中醫(yī)外治療法在兒童咳嗽變異性哮喘中的運(yùn)用價(jià)值*

李盼盼，吳力群，聶 力，洪婧瑜

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京 100071)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其主要臨床表現(xiàn)，常于夜間及清晨咳嗽明顯[1]。CVA是慢性咳嗽的最主要病因，約占41.95%；近年來，CVA的患病率呈上升趨勢(shì)，未經(jīng)治療的患者約30%可發(fā)展為典型哮喘[2-4]。西醫(yī)治療CVA常推薦使用吸入性糖皮質(zhì)激素或白三烯受體拮抗劑，但需長(zhǎng)期服藥，且患兒依從性差，若驟然停藥則不利于該病的治療[5-6]。中醫(yī)外治療法歷史悠久，獨(dú)具特色，加之小兒皮膚嬌嫩，易于施治，患兒依從性相對(duì)較好。近年來，中醫(yī)外治療法在CVA的臨床治療中被逐漸推廣運(yùn)用，現(xiàn)將中醫(yī)外治療法在兒童咳嗽變異性哮喘的運(yùn)用價(jià)值綜述如下。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)籍未明確提及咳嗽變異性哮喘之病名?！吨T病源候論》曰：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也?！彼霭Y狀與CVA相似?，F(xiàn)代文獻(xiàn)將該病稱為“哮咳”“風(fēng)咳”等。歷代醫(yī)家對(duì)CVA的病因病機(jī)均有不同認(rèn)識(shí)，將其主要病機(jī)歸為痰飲內(nèi)伏、外邪引動(dòng)、內(nèi)外相合而發(fā)之?！痘钣仔臅た人浴吩疲骸坝酗L(fēng)生痰，痰實(shí)不化，因循日久，結(jié)為頑塊，圓如豆粒，遂成痰母……故痰母發(fā)動(dòng)，而風(fēng)隨之，風(fēng)痰漸緊，氣促而喘，乃成痼疾?！笨梢姺禐镃VA的根本，風(fēng)邪為引動(dòng)伏痰、引發(fā)咳喘的主要因素。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CVA的發(fā)病機(jī)制與哮喘類似，主要由遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素共同影響,其發(fā)病與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及氣道重塑等關(guān)系密切[6]。

2 中醫(yī)外治法

2.1 貼敷療法

穴位貼敷療法最早載于《五十二病方》，其綜合藥物、腧穴、經(jīng)絡(luò)的多重效應(yīng)將藥效直達(dá)病所。經(jīng)皮給藥避免了胃腸道消化液及肝臟首過效應(yīng)，同時(shí)也規(guī)避了“峰谷現(xiàn)象”，此外皮膚組織結(jié)構(gòu)中的間層具有儲(chǔ)存能力，可使藥物進(jìn)入人體組織的血液濃度曲線平緩而持久[7- 8]。小兒肌膚嬌嫩，細(xì)胞外液含量較多；年齡越小，肌膚對(duì)藥物的滲透性越好，效果愈明顯。中藥穴位貼敷療法可有效治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病，主要通過調(diào)節(jié)免疫功能、細(xì)胞因子及神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)揮作用[9]。王素梅等[10]采用芥子咳喘軟貼(白芥子、延胡索、冰片等)對(duì)CVA患兒進(jìn)行伏九穴位貼敷(取穴定喘、肺俞、膏肓)，療效顯著。于宙等[11]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷治療(藥用延胡索、白芥子、細(xì)辛等，取穴天突、大椎、肺俞等)，結(jié)果表明，治療后治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組；治療組肺功能指標(biāo)[1秒用力呼氣容積 (FEV1)、呼氣峰流速值(PEF)、第一秒用力呼氣量/最大肺活量(FEV1/FVC)]、血清免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA、IgE)及哮喘控制測(cè)試表(ACT)評(píng)分均較治療前有所改善(P<0.05)，且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。耿明霞[12]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用疏風(fēng)化痰通絡(luò)湯聯(lián)合穴位貼敷(藥用白芥子等，取穴定喘、天突、肺俞)治療CVA患兒，治療后，治療組有效率(95.83%)顯著高于對(duì)照組(77.08%)，細(xì)胞因子[血清嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-5(IL-5)]水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溫艷歌[13]在中醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用穴位貼敷(藥用白芥子等，取穴定喘、肺俞、天突)治療CVA患兒，療程結(jié)束時(shí)，治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪半年，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。王叢禮等[14]將80例CVA患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用中藥辨證治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用穴位貼敷(藥用白芥子、延胡索、細(xì)辛等，取穴百勞、肺俞、膏肓等)聯(lián)合中頻離子導(dǎo)入治療，結(jié)果治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。綜上可知，穴位貼敷療法治療兒童CVA有較好療效，可改善患兒肺功能，減少炎癥因子釋放，調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平，提高機(jī)體免疫力，降低預(yù)后復(fù)發(fā)率。

2.2 穴位埋線療法

穴位埋線療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導(dǎo)下將可被人體吸收的羊腸線埋入特定穴位，植入的羊腸線在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生機(jī)械、生物化學(xué)刺激的共同作用，進(jìn)而產(chǎn)生短期速效和長(zhǎng)期持續(xù)的療效，從而防治疾病。羊腸線被埋入特定穴位后，持續(xù)性地刺激可疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整臟腑機(jī)能[15]。穴位埋線療法有助于調(diào)控神經(jīng)中樞，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，尤其在神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病的治療方面具有明顯的療效，其改善機(jī)體免疫狀態(tài)主要是通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫來發(fā)揮治療作用[16-17]。老昌輝等[18]給予對(duì)照組CVA患兒沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療，治療組采用穴位埋線(取穴肺俞、膻中、定喘)治療，治療2個(gè)月后，治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，IL-4、TNF-α明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。王曉燕等[19]和金繼超[20]將收治的CVA患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予孟魯司特鈉片口服，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用微創(chuàng)埋線(取穴肺俞、膻中、定喘、足三里)治療，結(jié)果表明，觀察組的有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組IgA、IgG均較治療前提高，IgE、血小板活化因子(PAF)較治療前降低，且觀察組較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。金玉晶等[21]在口服孟魯司特鈉的基礎(chǔ)上加用穴位埋線(取穴大椎、風(fēng)門、肺俞等)治療CVA患兒，結(jié)果顯示，觀察組有效率為88.89%，優(yōu)于對(duì)照組的76.32%(P<0.05)；兩組均能升高血清干擾素-γ(IFN-γ)水平，降低血清IL-4、IL-5水平，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此結(jié)果表明：孟魯司特鈉聯(lián)合微創(chuàng)埋線治療可提高CVA患兒的臨床療效，改善機(jī)體免疫力，抑制PAF過度釋放，降低炎癥因子指標(biāo)，控制炎癥反應(yīng)，有效降低IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，減少氣道炎癥。

2.3 針刺療法

針刺療法是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下把針具按照一定的深度、角度刺入體內(nèi)，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)、提插等針刺手法刺激人體特定部位，通過臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，調(diào)節(jié)人體氣血陰陽的平衡，從而達(dá)到預(yù)防治療疾病的目的[22]。針刺療法可調(diào)整T淋巴細(xì)胞亞群水平，減少與炎性反應(yīng)密切相關(guān)的細(xì)胞因子分泌，減輕支氣管炎性反應(yīng)[23-27]。張萍[28]在口服自擬解痙方(黃芩、川芎、紫蘇子、地龍、前胡、桃仁等)的基礎(chǔ)上采用點(diǎn)刺四縫穴治療CVA患兒，結(jié)果觀察組在總有效率、咳嗽癥狀積分及疾病復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。何萍萍等[29]給予對(duì)照組CVA患者孟魯司特鈉片口服，治療組給予自擬疏風(fēng)解痙湯(炙麻黃、蘇葉、苦杏仁、防風(fēng)、前胡、蟬蛻等)配合針刺治療(取T1～T12夾脊穴)，治療3個(gè)療程后，治療組有效率為93.8%，優(yōu)于對(duì)照組的80.0%(P<0.05)。張妍等[30]給予對(duì)照組吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合孟魯司特鈉片治療CVA，治療組采用補(bǔ)土肅肺針刺法(取穴魚際、尺澤、列缺、足三里、豐隆、肺俞、脾俞)，結(jié)果治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組82%(P<0.05)，肺功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可知，針刺配合中藥治療CVA有較好療效，能緩解臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)率。

2.4 推拿療法

小兒推拿治療由來已久，早在《五十二病方》中就記載了推拿治療“嬰兒瘈”和“癃”的醫(yī)方，這也是我國(guó)現(xiàn)存最早的按摩治療醫(yī)方[31]。《幼科鐵鏡》根據(jù)疾病的虛實(shí)之性，結(jié)合穴位本身的寒熱之性，配合補(bǔ)瀉手法，用以治療疾病[32]。推拿療法可調(diào)和臟腑，益氣固表，扶正固本，有利于改善機(jī)體免疫力，從整體上調(diào)理臟腑功能，減少或預(yù)防過敏性疾病[33]。輕快柔和的推拿手法可以通過刺激局部免疫器官，引起免疫應(yīng)答反應(yīng)，調(diào)整機(jī)體的免疫狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力[34]。YE K[35]在口服孟魯司特鈉片的基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿(補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦等)治療CVA，治療4周后，治療組有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的77.4%(P<0.05)。于曉慧[36]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿手法(逆運(yùn)八卦、平肝清肺、補(bǔ)脾等)治療CVA患兒，治療后，兩組疾病發(fā)作間隔時(shí)間、用力肺活量、哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分均較治療前均顯著改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明推拿聯(lián)合孟魯司特鈉片治療CVA可有效改善患兒臨床癥狀，延長(zhǎng)疾病發(fā)作間隔時(shí)間，改善ACT評(píng)分，提高患兒生活質(zhì)量。

2.5 灸 法

灸法主要通過艾葉的功效，溫?zé)峒巴ㄟ^經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)而起到溫通氣血、治病防病的作用[37]。艾灸時(shí)所發(fā)揮的藥物作用借助于經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo)對(duì)疾病的治療產(chǎn)生“綜合效應(yīng)”[38]。艾灸可以調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群、血清免疫球蛋白水平，對(duì)細(xì)胞因子具有雙向調(diào)節(jié)作用，正表達(dá)有利于免疫作用的因子，負(fù)表達(dá)抑制免疫作用的因子[39- 40]。熊芳[41]給予對(duì)照組CVA患兒孟魯司特鈉片口服，觀察組給予艾灸(取穴肺俞、腎俞及足三里)聯(lián)合抗敏解痙湯(麻黃、杏仁、蘇子、地龍、蟬蛻、白僵蠶等)治療，結(jié)果觀察組IgA、IgG水平均高于對(duì)照組，IgE水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。羅華麗等[42]給予對(duì)照組CVA患兒孟魯司特鈉片口服，治療組給予自擬加味玉屏風(fēng)湯(黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、仙鶴草、紫菀、百部、五味子等)聯(lián)合艾灸(取穴肺俞、腎俞、足三里)治療，結(jié)果治療組有效率及肺功能改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，艾灸聯(lián)合中藥治療CVA確有療效，具有提高患兒免疫球蛋白水平、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群水平、降低復(fù)發(fā)率的作用。

2.6 耳穴壓豆療法

《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，六陽脈行于耳，六陰脈達(dá)于耳?！独逭茨σg(shù)》曰：“耳雖為腎竅，而五臟所結(jié)?！闭f明耳與臟腑生理、病理息息相關(guān)。耳廓上的特定反應(yīng)區(qū)稱為耳穴，具有全身的全息對(duì)應(yīng)點(diǎn)，所以刺激耳部相應(yīng)位置可疏通氣血經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑陰陽。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生疾病時(shí)，不良神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)元之間傳遞，而人體的耳朵神經(jīng)分布廣泛，且肌肉覆蓋較薄，通過介質(zhì)刺激耳郭相應(yīng)位置，可起到治病防病的作用[43]。王冬陽等[44]在口服孟魯司特鈉片的基礎(chǔ)上采用固本祛風(fēng)湯(太子參、山藥、百合、蟬蛻、僵蠶、地龍等)聯(lián)合耳穴壓豆(取肺穴、支氣管穴、平喘穴、風(fēng)溪穴、神門穴、腎上腺穴)治療CVA患兒，結(jié)果治療組有效率為100%，明顯高于對(duì)照組的74.19%。丁宗富[45]給予對(duì)照組CVA患兒沙丁胺醇?xì)忪F劑霧化吸入，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用止喘湯(桑白皮、地骨皮、黃芩、知母、炙麻黃、桃仁 、杏仁、蘇子等)聯(lián)合耳穴壓豆(取交感穴、神門穴、肺穴、枕穴、腎上腺穴)治療，結(jié)果治療組有效率及肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，血清炎性因子水平較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上可知，耳穴壓豆聯(lián)合中藥治療CVA患兒可緩解臨床癥狀，改善肺功能，降低血清炎性因子水平。

3 小 結(jié)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)將CVA歸為“風(fēng)咳”“哮咳”，采用中醫(yī)藥辨證論治，內(nèi)外合治[46]。中醫(yī)外治療法歷史悠久，早在外科專著《理瀹駢文》就有“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥……雖治在外，無殊治在內(nèi)也……與內(nèi)治并行而能補(bǔ)內(nèi)治之不及”的記載。外治法與內(nèi)治法可互為補(bǔ)充，相互協(xié)調(diào)。從上述文獻(xiàn)報(bào)道可知，中醫(yī)外治法治療CVA可有效緩解癥狀，具有一定的遠(yuǎn)期療效，能降低復(fù)發(fā)率，具有改善肺功能、提高機(jī)體免疫力的作用。

中醫(yī)外治療法具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、依從性好的優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)行臨床推廣運(yùn)用，但也存在一定問題。目前，關(guān)于中醫(yī)外治法治療CVA的研究成果局限于臨床療效的評(píng)估，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究鮮有報(bào)道；穴位貼敷療法中，方藥選擇、穴位選取尚未統(tǒng)一；穴位埋線及針刺療法雖可有效調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，但屬于有創(chuàng)操作，治療時(shí)可能出現(xiàn)局部血腫、腫脹或皮下出血等不良反應(yīng)[47]；推拿、艾灸、耳穴壓豆療法雖然安全、簡(jiǎn)便、易操作，但對(duì)其作用機(jī)制的探討甚少，穴位選取尚未規(guī)范，且艾灸和耳穴壓豆療法未出現(xiàn)單獨(dú)治療CVA的報(bào)道，均為聯(lián)合中藥進(jìn)行療效評(píng)定，其臨床療效有待進(jìn)一步評(píng)估。希望在今后的研究工作中能嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行研究，如：加強(qiáng)大樣本、多中心的臨床研究，對(duì)關(guān)于CVA的中醫(yī)外治法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)；按照中醫(yī)辨證分型統(tǒng)一用藥，固定穴位，隨癥加減，形成系統(tǒng)的診療方案，以便于臨床推廣；詳細(xì)記錄不良反應(yīng)、應(yīng)對(duì)措施及轉(zhuǎn)歸，對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行深入探討。