最好能多方兼顧,一藥多用,主要是老人機體處于脆弱的平衡,如果選藥太多、太雜,可能會出現(xiàn)因藥致病的情況發(fā)生。
以上是筆者根據(jù)老師的經(jīng)驗及文獻記載,結(jié)合臨床實踐,總結(jié)老年性尿道炎的發(fā)病機制及治療過程。由于本人水平所限,難免有一葉障目之弊,只不過是啟其端緒,愿與同道共同商討,以臻完善。